FICHERO DE IDENTIFICACIN DE RECORD

NOMBRE DEL USUARIO: FABIN ISRAEL PELEZ ARCENTALES

CDIGO DEL USUARIO: 1702

FICHERO IDENTIFICACIN CONTENIDO

DOCUMENTACIN
#1 CONSENTIMIENTO INFORMADO
GENERAL
COPIAS DE DOCUMENTOS
PERSONALES Y DEL FAMILIAR
RESPONSABLE: CDULA DE
CIUDADANA Y CERTIFICADO DE
VOTACIN.
DOCUMENTACIN
#2 EN CASO DE EXTRANJEROS:
EXTRA
PASAPORTE, CDULA DE
IDENTIDAD O CENSO.
CONSULTA EXTERNA-
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO.
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES.
EMERGENCIA.
IMAGENOLOGA-INFORME.
HISPATOLOGA-SOLICITUD.
SIGNOS VITALES.
INTERCONSULTA-INFORME.
HISTORIA CLINICA.
PSICOLGICA.
HISTORIA CLINICA
EVALUACIN Y PSIQUITRICA.
#3 DIAGNSTICO TRABAJO SOCIAL-EVALUACIN.
ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS.
PRESCRIPCIONES MDICAS.
LABORATORIO CLNICO-
SOLICITUD.
 FICHA PSICOPEDAGGICA.
HOJA DE EVOLUCIN
PSICOLGICA.
COMPROMISO DE INGRESO.
COMPROMISO EXISTENCIAL.
PLAN DE TRATAMIENTO
INDIVIDUAL.
GUA PARA TRABAJAR LOS
INSTRUMENTOS
#4 PASOS DE LA RECUPERACIN.
TERAPUTICOS
AUTOBIOGRAFA.
PROYECTO DE VIDA.
PARTE DIARIO.
TUTORAS DEL OPERADOR
VIVENCIAL.
SEGUIMIENTO DE HOJA DE CONTROL DE
#5
PROCESOS USUARIOS.
FICHA DE MONITOREO DIARIO.
EVALUACIN DE ETAPAS.
EVOLUCIN DE ETAPAS-
INTERVENCIN TERAPUTICA.
HOJA DE PERMISO DE SALIDA.
#6 EVALUACIONES
HOJA DE EVALUACIN.
SEMANAL.
 (AV-C-02)

PROGRAMA DE INDUCCIN
Nombre del beneficiario: FABIN ISRAEL PELEZ ARCENTALES
Fecha de ingreso: 17/ 02/ 17

CUMPLE
# ACTIVIDAD
SI NO
1 Bienvenida al usuario, familia y/o acudiente.
2 Verificacin de requisitos de ingreso.
3 Diligenciamiento de consentimiento informado.
4 Revisin de pertenencias.
5 Presentacin de planes de emergencia y evacuacin.
6 Induccin general sobre normatividad (Manual de Convivencia)
7 Induccin sobre el uso y disposicin de las quejas y reclamos.
8 Asignacin del hermano mayor.
9 Asignacin de habitacin.
10 Evaluacin inicial.

Nombre del hermano mayor: ________________________________________

Observaciones:

Nombre y cargo de quien realiza la induccin: ________________________________

 HOJA DE INGRESO
DATOS DE FILIACIN:

NOMBRES: FABIN ISRAEL

APELLIDOS: PELEZ ARCENTALES
FECHA DE NACIMIENTO: 22 DE JULIO DE 1993
CDULA DE IDENTIDAD: 0107222671
EDAD: 23 SEXO: M HORA: 20:00

ENFERMEDADES O MEDICAMENTOS
DROGAS QUE CONSUME NMERO DE
ALERGIAS QUE UTILIZADOS
EL USUARIO INTERNAMIENTOS
PADECE (SEGN PUNTO 4)
ALCOHOL
DIABETES

MARIHUANA HIPERTENSIN
HIPERGLUCEMIA
BASE DE COCANA
(GOTA)
CEMENTO DE
ASMA
CONTACTO
XTASIS HGADO GRASO
COLESTEROL
HONGOS
ALTO
ALERGIAS-
PSICOFRMACOS
PENICILINA
TABACO OTRAS
(ESPECIFIQUE)
OTROS
(ESPECIFIQUE)
AL MOMENTO DE INGRESO EL USUARIO TRAE:

DESCRIPCIN
CORREA
CELULAR

JOYAS (ESPECIFIQUE)

DINERO
DOCUMENTOS PERSONALES
BILLETERA
DROGA
TARJETAS DE CRDITO O DBITO
OTROS (ESPECIFIQUE)

FIRMA DEL FAMILIAR O PERSONA RESPONSABLE:

CI _________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE DE INGRESO:

CI _________________________
 COMUNIDAD TERAPUTICA AMOR Y VIDA
(AV-C-03)
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

NOMBRES: FABIN ISRAEL APELLIDOS: PELEZ ARCENTALES FECHA: 18/02/2017

INFORMACIN ENTREGADA POR EL ROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL

TRATAMIENTO
PROPSITO
Controlar la conducta adictiva del usuario.
RESULTADOS ESPERADOS
Mejorar la calidad de vida del usuario para una adecuada
reinsercin familiar y social.
TERAPIA Y PRODECIDIMIENTOS PROPUESTOS
Terapia psicolgica.
Terapia espiritual.
Terapia vivencial individual y familiar.
RIESGOS DE COMPLICACIONES CLNICAS
Ninguno

NOMBRE DEL PROFESIONAL ESPECIALIDAD TELFONO CDIGO FIRMA

BERTHA SNCHEZ PSICOLOGA CLNICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL USUARIO

FIRMA DEL USUARIO
EL PROFESIONAL ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS
MOTIVOS Y PROPSITOS DEL TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI
ENFERMEDAD.
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS
ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARAN DURANTE EL TRATAMIENTO
PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD.
CONSIENTO A QUE SE REALICEN LOS PROCEDIMEINTOS DIAGNSTICOS Y
TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD.
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS
UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS.
HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO.
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO DE QUE EXISTE GARANTA DE
RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN INCLUSIVE EN CASO DE VIH SIDA.
HE COMPRENDIDO DE QUE TENGO DERECHO DE ANULAR ESTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO EN QUE YO LO CONSIDERE
NECESARIO.
DECLARE DE QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIN
COMPLETE Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTS PERSONALES Y FAMILIARS
DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES Y
DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.
 (AV-C-020)

COMPROMISO DE INGRESO
No.

Yo, FABIN ISRAEL PELEZ ARCENTALES con documento de identidad nmero

0107222671 de nacionalidad ECUATORIANO, habiendo recibido la informacin por parte
de los Directivos y Compaeros de la Comunidad Teraputica CENTERAVID, y
aceptando los trminos y condiciones de convivencia, de antemano me
COMPROMETO a Colaborar, Cumplir y Dirigir con todo lo que se me
encomiende para un mejor desarrollo y realizacin de mi proceso residencial teraputico a
partir de hoy. De no cumplir mi compromiso, dejo a disposicin de los directivos y
compaeros la evaluacin de mi compromiso y realizar los sealamientos y ayudas
necesarias para el mejoramiento del mismo, esto lo hago de manera voluntaria y personal.

Para constancia, dejo plasmada mi firma.

En Cuenca, 18 de Febrero de 2017.

Firma Usuario Firma Director General Tcnico

 (AV-C-09)

HOJA DE ABANDONO

Fecha: ___________________________

Yo, ___________________________________________________, por voluntad propia,

deseo abandonar el tratamiento que actualmente estoy recibiendo en el Programa Adultos;
desde la fecha me responsabilizo de mis actos despus de salir del programa. Tambin hago
constar que se me entregaron mis pertenencias y se me brind contencin, pero mi decisin
es la de abandonar el tratamiento por las siguientes razones:

Observaciones:

Nombre del Encargado: ___________________________________________

Firma del Beneficiario: ___________________________________________

 (AV-C-40)

HOJA DE PERMISO DE SALIDA

Fecha: ____________________________

Yo _______________________________________________ REPRESENTANTE y
familiar con nmero de cdula ___________________________ del USUARIO
_____________________________________ mediante esta autorizacin otorgada por la
Comunidad Teraputica CENTERAVID retiro a mi familiar, para relizar visitas fuera
de las instalaciones o permiso de salida, el/los das _______________________________ y
me comprometo a ser responsible del cuidado, seguimiento y regreso del mismo a su proceso
residencial teraputico para los cual la Comunidad Teraputica CENTERAVID queda
deslindado de toda responsabilidad civil, penal u otros.

Yo ___________________________________ con nmero de cdula

________________________ USUARIO de la Comunidad Teraputica
CENTERAVID al haber obtenido este permiso de salida me comprometo a cumplir con
las disposiciones, procedimientos y normas dispuestas en el REGLAMENTO INTERNO,
PAI Y MANUAL DE CONVIVENCIA, consciente de esto regresar en la fecha antes
acordada para la continuacin y culminacin de mi proceso residencial en la Comunidad
Teraputica.

Para constancia firma el representante, usuario y un representante de la Comunidad

Teraputica.

Representante Usuario Comunidad Teraputica

CENTERAVID
 (AV-C-38)

EVALUACIN DE CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS POR ETAPA

Nombre del usuario: FABIN ISRAEL PELEZ ARCENTALES

Fecha de ingreso: 18 DE FEBRERO DE 2017.

FASE: INGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA DE ACOGIDA OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Realizar programa de induccin.
Compromiso existencial.
Manual de convivencia.
Pacto de convivencia.
Cuidar y usar adecuadamente
objetos personales.
Respetar a las personas y sus
objetos.
Ser puntual y eficaz en todas y
cada una de las actividades.
Vivir intensamente los actos
comunitarios.
Presentacin de etapa.
Decisin presentacin 1
Decisin presentacin 2 _________________________
 FASE: PROGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA DE ACOGIDA OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Introyectar normas y valores de la
Comunidad Teraputica.
Disear y comenzar la ejecucin
de plan de tratamiento.
Participacin en grupos
Desarrollo de autobiografa.
Mantener un trato amable con
todos los miembros de la
comunidad.
Mantener posicin erguida.
Despojarse de todo porte externo
de drogadicto.
Comer solamente en horarios
estipulados.
Autoevaluacin por etapa.
Autoevaluacin diaria.
_________________________
Presentacin de etapa.

FASE: PROGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA IDENTIFICACIN OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Introyectar normas y valores de la
Comunidad Teraputica.
Disear y comenzar la ejecucin
de plan de tratamiento.
Participacin en grupos.
Desarrollo de autobiografa.
Mantener un trato amable con
todos los miembros de la
comunidad.
Mantener posicin erguida.
Despojarse de todo porte externo
de drogadicto.
Comer solamente en horarios
estipulados.
Autoevaluacin por etapa.
Autoevaluacin diaria.

Presentacin de etapa.

FASE: PROGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA ELABORACIN OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Ejecutar el plan de tratamiento.
Disear proyecto de vida.
Cumplir funciones del hermano
mayor.
Participacin en grupos.
Desarrollar habilidades sociales.
Participar en la estructura
operativa.
Erradicar toda clase de
complicidad y no formar grupos
ni contratos teraputicos.
Mostrarme tal como soy y hacer
evaluaciones de logros personales.
Hacer limpieza de pantalla.
Autoevaluacin diaria.
Autoevaluacin de la etapa.
Presentacin de etapa.
Decisin presentacin 1
Decisin presentacin 2 _________________________

FASE: PROGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA ELABORACIN OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Consolidar red de apoyo
sociofamiliar.
Participar en grupos de apoyo.
Desarrollar habilidades de
afrontamiento.
Disear plan de servicio social.
Hacer evaluacin de
problemticas superadas y no
superadas.
Identificar situaciones
tensionantes.
Identificar habilidades y
limitaciones.
Hacer quema de culpas.
Autoevaluacin diaria.
Autoevaluacin de la etapa.
Presentacin de etapa.
Decisin presentacin 1
Decisin presentacin 2 _________________________

FASE: PROGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA ELABORACIN OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Desarrollar plan de servicio
social.
Disear plan de desprendimiento
gradual.
Desarrollar habilidades
personales.
Ser ejemplar en el trabajo.
Aprender a confrontar, dirigir y
evaluar el trabajo grupal.
Ser creativo y tener iniciativa en
el trabajo grupal.
Autoevaluacin diaria.
Autoevaluacin de la etapa.
Presentacin de etapa.
Decisin presentacin 1 _________________________
Decisin presentacin 2
 FASE: EGRESO
CUMPLE
ETAPA DE
PRESENTACIN PRESENTACIN
DESPRENIDMIENTO OBSERVACIONES
1 2
GRADUAL
SI NO SI NO
Ejecucin del plan de
desprendimiento gradual.
Fortalecimiento red de apoyo
sociofamiliar.
Ritual de desprendimiento.
Dar testimonio de vida a la
comunidad.
Interesarme por la familia a travs
de la asamblea.
Decisin presentacin 1
_________________________
Decisin presentacin 2

FASE: EGRESO
CUMPLE
PRESENTACIN PRESENTACIN
ETAPA DE SEGUIMIENTO OBSERVACIONES
1 2
SI NO SI NO
Asistencia al hogar.
Proyectarme a la comunidad por
medio de un mejor servicio.
Mostrar un mayor inters por los
miembros de la comunidad e
intensificar el dilogo
Decisin presentacin 1
Decisin presentacin 2 _________________________
 PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL

Dentro del plan de tratamiento individual se trabajarn los siguientes rasgos con cada
residente de la Comunidad Teraputica CENTERAVID:

IDENTIFICACIN Y DISCIPLINA

El objetivo general de este rasgo es la adaptacin y conocimiento de s mismo.

Normas y valores.
Lenguaje teraputico.
Compromiso existencial.
Pacto de convivencia.

RESPONSABILIDAD

El objetivo general de este rasgo es el inicio de la madurez.

Cuidar y usar adecuadamente los objetos personales.

Respetar a las personas y sus objetos.
Ser puntual y eficaz en toda y cada una de las actividades.
Vivir intensamente los actos comunitarios.

AUTOCONTROL

El objetivo general de este rasgo es lograr un equilibrio emocional.

Mantener un trato amable con todos los miembros de la comunidad.

Mantener posicin erguida.
Despojarse de todo porte externo de drogadicto.
Comer solamente en el horario estipulado para la alimentacin comunitaria.
HONESTIDAD

El objetivo general de este rasgo es la adquisicin y fortalecimiento de los valores.

Erradicar toda clase de complicidad y no formar grupos ni contratos teraputicos.

Mostrarme tal como soy y hacer evaluaciones de logros personales.
Aprovechar al mximo los grupos teraputicos.
Hacer limpieza de pantalla.

ACEPTACIN

El objetivo general de este rasgo es lograr el control emocional e identificacin de sus

limitaciones. Vive el presente.

Hacer evaluacin de problemticas superadas y no superadas.

Identificar situaciones tensionantes.
Identificar mis habilidades y limitaciones.
Hacer quema de culpas.

COOPERACIN

El objetivo deneral de este rasgo es compatir y trasmitir los valores adquiridos, momento de
evaluar el talent. Manejo de grupos y evaluacin del trabajo grupal.

Desarrollar habilidades personales.

Ser ejemplar de trabajo.
Aprender a conformar, dirigir y evaluar el trabajo grupal.
Ser creative y tener iniciativa en el trabajo en grupo.

PROYECCIN

El objetivo general de este rasgo es trabajar el proyecto de vida, tener una identidad definida
y claridad vocacional. Evala el talento, la mstica y la vocacin.

Dar testimonio de vida a la comunidad.

Interesarme por la familia a travs de la asamblea.
Proyectarme a la comunidad por medio de un major servicio.
Mostrar un mayor inters por los miembros de la comunidad e intensificar el dilogo.
 (AV-C-026)

TUTORAS DEL OPERADOR VIVENCIAL

Nombre del tutor: __________________________________________________

Nombre del usuario: ________________________________________________
Firma Director Tcnico General: ______________________________________

TERAPIAS HORA Y FECHA OBJETIVOS OBERVACIONES

Terapia Individual

Grupo de la
maana
 Grupo de auto
confrontacin

Terapia de grupo

Grupo esttico
Grupo dinmico

Ronda de
sealamientos

Terapia de
confrontacin
 Grupo aqu y
ahora

Autobiografa

Verbalizacin de
hechos dolorosos.
 CENTRO TERAPUTICO DE RECUPERACIN
AMOR Y VIDA
TEST VISOMOTOR DE LAURETA BENDER

Nombres y apellidos: ________________________________________________

Edad: __________ Fecha: _________________________

OBSERVACIN:
FIGURA A: .
FIGURA 1: ..
FIGURA 2: ..
FIGURA 3: ..
FIGURA 4: ..
FIGURA 5: ..
FIGURA 6: ..
FIGURA 7: ..
FIGURA 8: ..

ERRORES:
LESIN CEREBRAL:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
DIAGNSTICO:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

TRASTORNO EMOCIONAL:

PERSONALIDAD:

INDICADORES PATOGNOMNICOS:

Psicologa Clnica
 CENTRO TERAPUTICO DE RECUPERACIN
AMOR Y VIDA
HOJA DE RESPUESTAS TEST RAVEN

Nombres y apellidos:
Edad: Meses: Fecha de aplicacin:
Fecha de nacimiento: Escolaridad:

No A B C D E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL: _________ PERCENTIL: _________ C.I: ________________

Psicologa Clnica Usuario

 CENTRO TERAPUTICO DE RECUPERACIN
AMOR Y VIDA
TEST DE MATRICES PROGRESIVAS PARA LA MEDIDA DE
LA CAPACIDAD INTELECTUAL
PROTOCOLO PRUEBA RAVEN PARA ADULTOS

Nombres y apellidos: __________________________________________________

Edad: _____ aos _______ meses Fecha de apliacin: ________________

A B C D E
N C RP N C RP N C RP N C RP N C RP
1 4 1 2 1 8 1 3 1 7
2 5 2 6 2 2 2 4 2 6
3 1 3 1 3 3 3 3 3 8
4 2 4 2 4 8 4 7 4 2
5 6 5 1 5 7 5 8 5 1
6 3 6 3 6 4 6 6 6 5
7 6 7 5 7 5 7 5 7 2
8 2 8 6 8 1 8 4 8 4
9 1 9 4 9 7 9 1 9 1
10 3 10 3 10 6 10 2 10 6
11 5 11 4 11 1 11 5 11 3
12 4 12 5 12 2 12 6 12 5
PUNTAJE: PUNTAJE: PUNTAJE: PUNTAJE: PUNTAJE:

TOTAL: ______ PERCENTIL: _____ RANGO: _____

DIAGNSTICO:

Psicologa Clnica
 (AV-C-26)

COMPROMISO EXISTENCIAL

Yo _____________________________________________
me comprometo solemnemente a ser hombre digno y sobrio,
a optar por la vida y la esperanza, con firme decisin y
decidida aspiracin. Con buena voluntad, receptividad y
honestidad; solo yo puedo hacerlo, pero no puedo hacerlo
solo.

Yo ____________________________________________
decido ser un hombre nuevo!