PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

XXXXXXXX

BIDANG KEGIATAN:
PKM KARSA CIPTA

DIUSULKAN OLEH :
Nama Ketua NIM: xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota NIM: xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota NIM: xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota NIM: xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota NIM: xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA
2015
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : XXXXXXX

2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : XXXXX
b. NIM : XXXXXXXX
c. Jurusan : XXXXX
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Sebelas Maret Surakarta
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP :

(0271) / 08
f. Alamat Email : xxxxx@xxxxxx.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : (angka) orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : XXXXXXX
b. NIDN : 03XXX
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : XXXXXXXXXXX
XXXXXX
(021) XXXXXX / 08XXXXXXXX
6. Biaya Kegiatan Total :
a. DIKTI : Rp. .
b. Sumber lain : Rp. .
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : (angka) bulan

Surakarta, September 2015

Menyetujui,
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan,

Paramasari Dirgahayu, dr., PhD XXXXXXXXXXXXX

NIP. 196604211997022001 NIM.

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si XXXXXXXXXXXXXXXX

NIP. 196606111991031002 NIDN. xxxxxxxxxx

i
ii
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iii
Ringkasan ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Identifikasi Masalah .......................................................................
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra .....................................................
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................
4.1 Anggaran Biaya ..............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ x

Tabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KC ............................................... x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-KC................................................................. x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ i

Gambar 2. xxxxxxx............................................................................................. ii
Gambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii

iv
 RINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai
serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan
harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan
yang diusulkan. Maximal satu halaman.

Kata Kunci: max 5 kata

v
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada bagian ini uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah yang akan
dicari solusinya yang merujuk pada berbagai sumber pustaka, pandangan singkat
dari para penulis lain yang pernah melakukan pembahasan topik terkait dapat
dikemukakan di sini. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik,
sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan
dilakukan. Uraikan secara singkat pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan
mampu memberikan nilai atau manfaat jangka panjang kepada pihak sasaran.
Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus
disajikan pada bab ini. Sub bab berikut tidak ada di panduan, hanya sebagai acuan
sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

1.2 Identifikasi Masalah

1.3 Potensi Wilayah

1.4 Manfaat

1.5 Luaran
1) Sistem
2) Desain
3) Barang
4) Prototip
5) Artikel
 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Gambaran mengenai
potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang
direncanakan disajikan secara singkat untuk menunjukkan manfaat dari karsa
cipta yang diajukan. Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide
atau gagasan yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa
cipta yang ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang
ditawarkan harus bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem,
desain, model/barang atau prototip dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang
jelas.
 3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program
secara rinci. Selain itu, uraikan juga teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KC

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang
1
ditulis sesuai kebutuhan (2030%)
Bahan habis pakai
2
ditulis sesuai dengan kebutuhan (3040%)
Perjalanan
3
jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (Maks. 15%)
Lain-lain
4 administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (3 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-KC

No. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
1
2
3 q
4
5
6
 5

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Surakarta ... September 2015

Pengusul,

TTD
Nama Lengkap
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Surakarta, ... September 2015

Pengusul,

TTD

Nama Lengkap
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Surakarta, ... September 2015

Pembimbing,

TTD

Nama Lengkap
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material

Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (20-30%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan (Maks. 15%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 15%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama Program Bidang Alokasi Uraian

/NIM Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)
 SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Karsa Cipta saya dengan judul:
.....
............................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Jakarta, . ... September 2015

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan
Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si
NIP. 196606111991031002
Nama Lengkap
NIM:
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan