Pemeriksaan Fisik Tract Genitourinary

Riwayat yang didapatkan dari anamnesa akan menunjukan apakah pemeriksan

lengkap pun parsial ( sebagian ) perlu dilakukan . gejala urethral discharge
biasanya tidak membutuhkan pemeriksaan fisik menyeluruh , di lain pihak
hematuri yang tidak terasa sakit atau nyeri tentu membutuhkan pemeriksaan
genitourinary tract secara hati-hati. Dalam hal ini dilihat dari pemeriksaan
urologis.

Pemeriksaan Ginjal

Inspeksi
Pada suatu waktu sebuah massa dapat terlihat pada area abdomen atas jika massa
tersebut lunak (contoh pada hidronephrosis )jadi mungkin sulit untuk dilakukan
palpasi , volume penuh pada convertable angle mungkin sama dengan kanker
( contoh: neuroblastoma pada anak-anak ) atau infeksi perinephric. Adanya
cekungan (indentation ) yang menetap pada kulit yang ada pada lapisan yang
mengkerut menunjukan edema kulit yang sekunder terhadap abses perinephric.
Jika penyakit ini dicurigai pasien harus diletakan pada handuk kasar dan amati
jika adanya cekungan ( indentation)
Palpasi
Ginjal teletak agak tinggi dibawah diafragma dan iga bawah jadi dapat
terlinduk dari luka. Karena posisi liver, ginjal kanan berada lebih bawah dari
ginjal kiri. Ginjal pada laki-laki sulit untuk dipalpasi karena resistensi tegangan
otot perut dan karena ginjal pria lebih tetap tempatnya ( tidak bergerak ) dibanding
pada wanita dan ginjal pria hanya bergerak sedikit oleh perubahan posisi badan
( posture ) dan respirasi. Bagian bawah ginjal kanan kadang-kadang dapat terasa /
dirasakan terutama pada pasien yang kurus, tetapi ginjal yang kiri tidak dapat
terasa kecuali bila ginjal membesar atau salah tempat.
Metode palpasi renal / ginjal yang terbaik dilakukan dengan posisi tergeletak
pada posisi terlentang di atas permukaan yang kasar / keras ( gambar 4-1 ) .ginjal
di angkat dengan satu tangan dalam sudut costovertebrae, ketika bernafas dalam-
dalam , ginjal bergerak ke bawah, ketika berada pada posisi terbawah, tangan yang
lain menekan dengan kuat dan dalam di bawah costae margin untuk meraba ginjal
dibawah titik tersebut. Jika ini berhasil tangan anterior dapat meraba ( palpasi )
ukuran, bentuk dan konsistensi organ itu ketika kembali ke posisi semula.
Pemeriksaan palpasi ginjal dapat dilakukan 2x, paling baik dengan posisi
pemeriksa berdiri di belakang pasien yang duduk, ginjal yang paling atas akan
kebawah dan secara medial jadi membuat ginjal lebih mudah di palpasi.
Perlman dan William (1976) menggambarkan sebuah metode yang sangat
efektif dengan mencari anomali ginjal pada bayi. Jari-jari diletakan pada sudut
costovertebrae dengan ibu jari anterior. Ibu jari tersebut akan dapat merasakannya.
Dengan teknik ini ginjal dapat di palpasi 95% dalam keadaan tersebut. Anomali
ditemukan 0,5% dari 11.000 kelahiran.
Massa renal yang membesar menunjukan compensatory hypertrophy ( jika
ginjal yang satu nya tidak ada atau atropi ), hidronephrosis, tumor, kista (cyst )
atau penyakit policystic. Massa dalam area ini mungkin merupakan tumor
retroperitoneal, spleen, lesi pada usus ( contoh tumor atau abses ), lesi gallbladder,
kista pankreatic. Tumor mungkin dapat memiliki kekerasan jaringan normal yang
dapat berupa nodular. Hydronephrosis dapat keras ataupun lembut. Ginjal
policystic biasanya nodular dan keras.
 Ginjal yang terinfeksi secara akut adalah lunak tetapi hal ini sulit dirasakan
karena spasme otot yang yang kuat biasanya muncul. Karena ginjalnya normal
maka biasanya tanda ini tidak selalu dapat membantu.
Meskipun nyeri renal mungkin terasa menjalar ke belakang ( punggung )
biasany terlokalisasi dengan baik tepat berada lateral terhadap otot sacrospinal dan
tepat di bawah iga 12 ( costovertebrae angel (CVA )) . ini dapat muncul dengan
palpasi atau lebih jelas lagi dengan perkusi di atas area tersebut.
Perkusi
Ada kalanya, ginjal yang membesar tidak dapat di rasakan dengan palpasi
terutama jika ginjal lunak. Hal ini dapat di temukan pada massa hydonephrosis ,
massa itu dapat mudah di gambarkan dengan perkusi baik anterior maupun
posterior. Bagian pemeriksaan ini jangan pernah di lupakan. Perkusi memiliki
nilai tertentu dalam menggambarkan massa yang membesar dalam setelah terjadi
trauma renal ( perdarahan progresif ) ketika ketidaktahanan dan spasme otot
menyulitkan palpasi.
Transluminasi
Transluminasi terbukti membantu untuk anak-anak umur di bawah 1 tahun
yang memiliki massa suprapubik atau flank. Lampu sorot dengan 2 atau 3 batere
tepi buram menonjol keluar lensa adalah alat yang cukup memadai.lampu sorot
atau senter diarahkan ke sudut kiri abdomen. Kawat lampu serat optik digunakan
untuk menerangi berbagai macam alat optik adalah sumber cahaya ( cold light )
yang bagus, ruangan gelap juga diperlukan. Bladder yang mengalami distensi atau
massa kista akan mengalami transluminasi. Massa flank juga dapat di test dengan
mengarahkan cahaya ke arah posterior.
Perbedaan Nyeri Renal dan Radikular
Nyeri radikular umumnya terasa dalam area costovertebrae dan subcostal.
Nyeri dapat menyebar sepanjang ureter dan paling umum disebabkan oleh yang
dinamakn nyeri ginjal. Pasien yang mengeluh nyeri pada flank harus diperiksa
untuk bukti adanya iritasi saraf. Penyebab tersering adalah posisi badan yang salah
( scoliosis, kyphosis ) perubahan atritic dalam costovertebral atau sendi, costo
transverse, menimpa ujung iga ( ribspur ) pada saraf subcostal, hypertrofi ligamen
costovertebral yang menekan saraf dan penyakit intervertebral disk ( Smith and
Raney 1976 ). Nyeri radikular mungkin dapat terasa setelah insisi flank di dalam
iga yang dapat menjadi salah tempat yang menyebabkan sraf costae mengenai tepi
ligament. Nyeri yang dirasakan selama fase praerupsi herpes zooster melibatka
tiap segmen diantar T2 dan L2 juga menyerupai nyeri yang berasal dari ginjal .
Radikulitis biasanya menyebabkan hyperesthesia area kulit akibat saraf perifer
yang teriritasi . hipersensitifitas ini dapat di rasakan dengan cara pinwhel atau
dengan menegangkan dan mencubit baik kulit, lemak abdomen dan flank.
Pressure / tekanan yang dikeluarka oleh ibujari pada sendi costovertebral
mengungkapkan tenderness lokal pda titik emergency saraf perifer yang terkena.
Auskultasi
Auskultasi area costovertebral dan kuadran atas abdomen dapat terdengar
adanya sistolik bruit yang sering berhubungan dengan stenosis atau aneurisma
arteri renal. Bruit di atas arteri femoralis dapat ditemukan yang berhubungan
dengan Leriche syndrome yang dapat menyebabkan impotensi.
Pemeriksaan Bladder
Bladder tidak dapat terasa kecuali mengalami distensi sedang. Pada orang
dewasa jika bladder dapat diperkusi , bladder mengandung minimal 150 ml urin.
Pada retensi urin akut atau kronis bladder dapat mencapai atau naik di atas
umbilikus biasanya akan terlihat dan dapat terasa ( pada retensi kronis dimana
dinding abdomen dapat bergerak , blader akan sulit untuk dipalpasi , maka dalam
hal ini perkusi akan sangat membantu ).
Pada bayi laki-laki atau anak remaja laki-laki palpasi suatu massa di dalam
pusat pelvis sama dengan bladder yang mengalami hypertrophy yang tebal dan
merupakan sekunder terhadap obstruksi ( penyumbatan ) pada katup posterior
uretra.
Sliding inguinal hernia mengandung beberapa dinding bladder dapat
didiagnosa ( jika bladder penuh ) oleh kompresi massa scrotum. Bladder akan di
temukan mengalami distensi.
Contoh lain telah dilaporkan adanya edema yang jelas pada kaki yang
berkembang secara sekunder terhadap kompresi pembuluh darah iliaca oleh
bladder yang distensi. Palpasi bimanual ( abdominorectal atau abdominovaginal )
dapat mengungkapkan tingkat tumor vesicle dan agar berhasil harus dalam keadan
anastesia.
Prostate
Contoh urin untuk analisis rutin harus diperoleh sebelum pemeriksaan
rectum dilakukan. Hal ini adalah yang paling penting, karena pemijatan prostate
( bahkan palpasi ) mendorong sekresi prostate ke dalam posterior uretra. Jika sekresi
ini mengandung mengandung nanah contoh urin di kosongkan setelah pemeriksaan
rectum akan terkontaminasi oleh nanah.

Ukuran
Rata-rata prostate kira-kira panjang dan lehernya 4 cm prostate adalah yang
terlebar pada bagian superior berada pada leher bladder. Ketika kelenjar membesar,
lateral sulci menjadi lebih dalam dan kerutan sempit ( furrow ) median menjadi hilang
prostat juga dapat memanjang. Hal penting klinis pada prostatic hiperplasia diukur
dengan keparahan gejala dan jumlah urin residu bukan dari ukuran kelenjar. Pada
pemeriksaan rectum prostate ukuran dan konsistensinya dapat normal pada pasien
dengan retensi urin akut.

Konsistensi
Normalnya konsistensi kelenjar sama dengan konsistensi ibujari yang
berkontraksi ( dimana ibujari berhadapan dengan jari kelingking ). Kelenjar agak
sperti karet yang berair jika kongesti ( terhadap infeksi kronis dengan drainase yang
rusak ), mengeras ( karena infeksi kronis atau tanpa calculi ) atau sekeras batu
( karena karsinoma tingkat lanjut ).
Kesulitannya terletak dalam membedakan area yang kaku / keras dalam
prostate ; fibrosis akibat infeksi nonspesifik, granulomatous prostatitis, nodulasi
karena tuberculosis atau area-area keras akibat prostaric calculi atau kanker awal.
Nodul disebabkan oleh infeksi yang naik ke ats pemukaan kelenjar. Pada tepinya,
kekerasannya perlahan hilang lalu menjadi lunak disekitar jaringan yang normal.
Sebaliknya pada lesi pre cancer yang dicurigai biasanya tidak meninggi, keras dan
memiliki tepi yang tegas ( terdapat perubahan konsistensi ). Kanker cenderung
muncul dalam lateral sulcus ( gambar A-2 ).
Bahakn bagi dokter yang berpengalama kadang memiliki masalah dalam
membedakanny. Tidak adanya tanda-tanda lain tuberculosis dan tidak adanya nanah
dalam sekresi prostate munkin itu suatu kanker terutama jika sinar-x gagal
memperlihatkan prostatic calculi ( yang telihat tepat di belakang atau di atas
simpisis ). Penentuan serum acid phospatase dan radiogram tulang tidak membantu
dalam mendiagnosa karsinoma prostate awal level PSA ( Prostate Spesifik Antigen )
dapat membantu jika leve; tersebut meningkat. Biopsi Transrectal yang dipandu
ultrasound dapat menjadi penunjang diagnosa.

Mobilitas
Mobilitas kelenjar berbeda-beda. Kadang kadang memiliki mobilitas yang
besar atau luas, pada waktu tertentu sangat kecil mobilitasnya. Pada karsinoma
tingkat lanjut, mobilitasnya tetap karena penyebaran lokal melalui capsule. Prostate
harus secara rutin dipijat pada orang dewasa dan sekresinya di periksa dengan
mikroskop. Tetapi, prostate harus di pijat jika ada urethra discharge akut prostatitis
akut, atau prostatocystitis akut : pada pria mendekati pada tingkat retensi urin
menyeluruh ( karena dapat memperburuk retensi menyeluruh) atau pada pria yang
menderita akibat kanker kelenjar yang jelas. Bahkan tanpa gejala, pemijatan perlu,
karena prostatitis umumnya asimtomatis. Diagnosa dan perawatan penyakit diam
semacam itu penting dalam mencegah cystitis dan epididimitis.
Pijatan dan Prostatic Smear
Jumlah sekresi yang banyak dapat diperoleh dari beberapa kelenjar prostate dan
hanya sedikit atau tidak ada dari kelenjar lain. Jumlah yang diperoleh tergantung
pada beberapa tingkatan kekuatan pijatan yang dilakukan. Jika sekresi tidak
diperoleh pasien diminta untuk buang air meski hanya beberapa tetes urin. Ini
mengandung skeresi yang cukup untuk diperiksa. Pemeriksaan sekresi dengan
mikroskop dilakukan dengan pembesaran kekuatan rendah sekresi normal
( mengandung badan lecithin (lecithin body) yang bengkak (refractile, seperti sel
darah merah tetapi lebih kecil dari sel darah merah. Hanya sel darah putih muncul.
Sel epitelium sedikit dan corpora amylacea jarang muncul. Sperma dapat muncul
tetapi jika tidak ada tidak memiliki arti apapun.
Adanya jumlah sel nanah yang banyak bersifat patologik dan menunjukan diagnosa
prostatitis smear yang bernoda (stained) biasanya tidak praktis. Sulit untuk
memasang materi ini pada slide bahkan ketika bisa berhasil, bakteri pyogenic
biasanya tidak ditemukan. Organisme acid-fat sering dapat ditemukan dengan
metode staining yang memadai.
Kadang-kadang penting untuk mendapatkan biakan sekresi prostate untuk
menggambarkan organisme nonspesifik, tubercle bacili, gonococci, atau clamidae.
Setelah pembersihan glans menyeluruh dan pengosongan bladder (hingga
pembersihan urethra secara mekanis) pijatan dilakukan. Tetesan sekresi dikumpulkan
dalam tube steril media biakan yang layak.

Seminal vesicle
Palpasi seminal vesicle harus diusahakan. Vesicle terletak di bawah dasar bladder dan
menjauh dari bawah keatas (gambar -1-8). Seminal vesicle normal biasanya tidak
dapat dipalpasi (diraba) tetapi ketika vesicle membengkak berlebihan vesicle dapat
terasa sangat cystic (kista). Ketika ada infeksi kronis (terutama tuberculosis atau
schistosomiasis) atau berhubungan dengan karsinoma prostate tingkat lanjut. Vesicle
mengeras membuka seminal vesicle harus dilakukan berkaitan dengan pijatan
prostate, karena vesicle biasanya terinfeksi ketika prostatitis muncul. Tumor-tumor
utama vesicle sangat jarang. Massa cystuc (kista) jarang dapat dirasakan pada
prostate atau diatasnya. Hal ini mungkin menunjukan kista mullerian duct atau
utricle. Utricle kadang-kadang berkaitan dengan hypospadias parah.

Lymph node
Harus diingat bahwa lymphadenopathy umum biasanya terjadi lebih dini pada HIV

Inguinal dan subinguinal lymph node

Pada lesi kulit penis dan scrotum atau vulva yang mengalami inflamasi, inguinal
lymph node dan subinguinal lymph node dapat terserang atau terkena. Penyakit-
penyakit semacam itu meliputi chancroid, syphilitic chancre lymphogranuloma
venereum, dan kadang gonorrhea.
Tumor ganas (squamous cell carcinoma) melibatkan penis, glands, kulit scrotum, atau
urethra distal. Pada wanita yang bermetastase ke inguinal node dan subingunal node.
Tumor testicular tidak menyebar ke node-node ini kecuali mereka menyerang kulit
scrotum atau penis yang sebelumnya menjalani orchiopexy.

Lymph node yang lain

Tumor-tumor testis dan prostate dapat menyerang node supraclavicular kiri. Tumor
bladder dan prostate umumnya bermetastase ke intestinal iliac, external iliac dan
pseortic node, meskipun kadang-kadang mereka begitu besar ketika dapat dipalpasi
masaa abdomen atas dekat midline pada laki-laki muda harusnya menunjukan
metastase akibat kanker testis. Pertumbuhan primer hanya sebentar dan tersembunyi
dalam substansi apa yang muncul menjadi testicle normal.

Pemeriksaan neurologist
Sering neurologist yang hati-hati dan membuka kerusakan sensory atau motor yang
menjelaskan urin residu (neurophatic bladder) atau inkontaminasi karena bladder dan
sfingternya terinnervasi oleh segmen sacral kedua hingga keempat, banyak informasi
dapat diperoleh dengan pengujian anal sphincter tone dan sensory kulit perianal dan
dapat diperoleh dengan cara membangkitkan refleks refleks tendon Achilles dan
bulbocavernosus. Refleks bulbocavernosus muncul dengan menempatkan jari pda
rectum pasien dan menekan glans penis atau clitoris atau dengan menyentakan
indwelling folley catheter reflek normal adalah kontraksi sfingter anal dan otot
bulbocavernosus dalam merespon maneuver ini.
Adalah bijaksana, terutama pada anak-anak untuk mencari lesung (dinifale) diatas
area lumbosacral. Seseorang harus melakukan palpasi sacrum untuk mayakinkan
lesung ada dan terbentuk dengan normal. Sacral agenesis atau perkembangan parsial
adalah sama dengan defisit S2-4. jika penemuan abnormal pemeriksaan sinar X harus
dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA

Tanagho E.A, et all. Smiths General Urology . Edisi XVI . USA : The McGraw-Hill.
2000