DAFTAR ISI BERKAS KEPEGAWAIAN

a.n ......................................

NO. NAMA BERKAS KET

I - SK Pertama sampai Terakhir

- SK Penyesuaian Ijasah
- SK Direktur Tentang Penugasan Klinik
- SK/ Nota Tugas Tentang rotasi/ mutasi (Pengalaman Kerja)

II - Dokumen Kredensial
- Fotocopy Dokumen Penilaian Kinerja
- Fotocopy Uraian Tugas Staf/ Pegawai

III - Daftar Riwayat Hidup

- Fotocopy Ijasah
- Fotocopy Transkip Nilai
- Fotocopy STR
- Fotocopy SIP/SIK

IV - Fotocopy Sertifikat Seminar/Pelatihan

- Fotocopy KTP
- Pas Photo 4x6 cm (Latar Merah )
- Surat Lamaran Pekerjaan
 LEMBAR PEMINJAMAN BERKAS KEPEGAWAIAN

TANGGAL KET
NO NAMA BERKAS PEMINJAMAN PEMULANGAN
 PETIKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS
RANTAU PRAPAT
NOMOR : /RM / RSU EA/ /201
DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS
Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal
dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis
Mengingat :dst
Memperhatikan :Keputusan Direktur RSU Elpi Al Azis Nomor / /RSU EA/ / 2016
tentang perpanjangan penugasan tenaga medis, paramedis dan
administrasi pada RSU Elpi Al azis Kabupaten Labuhan Batu tahun
anggaran 2016.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU Nomor Urut :
Nama :Rosmanidar, AMK
Tempat/Tanggal Lahir :Negeri Lama, 07-08-1977
Jenis Kelamin :Perempuan
NIK :1210014708770002
Pendidikan :DIII Keperawatan
Masa Kerja : Tahun
Gaji Pokok :Rp.
KEDUA : Selain gaji tersebut diatas ,Kepada yang bersangkutan diberikan
penghasilan lain yang sah sesuai peraturan yang berlaku.
KETIGA :Petikan keputusan ini berlaku sampai dengan tanggal.selanjutnya apabila
RSU Elpi Al Azis masih membutuhkan yang bersangkutan dapat
diperpanjang dengan menerbitkan surat keputusan direktur.
KEEMPAT :Petikan Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan
perbaikan sebagai mana mestinya.
Ditetapkan di: Rantau Prapat

Pada tanggal: 2016

DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS

dr. H ERIK ADTRADA RITONGA

 PETIKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ELPI ALAZIS
RANTAU PRAPAT
NOMOR : /RM/RSU EA/ /201
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA MEDIS, PARAMEDIS, DAN ADMINISTRASI PADA
RSU ELPI ALAZIS TAHUN 2017
DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS
Menimbang : bahwa dalam rangka kelancaran tugas pelayanan di RSU ELPI AL
AZIS Rantau Prapat maka dipandang perlu mengangkat namanya
tersebut dalam keputusan ini menjadi pegawai pada RSU ELPI AL
AZIS Rantau Prapat.
Mengingat : dst
Memperhatikan : Keputusan Direktur RSU ELPI AL AZIS Rantau Prapat Nomor /
/RSU EA/ / tentang pengangkatan Tenaga Medis,Paramedis, dan
Administrasi pada RSU ELPI AL AZIS

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU : Terhitung mulai tanggal menjadi tenaga paramedis:
Nomor Urut :
Nama :Rosmanidar, AMK
Tempat/Tanggal Lahir :Negeri Lama, 07-08-1977
Jenis Kelamin :Perempuan
NIK :1210014708770002
Pendidikan :DIII Keperawatan
Masa Kerja :2 Tahun
Gaji Pokok :Rp.
KEDUA : Di atas gaji pokok tersebut kapada yang bersangkutan diberikan penghasilan
yang sah sesuai dengan peraturan yang berlaku
KETIGA : Petikan Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruannya didalamnya akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
 Ditetapkan di: Rantau Prapat
` Pada tanggal :
DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS
Untuk petika yang sah
Kepala Bagian Tata Usaha
RSU ELPI AL AZIS
dr. H. ERIK ADTRADA RITONGA
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS
RANTAU PRAPAT
No : /RM/RSU EA/ /201
TENTANG
PENUGASAN KERJA KLINIS PARAMEDIS DI RSU ELPI AL AZIS
RANTAU PRAPAT
Direktur RSU Elpi Al Aziz
Menimbang : a.Bahwa telah dilakukan kredensial tenaga paramedis untuk menilai
kemampuan kerja klinis paramedis dan menentukan penugasan kerja
klinisnya di RSU Elpi Al Azis sebagai upaya untuk menjaga
keselamatan pasien di RSU Elpi Al Azis.
b.Bahwa penugasan kerja klinis paramedis tersebut perlu
ditetapkandengan surat keputusan direktur.

Mengingat 1. Undang undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
: 3. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia No. 1438 /
Menkes / PER / IX / 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI 1691 / Menkes / PER / VIII /
2011 tentang Keselamatan Pasien RS;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333 / Menkes / SK /
XII / 1999 tentang standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 / Menkes / SK /
II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 755 tentang Pengelolaan
Komite Medis Tahun 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS TENTANG

PENUGASAN KERJA KLINIS PARAMEDIS DI RSU ELPI AL
AZIS KABUPATEN LABUHAN BATU
Kesatu : : Memberikan Penugasan Kerja Klinis Paramedis Kepada Tenaga
perawat tersebut dibawah ini :
Nama : Rosmanidar, AMK
 NIK :1210014708770002
Tempat,Tanggal Lahir: Negeri Lama, 07-08-1977
Alamat : Padang Matinggi
Unit Kerja : Lantai 2
Kualifikasi :
Kedua : Rincian Kerja Klinis Paramedis Untuk tenaga perawat yang dimaksud
dalam diktum pertama adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku 3 tahun sejak keputusan di tetapkan
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Rantau Prapat

Pada Tanggal :
DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS

dr. H. ERIK ADTRADA RITONGA

Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSU Elpi Al Azis
Rantau Prapat
Nomor : 001/ /RSU/2016
Tanggal :
 KEWENANGAN KLINIS PERAWAT / KEBIDANAN
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara mandiri

No. Asuhan Keperawatan

1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan Pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong Pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong Pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Glycerin Spuit
21 Melakukan vulva hygine
22 Mencuci Tangan
23 Memasang dan melepas masker
24 Memasang dan melepas sarung tangan steril
25 Melakukan Pemeriksaan kehamilan
26 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
27 Melakukan penkes KB
28 Melakukan perekaman CTG
29 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
30 Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman (hypnobrithing)
31 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan forcef
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria stiff
37 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi folley
38 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan tindakan papsmear
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan tindakan vaginal swab
40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
41 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
42 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan implant
43 Melakukan perawatan bayi baru lahir

45 Melakukan Identifikasi bayi baru lahir

46 Memandikan bayi
47 Melakukan massageb/ pijat bayi
48 Melakukan perawatan tali pusat
49 Melakukan suction pada bayi
50 Melakukan IMD
51 Melakukan obsevasi luka operasi
52 Melakukan puerperium
53 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
54 Menyikat gigi pasien
55 Merawat gigi palsu
56 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
57 Menyisir rambut pasien
58 Mengganti pakaian pasien
59 Mengganti alat tenun
60 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
61 Mencuci rambut pasien ditempat tidur
62 Memotong kuku pasien
63 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
64 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
65 Mengatur Posisi Sym
66 Mengatur Posisi Trendelenburg
67 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
68 Mengatur Posisi Litotomie
69 Memiringkan Pasien pindah dari tempat tidur kekereta dorong dan sebaliknya
70 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri kekereta dorong dan sebaliknya
71 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
72 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil kekereta dorong dan sebaliknya
73 Mengukur suhu badan melalui axial
74 Mengukur suhu badan melalui anus
75 Mengukur suhu badan melalui telinga
76 Mengukur suhu badan memakai infrared / dahi
77 Mengukur tekanan darah
78 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
79 Menghitung pernafasan
80 Mendokumentasikan tanda tanda vital pada form kurve harian
81 Memberi kompres hangat
82 Memberi buli-buli panas
83 Mengoperasikan inkubator
84 Memberikan kompres dingin
85 Merawat pasien yang akan meninggal
86 Merawat pasien yang sudah meninggal
87 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
88 Menyiapkan pasien pulang
89 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah
44 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen Dengan Nasal canule
3 Pemberian Oksigen Dengan simple mask
4 Melakukan Pemasangan dan Af Infus
5 Menghitung Tetesan Infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Pemasangan dan Af Catheter
8 Melakukan Pemasangan dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberikan therapi obat per IM
18 Memberikan therapi obat per SC
19 Memberikan therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat suppositura
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit / topical
25 Mengambil sample darah perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan Inhalasi
28 Memasang OPA
29 Melepaskan OPA
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik

DIREKTUR RSU ELPI AL AZIS

RANTAU PRAPAT
 ` dr. H. ERIK ADTRADA RITONGA

RIWAYAT PEKERJAAN

Surat Perintah
No Unit Kerja Nama Yang Nomor SP Tanggal SP
Jabatan menetapkan
 LEMBAR DISPOSISI INTERNAL

Surat dari: Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Sifat :

Rahasia Segera

Penting Biasa

Hal :

Diteruskan Kepada :

Kabag Tata Usaha Komite Tenaga Keserhatan Profesi

Lain
Kabid Rekam Medik
Tanggapan Dan Saran
Kabid Pelayanan Madik
Proses Lebih Lanjut
Kabid Rehabilitasi Medik
Koordinasi / Konfirmasi
Komite Medik
Laporkan hasilnya
Komite Keperawatan
Catatan /Petunjuk :
 Kepada Yth:
Direktur RSU Elpi Al
Azis
Rantau Prapat
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Kredensial
Dan Surat penugasan Klinis
Lampiran : 1 berkas

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rosmanidar, AMK
NIK :1210014708770002
Ruangan : Lantai 2
Mengajukan permohonan untuk dilakukan Kredensial untuk mendapatkan
surat penugasan klinis sebagai staf paramedis dirumah sakit.Adapun
berkas yang saya lampirkan adalah sebagai berikut:
- Fotocopy ijazah Terakhir 1 lembar
- Fotocopy transkip nilai 1 lembar
- Fotocopy STR 1 lembar
- Fotocopy SK pengangkatan Tahun 2015 1 lembar
- Fotocopy SK Pengangkatan Tahun 2016 1 lembar
Demikian permohonan ini saya perbuat.Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon
 (Rosmanidar, AMK)

FORMULIR KREDENSIAL PARAMEDIS

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama Lengkap :.....................................................................................
2. NIK :.....................................................................................
3. Ruangan :.....................................................................................
4. TTL :.....................................................................................
5. Jenis Kelamin :.....................................................................................
6. Agama :.....................................................................................
7. Status Pegawai :.....................................................................................
8. Status Perkawinan :.....................................................................................
9. Golongan Darah :.....................................................................................
10. Alamat Tempat Tinggal :.....................................................................................

11. Nomor Identitas :.....................................................................................

12. Nomor Kartu Askes :.....................................................................................
13. Nomor STR :.....................................................................................
14. Nomor SIK :.....................................................................................

B. RIWAYAT PEKERJAAN
No Unit Kerja Nama Jabatan SP
Yang menetapkan Nomor SP Tanggal SP
1
C. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Riwayat Pendidikan Keterangan

1. Tingkat Pendidikan
Bidang Studi
Institusi
Alamat & No Telp

Nama Rektor / Direktur

No Ijasah
Tanggal Ijasah
2. Tingkat Pendidikan
Bidang Studi
Institusi
Alamat & No Telp

Nama Rektor / Direktur

No Ijasah
Tanggal Ijasah
3. Tingkat Pendidikan
Bidang Studi
Institusi
Alamat & No Telp

Nama Rektor / Direktur

No Ijasah
Tanggal Ijasah

D. RIWAYAT PELATIHAN

No. Riwayat Pelatihan Keterangan

1 Judul Pelatihan

Tempat Pelatihan
Penyelenggara
 Lama Pelatihan
Nomor dan Tanggal
Pelatihan

2 Judul Pelatihan

Tempat Pelatihan
Penyelenggara
Lama Pelatihan
Nomor dan Tanggal
Pelatihan

3 Judul Pelatihan

Tempat Pelatihan
Penyelenggara
Lama Pelatihan
Nomor dan Tanggal
Pelatihan

Rantau Prapat,
Pemohon

(Rosmanidar, AMK)
 FORMULIR PROSES KREDENSIAL PARAMEDIS

A. IDENTITAS PEAGAWAI
1. Nama Lengkap : Rosmanidar, AMK
2. NIK : 1210014708770002
3. TTL ; Negeri Lama, 07-08-1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kualifikasi :
6. Alamat Tempat Tinggal :Padang Matinggi
7. Ruangan :Lantai 2
8. Pendidikan Formal :DIII Keperawatan
9. STR :020152116-1276391
10. Tanggal Terbit :30-11-2016
Tanggal Berakhir :07-08-2021
11. SIK :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
12. Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

No Nama Jabatan Bidang Keahlian
1
2
 C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No. Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomend
saat ini asi
M S S TS
Melaksanankan Intervensi Spesifik Keperawatan Seacara
Mandiri

1 Menerima pasien baru

2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan Intervensi pencegahan Pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan perdokumentasian Intake Output
14 Menimbang berat badan
15 Mengukur lingkar lengan
16 Mengukur tinggi badan
17 Menolong pasien BAK ditempat tidur
18 Menolong pasien BAB ditempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Glycerin Spuit
21 Melakukan vulva Hygine
22 Mencuci tangan
23 Memasang dan melepas masker
24 Memasang dan melepas sarung tangan steril.
25 Melakukan Pemeriksaan Kehamilan
26 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil.
27 Melakukan penkes KB
28 Melakukan perekaman CTG
29 Melakukan Pemantauan kemajuan persalinan
30 Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman (hypnobrithing)
31 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan forcef
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria stiff
37 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi folley
38 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan papsmear
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan vaginal swab
40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
41 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
42 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan implant
43 Melakukan perawatan bayi baru lahir
44 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
45 Melakukan Identifikasi bayi baru lahir
46 Memandikan bayi
47 Melakukan massage/ pijat bayi
48 Melakukan perawatan tali pusat
49 Melakukan suction pada bayi
50 Melakukan IMD
51 Melakukan observasi luka operasi
52 Melakukan puerperium
53 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
54 Menyikat gigi pasien
55 Merawat gigi palsu
56 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
57 Menyisir rambut pasien
58 Mengganti pakaian pasien
59 Mengganti alat tenun
60 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
61 Mencuci rambut pasien ditempat tidur
62 Memotong kuku pasien
63 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
64 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
65 Mengatur Posisi Sym
66 Mengatur Posisi Trendelenburg
67 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
68 Mengatur Posisi Litotomie
69 Memiringkan Pasien pindah dari tempat tidur kekereta dorong dan sebaliknya
70 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri kekereta dorong dan sebaliknya
71 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
72 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil kekereta dorong dan sebaliknya
73 Mengukur suhu badan melalui axial
74 Mengukur suhu badan melalui anus
75 Mengukur suhu badan melalui telinga
76 Mengukur suhu badan memakai infrared / dahi
77 Mengukur tekanan darah
78 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
79 Menghitung pernafasan
80 Mendokumentasikan tanda tanda vital pada form kurve harian
81 Memberi kompres hangat
82 Memberi buli-buli panas
83 Mengoperasikan inkubator
84 Memberikan kompres dingin
85 Merawat pasien yang akan meninggal
86 Merawat pasien yang sudah meninggal
87 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
88 Menyiapkan pasien pulang
89 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah
 Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru

2 Pemberian Oksigen Dengan Nasal canule
3 Pemberian Oksigen Dengan simple mask
4 Melakukan Pemasangan dan Af Infus
5 Menghitung Tetesan Infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Pemasangan dan Af Catheter
8 Melakukan Pemasangan dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberikan therapi obat per IM
18 Memberikan therapi obat per SC
19 Memberikan therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat suppositura
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit / topical
25 Mengambil sample darah perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan Inhalasi
28 Memasang OPA
29 Melepaskan OPA
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik

NB :
a. Untuk kemampuan saat ini paramedis, kriterianya :
1. Kompetensi (Mandiri)
2. Dengan Supervisi
3. Belum kompeten
b. Rekomendasi Untuk kewenangan klinis dibuat , krierianya:
1. Setuju
2. Tidak Setuju
(Untuk kewenangan klinik tingkat I s/d PK V untuk keahlian Keperawatan Gadar dan
Kritis,KMB,ICU,OK,anak & bayi,kebidanan, dan HD)
 D. REKOMENDASI
REKOMENDASI : TIM KREDENSIAL

Dari hasil kredensial maka perawat Nama Tanda Tangan

Yang bersangkutan diberikan 1. 1.
Kewenangan klinis sebagai PK 1
2. 2.

CATATAN: PERAWAT KLINIK

Nama :

Tanda tangan :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama

Tanda
Tangan

Tanggal
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

KEPERAWATAN / KEBIDANAN

NAMA PERAWAT/BIDAN : Rosmanidar, AMK

UNIT KERJA : Lantai 2
PENDIDIKAN FORMAL : DIII Keperawatan
STR Tanggal Terbit :30-11-2016

Tanggal Berakhir :07-08-2021

SIK Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

PELATIHAN DIIKUTI :
PERNYATAAN ;

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan

dengan prosedur teknik seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan
yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode untuk perawat Kode untuk tim kredensial

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujuin berwenang penuh
2. Memerlukan Surpervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak kompeten 3. Tidak disetujui karena tidak
kompeten atau bukan kewenangannya

Rantau Prapat,

(Rosmanidar, AMK)
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

dasi

1 Menerima pasien baru

2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan Intervensi pencegahan Pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan perdokumentasian Intake Output
14 Menimbang berat badan
15 Mengukur lingkar lengan
16 Mengukur tinggi badan
17 Menolong pasien BAK ditempat tidur
18 Menolong pasien BAB ditempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Glycerin Spuit
21 Melakukan vulva Hygine
22 Mencuci tangan
23 Memasang dan melepas masker
24 Memasang dan melepas sarung tangan steril.
25 Melakukan Pemeriksaan Kehamilan
26 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil.
27 Melakukan penkes KB
28 Melakukan perekaman CTG
29 Melakukan Pemantauan kemajuan persalinan
30 Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman (hypnobrithing)
31 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan forcef
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria stiff
37 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi folley
38 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan papsmear
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan vaginal swab
40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
41 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
42 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan implant
43 Melakukan perawatan bayi baru lahir
44 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
45 Melakukan Identifikasi bayi baru lahir
46 Memandikan bayi
47 Melakukan massageb/ pijat bayi
48 Melakukan perawatan tali pusat
49 Melakukan suction pada bayi
50 Melakukan IMD
51 Melakukan obsevasi luka operasi
52 Melakukan puerperium
53 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
54 Menyikat gigi pasien
55 Merawat gigi palsu
56 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
57 Menyisir rambut pasien
58 Mengganti pakaian pasien
59 Mengganti alat tenun
60 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
61 Mencuci rambut pasien ditempat tidur
62 Memotong kuku pasien
63 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
64 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
65 Mengatur Posisi Sym
66 Mengatur Posisi Trendelenburg
67 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
68 Mengatur Posisi Litotomie
69 Memiringkan Pasien pindah dari tempat tidur kekereta dorong dan sebaliknya
70 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri kekereta dorong dan sebaliknya
71 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
72 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil kekereta dorong dan sebaliknya
73 Mengukur suhu badan melalui axial
74 Mengukur suhu badan melalui anus
75 Mengukur suhu badan melalui telinga
76 Mengukur suhu badan memakai infrared / dahi
77 Mengukur tekanan darah
78 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
79 Menghitung pernafasan
80 Mendokumentasikan tanda tanda vital pada form kurve harian
81 Memberi kompres hangat
82 Memberi buli-buli panas
83 Mengoperasikan inkubator
84 Memberikan kompres dingin
85 Merawat pasien yang akan meninggal
86 Merawat pasien yang sudah meninggal
87 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
88 Menyiapkan pasien pulang
89 Melakukan penkes tentang perawatan bayi dirumah
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Asuhan Keperawatan Diminta Rekomen

dasi
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen Dengan Nasal canule
3 Pemberian Oksigen Dengan simple mask
4 Melakukan Pemasangan dan Af Infus
5 Menghitung Tetesan Infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Pemasangan dan Af Catheter
8 Melakukan Pemasangan dan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberikan therapi obat per IM
18 Memberikan therapi obat per SC
19 Memberikan therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat suppositura
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit / topical
25 Mengambil sample darah perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan Inhalasi
28 Memasang OPA
29 Melepaskan OPA
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik
 REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Daftar Tim Kredensial

NO Nama Spesialisasi Tanda Tangan

2
 KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Keperawatan

JUMLAH NILAI (NO 1 s/d 10) :

INDEKS PRESTASI (Jumlah Nilai dibagi 10 ) :
CATATAN
INDEKS PRESTASI PREDIKAT YANG DIBERIKAN

3,2<s/d 4,0 Baik Sekali

2,5<s/d 3,2 Baik

2,0<s/d 2,5 Cukup

1,5<s/d 2,0 Kurang

0,0<s/d 1,5 Buruk

KEKURANGAN ( KELEBIHAN) KELEMAHAN ( KEKURANGAN) :

Analisa Kekurangan :
Tanda Tangan karyawan yang dinilai Kepala Ruangan

( ) ( )

Ka. Sie Keperawatan Ka.Subang Peronalisa

( ) ( )

Tanggal Penilaian
 URAIAN TUGAS PERAWAT

Uraian Tugas Perawat Ruang Rawat :

A. IDENTITAS PERAWAT
1. Nama : Rosmanidar, AMK
2. Unit Kerja : Lantai II
3. Jabatan : Staf
4. Kualifikasi :

5. Waktu :
- Kredensial :
- Terakhir :
B TUGAS POKOK:
Melakukan Asuhan Kebidanan dan atau asuhan keperawtan diunit keperawatan
bersalin (VK)
Uraian Tugas:
1) Menyiapkan fasilitas dan lingkungan untuk kelancaran pelayanan dan
memudahkan pasien dalam menerima pelayanan.
2) Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien yang akan bersalin
3) Melaksanakan teknik septik dan aseptik
4) Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan, sesuai batas
kemampuannya, antara lain dengan cara : mengobservasi kesadaran,vital
sign,kontraksi uterus, kemajuan persalinan,serta ada atau tidaknya perdarahan.
5) Menyusun rencana,melakukan tindakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan.
6) Memantau dan menilai keadaan pasien antara lain proses persalinan,keadaan
placenta,keadaan bayi,perdarahan sesudah persalinan.
7) Memberitahu kepada ibu / keluarga dengan mempertimbangkan aspek
fisikologis mengenai keadaan bayi,khususnya bila ada kelainan/cact
8) Melaksanakan operan sesuai protap atau ketentuan.
9) Memberi penyuluhan kesehatan antar lain mengenai : kebersihan
perorangan,perawatan payudara, perawatan masa nifas dan KB.
10) Melakukan kompetensi keperawatan / kebidanan PK 1
11) Melakukan tindakan kedaruratan sesuai advise dokter, (sebelum dokter datang
) sesuai keadaan dan kebutuhan pasien , meliputi: Penanggulangan
kasus,kolaps/reaksi alergi,perdarahan pada kehamilan atau
bersalin,kejang.Kemudian segera melaporkan tindakan yang telah dilakukan
pada dokter.
12) Melakukan ambulasi
13) Melakukan manajemen nyeri
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
15) Melaksanakan system pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan dengan
tepat dan benar sehingga tercipta informais yang dapat dipercaya/akurat
16) Memberikan bimbingan sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
17) Memberikan pertolongan persalinan normal, jika pertolongan persalinan
(normal) oleh bidan diminta oleh keluarga
18) Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai program therapy
19) Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) sesuai kebutuhan pasien dan
keluarga
 20) Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan / kebidanan.
Diketahui Perawat Ybs,
KEPALA RUANGAN

( ) Rosmanidar, AMK