PEDOMAN EKSTERNAL

No. Judul Kriteria EP Ptgs Sdh Blm

BAB I
1 SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten 1.1.4 1 RSB
2 Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) (Kementerian Kesehatan RI) 2
3 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator prioritas dalam pelayanan 1.1.5
kesehatan di Kabupaten 2
4 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (LOKMIN) (Kementerian Kesehatan RI) 1.2.5 1

PEDOMAN/PANDUAN INTERNAL
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB I
1 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar 1.3.1.
yang jelas 3

KAK
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB I
1 Kerangka acuan survey 1.1.1. 4

SK
No. Judul Kriteria EP Ptgs Sdh Blm
BAB II
 SOP ADMEN
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB I
1 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan 1.1.2. 2
2 SOP monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program 1.1.5. 1
SOP monitoring (= EP 1.1.5.1) 3
3 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 1.2.5. 1
4 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik dalam penyelenggaraan Program
dan Pelayanan di Puskesmas 3
5 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 9
6 SOP tentang penyelenggaran program, 10
7 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, 10
8 SOP tentang tertib administratif, Pengembangan Tehnologi untuk mempercepat Proses Pelayanan 10
9 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang 1.2.6. 1
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
10 SOP penilaian kinerjaoleh Pimpinan dan Penanggung jawab 1.3.1. 1
 NOTULEN PERTEMUAN
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB I
1 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: 1.1.1. 6
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas (= NO 1/EP 1.1.1.6) 1.1.4.
Keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi puskesmas 3

BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS

No. Judul Kriteria EP Petuga Sd Bl
s h m
BAB I
1 Rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat (Tokoh masyarakat, Kepala 1.1.1
Puskesmas, Petugas) 3
2 bukti pelaksanaan survey (hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi 1.1.1.
kebutuhan dari masyarakat) 4
3 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.2. 2
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 3
4 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 1.1.3. 1
5 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas 1.1.3. 2
6 Hasil hasil perbaikan mekanisme kerja dan/ atau pengunaan tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan 3
7 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program 1.1.5. 1
8 Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring 3
9 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 4
10 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, 1.2.2.
tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas 1
11 Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran 1.2.2.
program, lintas program, lintas sector 2
12 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd Puskesmas (bs jd 1.2.3.
satu/sdr2) 1
13 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 2
Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 3
14 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 5
15 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/
pengguna pelayanan dengan pengelola dan/ atau pelaksana 6
16 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan 1.2.4. 1
apakah sesuai dengan jadual da
n3
17 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
18 Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan 1.2.5. 3
pelayanan di Puskesmas
19 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan 4
20 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas, serta
tindak lanjutnya 5
21 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas 6
22 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 7
23 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 1.2.6. 2
24 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 3
25 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 4
26 instrumen penilaian kinerja (lampiran PKP, IKK, Lap. Bln dll) dan hasil penilaian kinerjanya 1.3.1. 2
(bulan berjalan/tahun ini)
27 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja 3
28 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja/tahun ini 4
29 Rencana monitoring dan penilaian kinerja 5
30 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait 1.3.2. 1
31 Hasil perbandingan data kinerja terhadap standard dan kaji banding dengan puskesmas lain 2
serta tindak lanjutnya
32 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja 3
33 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja 4
34 Laporan Penilaian Kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten 5
 Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi
No. Judul Kriteria EP
BAB I
1 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster informasi 1.1.1. 1
2 RUK dan RPK Puskesmas 5
3 visi, misi dan tupoksi Puskesmas 6
4 RUK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi 1.1.4. 1
5 RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM 2, 4, 5
Puskesmas
6 visi, misi dan tupoksi Puskesmas 3
7 RUK dan RPK 4
8 RUK, RPK, RSB
9 media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik (papan, surat, sms dll) 1.2.6. 1