SULIT

BORANG SOALAN KESELAMATAN

Dokumen ini adalah harta kerajaan. Ia hendaklah dianggap SULIT dalam semua peringkat

Kepada Puan Hajah Noor Aini Bt A.Bakar

(Sebutkan nama Ketua Jabatan)
(Sebelah atas garisan ini untuk kegunaan rasmi sahaja)

Kepada Nurul Khalsom Binti Omar

( nama pemohon)

Jawatan sekarang/Pekerjaan yang diminta: DC41 / Guru Sandaran Siswazah Terlatih

Jabatan : Sekolah Menengah Kebangsaan Bukit Merchu

Pekerjaan tuan (yang akan datang) mungkin mendampingi tuan dengan maklumat maklumat yang
amat istimewa kepentingannya dari segi keselamatan atau menempatkan tuan ke dalam satu kedudukan
yang memberi peluang peluang istimea untuk melakukkan gerakan subversif. Dengan sebab ini
Kerajaan telah memutuskan bahawa penyiasatan khas mestilah dibuat berkenaan dengan kejujuran orang
orang yang menjawat jawatan seperti itu. Untuk membolehkan penyiasatan penyiasatan ini
dilakukan, maka tuan adalah diminta mengisi dengan HURUF BESAR dua salinan dokumen ini dengan
PENUH DAN BETUL menggunakan dakwat hitam atau ditaip, serta menghantarkannya kepada Ketua
Jabatan tuan dalam sampul bertulis PERSENDIRIAN DAN SULIT. Semua ruangan mestilah diisi dan
sekiranya ada ruangan ruangan tidak berkenan,sila tuliskan perkataan TIADA atau TIDAK
BERKENAAN (T.B) di mana sesuai. Jikalau tuan tidak dapat secara tegas mencatatkan dengan tepat
dan penuh sebarang butir butir maklumat yang dikehendaki, maka catatkanlah seberapa banyak
maklumat yang tuan ketahui dan nyatakan dengan ringkas sebab sebab tuan tidak dapat mencatatkan
semua maklumat itu. Di samping itu,tuan boleh berbincang dengan pegawai yang mengeluarkan
dokumen ini kepada tuan mengenai sebarang perkara yang berkenaan, perhubungan dengannya. Sebagai
urusan biasa tuan akan ditemuramah oleh pihak Cawangan khas kelak.
SEBELUM MENGISI DOKUMEN INI,KAJILAH KETERANGAN KETERANGAN DI MUKA 2 &
11 DENGAN CERMAT
Maklumat yang disampaikan dalam dokumen ini tidak boleh diberitahu sama ada secara langsung atau tidak kepada sesiapa
yang tidak dibenarkan.
SULIT
 2

Sendiri
Agama Islam

(a)1. (a) NAMA PENUH Nurul Khalsom Binti Omar

(b) Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) Tidak Berkenaan
(c) Lain lain nama (Perempuan yang telah berkahwin Tidak Berkenaan
tuliskan nama sebelum kahwin tulisan Cina

2. Tarikh dan Tempat Lahir 31 Julai 1983 Pulau Pinang

3 (a) No Kad Pengenalan serta Tarikh dan Tempat 830731-07-5472

dikeluarkan
(b) No Kad Pengenalan Lama Tidak Berkaitan

4 (a) Kerakyatan sekarang Warganegara Malaysia

(b) Kerakyatan waktu lahir kalau berlainan dari (a) Tidak Berkenaan
(c) Kalau telah diberi kerakyatan. No/Tarikh Sijil Tidak Berkenaan

5. Pekerjaan Sekarang Guru Sandaran Siswazah Terlatih

6. Alamat alamat PENUH 8,Persiaran Bunga Saroja 4,Taman

(a) Alamat Tetap Melor,31650,Ipoh,Perak Darul
Ridzuan
(b) Lain lain alamat di MALAYSIA dalam masa 10 Tidak Berkenaan
tahun yang lalu serta tarikh tarikhnya
(c)Lain lain alamat di luar MALAYSIA pada Tidak Berkenaan
bila bila masa lebih dari 6 bulan serta tarikh tarikhnya
(d) Nombor Telefon,jika ada 017 5111713

ISTERI/SUAMI BAPA IBU

 3

(Lihat keterangan di bawah) (Lihat keterangan di (Lihat keterangan di

Tarikh/Tempat Kahwin bawah) bawah)
Tidak berkaitan Omar Bin Pakir Mohamed Khadijah Binti Mat Isa
Bujang
22 April 2004 (telah 26 September 1950 Perak
meninggal dunia) Darul Ridzuan
500926-08-5310
4160198
Tidak Berkaitan
Warganegara Malaysia
Tidak Berkenaan
Tidak Berkenaan
Pesara Kerajaan
8,Persiaran Bunga Saroja 8,Persiaran Bunga Saroja
4,Taman 4,Taman
Melor,31650,Ipoh,Perak Melor,31650,Ipoh,Perak
Darul Ridzuan Darul Ridzuan

KETERANGAN
1 Kalau tuan akan berkahwin atau berojok kembali tiada berapa
lama lagi,catatkan butir butir bakal isteri/suami dan ubahkan
ruangan ISTERI/SUAMI KEPADA TUNANG.Catatkan
juga butir butir bekas isteri / suami.
2 Kalau tuan dipelihara oleh bapa tiri,penjaga bapa angkat atau
sesiapa disfatkan sebagai bapa,caatatkan juga butir butir
orang yang berkenaan itu serta menyebutkan perhubungannya.
3 Kalau sebarang orang yang tuan kehendaki mencatatkan butir
butir mereka ke dalam ruangan ISTERI SUAMI,BAPA
dan IBU telah meninggal,catatkan/tarikh kematian dan
alamat tetapnya pada masa itu
INGATAN
Catatkan juga butir butir ISTERI/SUAMI untuk soalan 1 hingga
6(c) dan 1 hingga 6(a) bagi BAPA dan IBU

7. Tuliskan NAMA NAMA PENUH,Nombor nombor Kad Pengenalan,Tarikh Lahir,Alamat

alamat dan tempat-tempat bekerja atau bersekolah semua adik beradik lelaki atau perempuan
(termasuk adik beradik tiri dan adik beradik angkat lelaki dan perempuan ) yang berumur lebih
dari 14 tahun (tuliskan Tulisan tulisan Cina jika berkenaan)
 4

Nama Tulisan Cina No Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Khairulamar Bin Omar Tidak Berkaitan 790524075687 24 Mei 1979
Khairul Nizar Bin Omar Tidak Berkaitan 810103075131 3 Januari 1981

8. Tuliskan NAMA NAMA PENUH,Nombor nombor Kad Pengenalan,Tarikh Lahir,Alamat

alamat dan tempat-tempat bekerja atau bersekolah semua anak lelaki atau perempuan (termasuk anak
tiri dan anak lelaki dan perempuan ) yang berumur lebih dari 14 tahun (tuliskan Tulisan tulisan
Cina jika berkenaan)
Nama Tulisan Cina No Kad Pengenalan Tarikh Lahir
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

9. Tuliskan NAMA NAMA PENUH,Nombor nombor Kad Pengenalan,Tarikh Lahir,Alamat

alamat dua orang yang tuan anggap sebagai sahabat sahabat karib
Nama Tulisan Cina No Kad Tarikh Lahir
Pengenalan
Nurulhana Bt Abd Razak Tidak Berkaitan 831106016164 6 November 1983
Azrul Nizam Abd Manap Tidak Berkaitan 850311016343 11 March 1985

7. Tuliskan NAMA NAMA PENUH,Nombor nombor Kad Pengenalan,Tarikh Lahir,Alamat

alamat dan tempat-tempat bekerja atau bersekolah semua adik beradik lelaki atau perempuan
(termasuk adik beradik tiri dan adik beradik angkat lelaki dan perempuan ) yang berumur lebih
dari 14 tahun (tuliskan Tulisan tulisan Cina jika berkenaan)
Alamat Tinggal Tali Persaudaraan Pekerjaan Tempat
 5

Berkerja/Bersekolah
20,Lorong 8/SS6, Abang Kandung Jurutera Intel Technology Sdn
Bandar Tasek Mutiara Bhd Bayan Lepas
14120,Seberang Perai FTZ,11900 Pulau
Selatan Pinang
Simpang Ampat
Pulau Pinang
20,Lorong 8/SS6, Abang Kandung Jurutera Bbraun Medical
Bandar Tasek Mutiara Industries Sdn Bhd
14120,Seberang Perai Pulau Pinang
Selatan
Simpang Ampat
Pulau Pinang

8. Tuliskan NAMA NAMA PENUH,Nombor nombor Kad Pengenalan,Tarikh Lahir,Alamat

alamat dan tempat-tempat bekerja atau bersekolah semua anak lelaki atau perempuan (termasuk anak
tiri dan adik beradik angkat lelaki dan perempuan ) yang berumur lebih dari 14 tahun (tuliskan
Tulisan tulisan Cina jika berkenaan)
Nama Tulisan Cina No Kad Pengenalan Tarikh Lahir
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

9. Tuliskan NAMA NAMA PENUH,Nombor nombor Kad Pengenalan,Tarikh Lahir,Alamat

alamat dua orang yang tuan anggap sebagai sahabat karib
Pekerjaan Alamat
Pegawai Sambilan JKR 5091,Blok F3 2/3, Pusat Latihan Polis(PULAPOL)
Jalan Semarak,54100 Kuala Lumpur
Belum Bekerja No 33 Kolam Air 83500 Parit Sulong
Batu Pahat,Johor Darul Takzim

10. Berikan butir butir seperti berikut mengenai seseorang anak (termasuk anak angkat) , ibu bapa
,adik beradik lelaki dan perempuan (termasuk adik beradik tiri atau lain lain saudara) yang sedang
tinggal atau telah tinggal pada sebarang masa sejak 1 hb Januari, 1950, di negeri USSR, Cina dan
atau negara negara lain
Nama Tulisan Cina Tarikh Lahir Pekerjaan
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan
 6

11. Adakah sesiapa dari keluarga tuan atau saudara yang rapat dengan tuan telah dibuang negeri atau
dikehendaki meninggalan Malaysia atau sebarang negeri lain? Kalau ada berikan butir -butirnya
Nama Tulisan Cina Tarikh Lahir Tali Persaudaraan
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

12. Kalau tuan pernah meninggalkan Malaysia pada bila bila masa semenjak tahun 1945,nyatakan
butir butir negeri yang tuan lawati.tujuan lawatan itu,tempoh lawatan itu,alamat alamat tuan dan
nama sekolah atau instirusi Pengajian Tinggi jika pergi menuntut
Negeri negeri dilawati Tujuan Lawatan Tempoh Lawatan
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

13. Nyatakan sekolah sekolah dan Institusi Pengajian Tinggi di Malaysia,Singapura dan seberang laut
yang tuan hadiri sebutkan alamat alamat tuan semasa belajar
Sekolah / Instirusi Pengajian Tinggi Tempoh
Politeknik Ungku Omar Ipoh 2001 2003 (2 tahun)
Politeknik Ungku Omar Ipoh 2004 (1 tahun)
Universiti Utara Malaysia 2005 2008 ( tahun)

10. Berikan butir butir seperti berikut mengenai seseorang anak (termasuk anak angkat) , ibu bapa
,adik beradik lelaki dan perempuan (termasuk adik beradik tiri atau lain lain saudara) yang sedang
tinggal atau telah tinggal pada sebarang masa sejak 1 hb Januari, 1950, di negeri USSR, Cina dan
atau negara negara lain
Alamat Tempat Tinggal
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

11. Adakah sesiapa dari keluarga tuan atau saudara yang rapat dengan tuan telah dibuang negeri atau
dikehendaki meninggalan Malaysia atau sebarang negeri lain? Kalau ada berikan butir -butirnya
 7

Kebangsaan Dibuang negeri oleh Tarikh Dibuang Alamat Sekarang

(sebutkan sebabnya
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

12. Kalau tuan pernah meninggalkan Malaysia pada bila bila masa semenjak tahun 1945,nyatakan
butir butir negeri yang tuan lawati.tujuan lawatan itu,tempoh lawatan itu,alamat alamat tuan dan
nama sekolah atau instirusi Pengajian Tinggi jika pergi menuntut
Anjuran/Sendirian Alamat Sekolah / Institusi Pengajian Tinggi
Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

13. Nyatakan sekolah sekolah dan Institusi Pengajian Tinggi di Malaysia,Singapura dan seberang laut
yang tuan hadiri sebutkan alamat alamat tuan semasa belajar
Kelayakan Alamat Semasa Belajar
Sijil Teknologi Maklumat 8.Persiaran Bunga Saroja 4
Taman Melor
31650,Ipoh Perak
Diploma Teknologi Maklumat 8.Persiaran Bunga Saroja 4
Taman Melor
31650,Ipoh Perak
Sarjana Muda Pendidikan (Teknologi Maklumat) Dewan Penginapan Pelajar Kolej MAS
dengan Kepujian Universiti Utara Malaysia
06000 Sintok
Kedah Darul Aman

14. Berikan keterangan keterangan berkenaan sebarang pekerjaan yang telah dijawat semenjak tuan
keluar dari sekolah Institusi Pengajian Tinggi termasuk pekerjaan sekarang
Nama dan Alamat Majikan
Pengetua SMK Bukit Merchu
Jalan Sultan Iskandar Shah
33000 Kuala Kangsar
Perak Darul Ridzuan

15. Tuliskan nama nama Parti Politik,Kelab,Persatuan,Kesatuan,Badan Badan,Kumpulan

Sosial,Kebajikan,Kebudayaan,Pertahanan Diri,Keagamaan dan lain lain yang Tuan,Ibu Bapa dan
penama penama di para 7,8 dan 22 serta lain lain orang yang ada hubungan rapat dengan tuan telah
atau sedang menjadi ahli atau menyertai kegiatan pertubuhan
 8

Nama Tarikh Lahir Alamat

Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

16.Adakah tuan pernah dihukum kerana sebarang kesalahan yang boleh didaftarkan di bawah
Pendaftaran Undang Undang Jenayah 18/1948, iaitu yang melubatkan pengambilan cap jari tuan dan
juga kesalahan jenayah yang dilakukan di negara negara lain.

Tidak Berkaitan (tidak pernah)

17.Adakah tuan pernah ditangkap atau dikenakan sebarang perintah di bawah Undang Undang Darurat
atau Undang Keselamatan Dalam Negeri?Jika ada, beri butir butirnya.
Tarikh Berlaku Tempat Berlaku
Tidak Berkaitan (tidak pernah) Tidak Berkaitan (tidak pernah)

18.Adakah tuan pernah menjadi ahli sebarang pertubuhan (termasuk parti politik) dalam Malaysia,
Singapura atau seberang laut yang telah diharamkan?Kalau ada sebutkan butir butirnya
Nama Pertubuhan
Tidak Berkaitan (tidak pernah)

19.Adakah tuan,ibu bapa dan penama penama seperti di para 7,8,9, dan 22 serta lain lain orang yang
ada hubungan rapat dengan tuan melanggan bahan bacaan/rujukan dari luar negeri.
Nama Tarikh Lahir Alamat
Tidak Berkaitan (tidak pernah) Tidak Berkaitan (tidak pernah) Tidak Berkaitan (tidak pernah)

14. Berikan keterangan keterangan berkenaan sebarang pekerjaan yang telah dijawat semenjak tuan
keluar dari sekolah Institusi Pengajian Tinggi termasuk pekerjaan sekarang
Jenis Pekerjaan Daripada Tarikh Hingga
Guru 13 Julai 2009 31 Julai 2041

15. Tuliskan nama nama Parti Politik,Kelab,Persatuan,Kesatuan,Badan Badan,Kumpulan

Sosial,Kebajikan,Kebudayaan,Pertahanan Diri,Keagamaan dan lain lain yang Tuan,Ibu Bapa dan
penama penama di para 7,8 dan 22 serta lain lain orang yang ada hubungan rapat dengan tuan telah
atau sedang menjadi ahli atau menyertai kegiatan pertubuhan
 9

Hubungan Pertubuhan Jawatan yang dipegang/Tarikh

Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan Tidak Berkaitan

16.Adakah tuan pernah dihukum kerana sebarang kesalahan yang boleh didaftarkan di bawah
Pendaftaran Undang Undang Jenayah 18/1948, iaitu yang melubatkan pengambilan cap jari tuan dan
juga kesalahan jenayah yang dilakukan di negara negara lain.

Tidak Berkaitan (tidak pernah)

17.Adakah tuan pernah ditangkap atau dikenakan sebarang perintah di bawah Undang Undang Darurat
atau Undang Keselamatan Dalam Negeri?Jika ada, beri butir butirnya.
Butir Butir Kejadian
Tidak Berkaitan (tidak pernah)

18.Adakah tuan pernah menjadi ahli sebarang pertubuhan (termasuk parti politik) dalam Malaysia,
Singapura atau seberang laut yang telah diharamkan?Kalau ada sebutkan butir butirnya
Nama Pertubuhan
Tidak Berkaitan (tidak pernah)

19.Adakah tuan,ibu bapa dan penama penama seperti di para 7,8,9, dan 22 serta lain lain orang yang
ada hubungan rapat dengan tuan melanggan bahan bacaan/rujukan dari luar negeri.
Hubungan Tajuk buku/Majalah/Akhbar Negara
Tidak Berkaitan (tidak pernah) Tidak Berkaitan (tidak pernah) Tidak Berkaitan (tidak pernah)

20. Kalau tuan bukan seorang rakyat Malaysia,nyatakan :

a) Tarikh tuan mula mula sampai di Malaysia Tidak Berkaitan
b) Nombor Pasport atau Surat Surat Perjalanan tuan Tidak Berkaitan
c) Tarikh dan Tempat dikeluarkan Pasport atau Surat Perjalanan tuan Tidak Berkaitan
d) Tempoh bagi sebarang masa tuan tinggal di Singapura Tidak Berkaitan

21. Tuan hendaklah menjawab IA atau TIDAK di mana mana yang berkenaan kepada soalan soalan yang
berikut,tetapi mula mula sekali tuan hendaklah membaca keterangan keterangan di Perenggan 2 muka 11, kalau
ada sebarang jawapan IA sebutkan butir butirnya.(Gunakan muka 12 jika perlu)
a) Adakah tuan pernah menjadi Ahli Parti Komunis Malaya atau TIDAK
sebarang Parti Komunis di sebarang negeri lain?
b) Adakah tuan pernah memasuki sebarang badan atau pertubuhan yang TIDAK
tuan tahu pada masa itu ataupun kemudiannya, didapati memunyai
 10

hubungan atau bersimpati dengan Komunis

c) Adakah tuan pernah berkawan rapat dengan seseorang yang tuan TIDAK
ketahui adalah atau pernah menjadi seorang komunis atau seorang
yang bersimpati dengan komunis
d) Adakah tuan pernah menjadi ahli sebarang pertubuhan Sulit yang TIDAK
mempunyai apa tujuan pun
e) Adakah tuan pernah memasuki sebarang badan atau pertubuhan yang TIDAK
tuan pada masa itu ataupun kemudiannya didapati mempunyai
pendirian pelampau atau menyeleweng?
f) Adakah tuan pernah berkawan rapat dengan seseorang tuan ketahui TIDAK
yang melibatkan diri dalam pertubuhan pelampau atau penyeleweng

22. PENGADIL PENGADIL PERIBADI.Lihat Keterangan keterangan

a) Nama Penuh : Suzanna Binti Suhud Umur : 26
No Kad Pengenalan : 830731-07-5472
Alamat Pejabat/Rumah :No 17,Jalan SP 3/3,Seri
Pristana,47000,Sungai Buloh Selangor Darul Ehsan
No Telefon Pejabat/Rumah 03-60383837 Pekerjaan Guru

b) Nama Penuh Norsuliana Binti Kamaruddin Umur 26

No Kad Pengenalan831017085408
Alamat Pejabat/Rumah SMK Pantai Remis 34900 Pantai
Remis Perak Darul Ridzuan
No Telefon Pejabat/Rumah : 05-6775484 Pekerjaan Guru

PERAKUAN
23 Saya mengaku semua maklumat yang diberikan dalam Dokumen ini adalah betul dan benar mengikut pengetahuan
23 dan kepercayaan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan yang ditinggalkan
dengan sengaja boleh menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik atau pun tindakan tatatertib boleh diambil
terhadap saya kelak termasuk pembuangan kerja
Tandatangan disaksikan oleh Tandatangan

Nama dan Alamat Penuh : Nurul Khalsom Binti Omar Tarikh

8.Persiaran Bunga Saroja 4,
Taman Melor,
31650,Ipoh Perak
Pekerjaan : Guru
No Kad Pengenalan : 830731-07-5472