Anda di halaman 1dari 44

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

ASCITA N CIROZA
HEPATIC LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 175 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Adela urcanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iuliana Lupaco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Svetlana urcan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Vladimir Hotineanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Vladimir Cazacov Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:

Eugen Tcaciuc Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2009.


Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5

PREFA.......................................................................................................................................................................6

A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10) .........................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9

B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10
B.1. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu..................................................................................12
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc..........................................................................................................13

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................16


C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic.................................................................16
C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit n ciroza hepatic...................................................................17
C.1.3. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic..................................................18

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19


C.2.1. Clasificarea ascitei..........................................................................................................................................19
C.2.2. Factorii de risc................................................................................................................................................20
C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic......................................................................................20
C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic...........................................................................................22
C.2.4.1. Anamneza................................................................................................................................................22
C.2.4.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................22
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................23
C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice...............................................................................................23
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor...............................................................................................24
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................24
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare...........................................................................................................................25
C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit.......................................................................................................................25
C.2.4.6.1. Modificrile de comportament........................................................................................................25
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas.................................................................................................................26
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH.................................................................................26
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos...................................................................................30
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul diuretic........................................................................................................30
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu Albumin, Plasm i cu soluiile coloidale (plasma expanderi)............32
C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic...................................................................................................32
C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical...................................................................................................33
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................34
C.2.5. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate)......................................................................35

3
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................36
D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................36
D.2. Seciile/ instituiile specializate de ambulatoriu................................................................................................36
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................37
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor
municipale i republicane..................................................................................................................................38

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................39

ANEXE.........................................................................................................................................................................41
Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale................................................................................................................41
Anexa 2. Ghidul pacientului cu ascit n ciroz hepatic.........................................................................................42

BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................43

4
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American
Association for the Study of the Liver Diseases)
AgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic B
ALT alaninaminotransferaza
anti-HBcor anticorpi ctre antigenul cor al virusului B
anti-HBe anticorpi anti-HBe
anti-HCV anticorpi ctre virusul hepatic C
anti-VHD anticorpi ctre virusul hepatic D
AST aspartataminotransferaz
CH ciroz hepatic
ECG electrocardiogram
FA fosfataz alcalin
FGDS fibrogastroduodenoscopie
GAS-ALA gradient de albumina seric-albumina lichidului ascitic
GGTP gamaglutamiltranspeptidaz
HCV B hepatit cronic viral B
HCV C hepatit cronic viral C
HDL-C colesterol al lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density
lipoproteins cholesterol)
HTP hipertensiune portal
HDS hemoragie digestiv superioar
LA lichid ascitic
LDL-C colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein
cholesterol)
LDH lactadehidrogenaz
PTLA protein total a lichidului ascitic
PBH puncie biopsie hepatic
PBS peritonit bacterian spontan
PMN polimorfonucleare
RMN rezonan magnetic nuclear
TC tomografie computerizat
TIPS transjugular intrahepatic portosystemic shunt
USG ultrasonografie
VHB virus hepatitic B
VHC virus hepatitic C
VHD virus hepatitic D
i.v. intravenos

5
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4, ai Laboratorului de
Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, catedrei
2 a Clinicii de Chirurgie nr. 1, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului
Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia
Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
managmentul ascitei n ciroza hepatic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic


Fazele bolii: activ i neactiv.
Stadiile: subcompensat, decompensat.
Complicaii: ascita.
Exemple de diagnostic clinic:
Ciroz hepatic viral (VHB), faza activ. Stadiul Child-Pugh B (7 p).
Ciroz hepatic genez mixt: viral (VHC)+toxic (etilic), faza activ, stadiul Child-Pugh C
(11 p). Ascit refractar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): R18 Ascita

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, internist);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastoenterolog, hepatolog);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane
(gastroenterologi, hepatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

6
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori msurile profilactice n prevenirea, apariia i n progresia rapid a ascitei la
pacienii cu CH.
2. A ameliora depistarea ascitei, cauzate de CH, n stadiul iniial (I).
3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu ascit, cauzat de
CH.
4. A spori numrul de pacieni cu CH, la care ascita, cauzat de CH, este controlat adecvat.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au


participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
doctor habilitat n medicin, Testemianu, specialist principal gastroenterolog-
profesor universitar hepatolog al MS
Dr. urcanu Adela, doctor n asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
medicin Nicolae Testemianu
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern
medicin, confereniar cercettor nr. 4, USMF Nicolae Testemianu
Dr. urcan Svetlana, doctor n cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,
medicin, confereniar cercettor catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu
Dr. Hotineanu Vladimir, Om ef catedr 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu
Emerit, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Dr. Cazacov Vladimir, doctor n Catedra 2 a clinicii de Chirurgie nr.1, USMF Nicolae
medicin, confereniar universitar Testemianu specialist principal n chirurgie al MS
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
n medicin Nicolae Testemianu
Dr. Berliba Elina, doctor n asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
medicin Nicolae Testemianu
Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

7
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Persoana responsabil -
Denumirea instituiei
semntura
Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu
Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie
din RM

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Medicin


intern

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Ascit: acumulare patologic de lichid n cavitatea peritoneal. Este consecina decompensrii


vasculare (hipertensia portal) i/sau a decompensrii parenchimatoase a cirozei hepatice.
Ascit necomplicat: ascita care nu este infectat i nu este complicat cu sindromul hepatorenal.
Asit refractar: ascita care nu poate fi mobilizat satisfctor prin terapia medicamentoas (doze
maxime de diuretice) sau reapare rapid dup paracenteza terapeutic.
Ascit diuretic-rezistent: ascit refractar la regim hiposodat i la tratament diuretic intensiv
(Spironolacton 400 mg + Furosemid 160 mg administrat timp de 5-7 zile).
Ascit diureticdificil: ascita refractar la terapia diuretic, din cauza complicaiilor produse de
diuretice, nu permite administrarea dozei adecvate.

8
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic


Ascita este o complicaie a cirozei hepatice i se consider c ntr-un interval de timp de 10
ani de la diagnosticul de ciroz hepatic compensat, circa o doime dintre bolnavi dezvolt ascit
[3, 8]. Majoritatea pacienilor care prezint ascit sufer de ciroz hepatic (75%): la 10% dintre
bolnavi ascita este de origine tumoral; la 3% - cardiogen; la 2% - tuberculoas; la 1% - pancrea-
togen sau de alte genere rare [8, 10]. Aproximativ 5% dintre pacienii cu ascit au 2 sau mai multe
cauze de formare a ascitei, aa-numita ascita mixt. De obicei, aceti pacieni au ciroz plus nc o
careva cauz (carcinomatoza peritoneal sau tuberculoza peritoneal) sau ciroz plus nc 2 cauze
(mai frecvent afeciunile cardiac i nefropatie diabetic) [2, 10].
Ascita reprezint a treia complicaie major a cirozei hepatice, celelalte dou fiind: encefa-
lopatia hepatic i hemoragia variceal. Circa 10% dintre bolnavii cu ciroz hepatic decompen-
sat dezvolt ascit refractar [3, 10].
Ascita se poate dezvolta insidios sau s apar rapid. Prima eventualitate denot deterioarea
progresiv a ficatului. Apariia brusc a ascitei se poate datora alterrii rapide a funciei ficatului
prin hemoragii variceale sau ca urmare a asocierii unei hepatite acute etanoloce [1, 2, 3].
Colectarea lichidului n cavitatea abdominal apare atunci cnd funcia hepatic se deterio-
reaz profund, iar apariia ascitei denot un prognostic sever [8, 11].
Odat cu instalarea ascitei, se estimeaz o rat a mortalitii la 2 ani de circa 50% [2, 8].

9
10
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Profilaxia primar are ca obiectiv depistarea precoce a Obligatoriu:
persoanelor cu afeciuni hepatice i prevenirea progresiei Informarea populaiei referitor la modul sntos de
acestor maladii n CH, compensat sau decompensat [8, via:
11]. excluderea consumului de alcool pentru
pacienii cu bolile hepatice;
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5-
25,0);
alimentaia raional (anexa 1);
Informarea populaiei despre msurile de prevenire
a infectrii sau a suprainfectrii cu virusurile hepa-
tice.
Examinarea activ a grupurilor de risc (tabelul 1).
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

1.2. Profilaxia secundar Profilaxia secundar este direcionat spre reducerea de- Obligatoriu:
compensrii CH i ulterior, prevenirea dezvoltrii ascitei, Modificrile de comportament (caseta 13).
a peritonitei bacteriene spontane, a hemoragiei digestive
superioare, a encefalopatiei hepatice, a sindromului hepa-
torenal [2, 3].
1.3. Screening-ul n 1/3 din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu se Obligatoriu:
adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depistrii Examinarea persoanelor din grupul de risc
active [1, 2]. (tabelul 1).
I II III
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i Ascit din ciroza hepatic se confirm prin datele ana- Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de mnestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaiilor Anamneza (caseta 7).
ascit n ciroza hepatic instrumentale i de laborator, ale paracentezei de diagnos- Examenul clinic (C.2.4.2; caseta 8).
tic [1, 5, 11]. Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte pato-
logii (tabelul 2).
Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de
evoluie i a prognosticului (casetele 1, 2).
2.2. Luarea deciziei versus Se recomand consultaia specialistului gastroen-
consultaia specialistului i/ terolog/hepatolog a bolnavilor: 1) cu diagnosticul
sau spitalizare primar stabilit de CH; 2) cu ascita primar depista-
t; 3) cu ascita refractar; 4) cu ascita complicat
(PBS); 5) pentru efectuarea paracentezei terapeuti-
ce; 6) pentru expertiza vitalitii.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de odihn, a regimului hidric i Obligatoriu:
nemedicamentos celui alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [5, 10]. Recomandrile pentru modificrile de comporta-
ment (caseta 13).
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat n scop de: ame- Obligatoriu:
medicamentos liorare a funciei hepatice; diminuarea progresiei cirozei Tratamentul medicamentos cu:
hepatice; i prevenire a dezvoltrii ascitei sau a compli- beta-adrenoblocante;
caiilor provocate de ascit: ascit refractar, peritonit diuretice (tabelul 3; casetele 14, 15, 16, 17):
bacterian spontan, sindrom hepatorenal .a. [9, 10, 11]. - economisitoare de potasiu;
- de ans (casetele 14-19).
Recomandabil:
aminoacizi;
preparate de potasiu (tabelul 3).
4. Supravegherea Se va efectua n colaborare cu specialistul hepatolog/gas- Obligatoriu pentru toi bolnavii:
troenterolog [11]. o dat la 4 luni (tabelul 8).

11
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009
12
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.2. Profilaxia secundar Msurile profilactice diminueaz progresia cirozei hepati- Obligatoriu:
ce i previn dezvoltarea ascitei sau a complicaiilor ascitei Modificrile de comportament (caseta 13).
[1, 2, 3].
1.3. Screening-ul Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA pot Obligatoriu:
fi asimptomatice. Pe msur ce acesta crete, pacientul Examinarea activ a persoanelor din grupul de
poate s acuze senzaie de distensie abdominal de divers risc (tabelul 1).
grad. De aceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu
ascit de divers grad sau cu risc de dezvoltare a asictei,
se recomand de examinat activ pacienii din grupul de
risc [8, 10].
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul CH cu ascit se confirm prin datele anam- Obligatoriu:
rea diagnosticului de ascit n nestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaiilor Anamneza (caseta 7).
ciroza hepatic instrumentale i de laborator, ale paracentezei de diagnos-
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Examenul clinic (C.2.4.20; caseta 8).


tic [3, 4, 8]. Investigaiile paraclinice obligatorii i recomanda-
bile conform indicaiilor (casetele 9, 10).
Cercetarea LA (caseta 11).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii (tabelul 2).
Aprecierea severitii bolii, a evoluiei i a
prognosticului.
3. Tratamentul CH cu ascit
3.1. Tratamentul nemedica- Optimizarea regimului de odihn, a regimului hidric i a Obligatoriu:
mentos celui alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [1, 2, 5]. Recomandrile privind modificrile de comporta-
ment (caseta 13).
I II III
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este direcionat spre reduce- Obligatoriu:
medicamentos Tratamentul medicamentos cu:
rea sau spre eliminarea ascitei, precum i spre prevenirea
beta-adrenoblocante.
complicaiilor ascitei: peritonit bacterian spontan, sin-
drom hepatorenal .a. [4, 5, 8]. diuretice:
- economisitoare de potasiu;
- de ans (casetele 14-19).
Recomandabil:
aminoacizi;
preparate de kaliu (tabelul 3).
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex o dat la 4
familie [11]. luni (tabelul 9).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Spitalizarea se va recomanda bolnavilor cu: ascit primar Criteriile de spitalizare (caseta 12).
depistat; ascit refractar; CH primar depistat; ascit
complicat; evoluie progresiv a bolii [5, 8, 10].
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea Diagnosticul de ascit n CH se face n baza unui tablou Obligatoriu:
diagnosticului de ascit n CH clinic sugestiv coraborat cu elemente paraclinice [1, 4, Anamneza (caseta 7).
11]. Examenul clinic (C.2.4.2; caseta 8).
Investigaiile paraclinice obligatorii i recomanda-
bile (la necesitate) (C.2.4.3; caseta 9).
Paracenteza de diagnostic, cu cercetarea LA
(casetele 10, 11).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte pato-
logii (tabelul 2).
Aprecierea severitii bolii, a caracterului de evolu-
ie i a prognosticului.

13
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009
14
I II III
Recomandabil:
n caz de hipertensiune portal progresiv, se reco-
mand consultaia gastrochirurgului.
n caz de risc nalt de hemoragie variceal, se reco-
mand consultaia endoscopistului.
n caz de apariie a unor semne neurologice (teste
psihomotorii pozitive), se recomand consultaia
neurologului.
3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic
3.1. Tratamentul Respectarea regimului de odihn, restricia aportului li- Recomandabil:
nemedicamentos chidic, precum i regimul dietetic hiposodat previn sau Regimul de staionar, care implic restricia activi-
reduc riscul dezvoltrii ascitei i a complicaiilor [1, 2, 3]. tii fizice la bolnavii cu ascita de gradele II, III.
Regimul dietetic hiposodat.
Regimul hidric restricionat (anexa 1).
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos vizeaz reducerea formrii, Obligatoriu:
medicamentos eliminarea sau ndeprtarea lichidului din cavitatea peri- Tratamentul cu:
toneal [9, 11]. beta-adrenoblocante;
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

diuretice:
- economisitoare de potasiu;
- de ans (tabelele 4, 5; casetele 14-19).
Paracenteza terapeutic n ascita de gradul III sau
n ascita refractar.
Infuziile cu:
albumin hiposodat;
plasm nativ congelat;
soluii coloidale.
I II III
3.3. Tratamentul chirurgical Se recomand n ascita refractar i const n: unturile Recomandabil (conform indicaiilor):
portosistemice intrahepatice transjugulare, unturile peri- aminoacizi;
toneovenoase i transplantul hepatic. preparate de potasiu (tabelul 5).
TIPS, unt peritoneovenos, transplant hepatic
(casetele 21-24).
4. Externarea La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine:
medicului de familie tactica ulterioar de management al Diagnosticul precizat desfurat.
pacientului cu ascit. Rezultatele investigaiilor i ale tratamentului
efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.

15
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la a


ITMII DE CONDUIT
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
tmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic
C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit

ASCITA

PARACENTEZA DE DIAGNOSTIC

GAS-ALA > 11 g/ll GAS-ALA < 11 g/l GAS-ALA > 11 g/l


PGLA < 25 g/l PGLA > 25 g/l PGLA > 25 g/l

Patologia peritoneal
procese maligne
tuberculoza etc.
HTP sinusoidal HTP postsinusoidal
ciroza hepatic afectare cardiac congestiv
fenomene hepatice masive etc. pericardita constrictiv etc .

- USG a organelor interne - Citologia LA Eco-CG


- Tomografia computerizat - Laparascopia Cateterizarea inimii drepte
- Endoscopia superioar cu biopsia pe ritone ului

16
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic


C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic

Ascita n ciroza hepatic

Repausul pat nu este recomandat


Gradul I
- sodiul seric 126-135 mmol/l,
Restricia de sare creatinina seric n norm
< 88 mmol sare/zi se continuie diureticele, lichidele nu se reduc
sau < 5,2 g sare/zi - sodiul seric 121-125 mmol/l,
Gradul II creatinina seric n norm se continuie
Restricia de lichide diureticele, dar se revizuie dosajul
numai la sodiul sau se modific medicamentele
seric < 125 mmol/l - sodiul seric 121-125 mmol/l,
creatinina seric sporit - stop diureticele
Gradul III Diureticele - sodiul seric < 120 mmol/l - stop diureticele.

- Se iniiaz terapia cu Spironolacton, cu doze n cretere de la


100 pn la 400 mg/zi
- n cazul unui efect diuretic redus se asociaz Furosemidul n
doza pn la 160 mg/zi, dar cu monitoringul biochimic i clinic

Paracenteza terapeutic este eficient


n combinare cu transfuziile cu albumin, plasm
Transplantul hepatic

17
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.1.3. Algoritmul terapeutic


Protocol clinic naional Ascita al pacientului
n ciroza cu ascit
hepatic la adult, Chiinurefractar
2009 n ciroza hepatic

C.1.3. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic

Ascita refractar n ciroza hepatic

Concomitent: Paracenteza de volum mare Evaluarea indicaiilor


PBS, + albumin, i/v (6-8 g/l) pentru transplantul
Encefalopatie hepatic
hepatic, da
Disfuncii renale, Recomandat de 2-3 ori/lun Evaluarea
HDS sodiului urinar
da
Se anuleaz terapia Bilirubina > 30 mmol/l
specific pn la Sau stadiul Chiald -Pugh C (>11 p)
rezolvarea da nu
complicaiilor

Candidat TIPS
pentru transplantul hepatic
da nu

Continui paracenteza unt peritoneovenos


pn la transpalantare

15

18
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea ascitei


Caseta 1. Clasificarea ascitei n funcie de gradul de severitate
1. Ascita de gradul I ascita detectabil numai ultrasonografic
2. Ascita de gradul II ascita evideniat prin distensia moderat a abdomenului
3. Ascita de gradul III ascita tensionat, evideniat prin distensia marcant abdominal

Caseta 2. Clasificarea ascitei, n funcie de complicaii


Ascita necomplicat
Ascita refractar
Ascita complicat: peritonita bacterian spontan

Caseta 3 Clasificarea ascitei n funcie de etiologie


1. Ascita, fr afectarea direct a peritoneului
- HTP intrahepatic: ciroza hepatic, hepatita acut etanolic, boala venooclusiv,
metastazele hepatice masive.
- HTP extrahepatic: insuficiena cardiac global, insuficiena constrictiv, insuficiena
tricuspidian, obstrucia venei cave inferioare, obstrucia venelor hepatice.
- Hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine, malnutriia.
- Ascita pancreatic (pancreatita cronic i acut).
- Ascita biliar (traumatismele, interveniile chirurgicale biliare, manoperele percutanate:
CPGRE).
- Ascita nefrogen.
- Ascita chiloas.
- Mixedemul.
- Boli ovariene (carcinomul, tumorile benigne).
2. Ascita, cu afectarea primar peritoneal
- Ascita malign.
- Granulomatoza peritoneal: peritonita tuberculoas, peritonita cu Chlamidia trahomatis,
peritonita fungic, peritonita parazitar, sarcoidoza, peritonita granulomatoas iatrogen.
- Vasculite: lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein.
- Alte afeciuni: gastroenterita eozinofilic, boala Wipple, endometrioza.

Caseta 4. Elemente definitorii n ascita refractar


Reducerea masei corporale < 200 g per zi, timp de 7 zile, pe fundalul unui regim hiposodat
(< 5,2 g/sare per zi) asociat cu terapia diuretic n doze maxime i/sau cu reducerea excreiei
sodiului urinar < 78 mmol/24 de ore.
Recidivarea ascitei dup paracenteza terapeutic.
Ineficacitatea diureticelor din cauza apariiei complicaiilor; astfel, imposibilitatea de a crea
un dosaj eficient.

19
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 5. Factorii de risc n decompensarea cirozei hepatice i n apariia ascitei
Abuz n consumul de alcool (> 150 g sptmnal)
Genez viral mixt a cirozei hepatice (viral B + viral C sau D, viral + alcool)
Sex masculin
Activitate sporit a procesului inflamator n ficat
Depistare tardiv a bolii
Vrst naintat
Prezena altor patologii concomitente severe: afeciuni cardiac, pulmonar, renal, endocrin
Administrare a medicamentelor cu un potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane
toxice
Alimentaie neadecvat (carena proteic i cea vitaminic)
Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine)
Obezitate

Caseta 6. Cauzele ascitei refractare


Aportul sporit de sodiu sau de lichide
Terapia diuretic neadecvat
Hipotensiunea
Hiposodiemia, hipopotasemia, hipoalbuminemia
Administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene
Progresia bolii
Sindromul Budd-Chiari
Canceromatoza peritoneal
Peritonita bacterian spontan

C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic


Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA (< 500 ml) pot fi asimptomatice. Pe msur
ce aceasta crete, pacientul poate s prezinte disconfort sau senzaie de distensie abdominal de
divers grad. De aceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu ascit de divers grad sau cu risc de
dezvoltare a asictei, se recomand de examinat pacienii din grupul de risc: pacienii care sufer
de hepatit cronic viral sau toxic (etilic sau medicamentoas), steatohepatita nonalcoolic,
persoanele cu consum abuz de alcool, persoanele cu administrare ndelungat de medicamente
hepatotoxice etc.

Tabelul 1. Schema examinrii persoanelor din grupurile de risc pentru depistarea ascitei n CH
nr. Grupuri de risc Metodele Frecvena
1. Pacienii cu hepatite cronice de USG ficatului, a splinei i a siste- o dat/an
etiologie viral (B, C, D), cu fi- mului portal
broz de gradele II, III, cu activi- ALT, ST, bilirubin, albumin, 2-4 ori/an
tate medie sau nalt protrombin, hemogram i trom-
bocite
Screening serologic: AgHBs, o dat/an
AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, an-
ti-VHC .a., conform indicaiilor

20
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

2. Pacienii cu steatoz i cu hepa- USG ficatului, a splinei i a siste-


tit alcoolic acut sau cronic, mului portal
cu fibroz de gradele II, III, cu GGTP, ALT, ST, bilirubin, albu- 1-2 ori/an
activitate medie sau nalt min, protrombin, glucoz, coles-
terol, hemogram i trombocite
Screening serologic: AgHBs, o dat/an
AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, an-
ti-VHC .a., conform indicaiilor
3. Pacienii cu steatoz hepatic USG ficatului, a splinei i a siste- o dat/an
nonalcoolic, cu fibroz de gra- mului portal
dele II, III, cu activitate medie ALT, ST, bilirubin, albumin, 2 ori/an
sau nalt protrombin, hemogram i trom-
bocite, colesterol
Screening serologic: AgHBs, anti- o dat/an
HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a.,
conform indicaiilor
4. Pacienii cu simptome clinice USG ficatului, a splinei i a siste- o dat pentru
de patologia hepatic, depistate mului portal stabilirea
pentru prima dat ALT, ST, GGTP, bilirubin, albu- diagnosticului,
min, protrombin, hemogram i apoi conform
trombocite schemei pentru
Screening serologic: AgHBs, boala depistat
AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, an-
ti-VHC .a., conform indicaiilor
5. Persoanele cu consum abuziv de USG ficatului, a splinei i a siste- o dat/an
alcool mului portal
ALT, ST, GGTP, bilirubin, albu-
min, protrombin
6. Pacieni cu o administrare de USG ficatului, a splinei i a siste- 1-2 ori/an
lung durat de medicamente mului portal
(antituberculoase, antiinflama- ALT, ST, bilirubin, albumin, la nceputul
toare nesteroidiene, preparate protrombin, GGTP tratamentului
neurotrope, remedii antihiper- 2-4 ori per lun,
tensive etc.) apoi 3-4 ori/an
7. Persoane dup intervenii chi- USG ficatului, a splinei i a siste- o dat peste
rurgicale sau dup transfuzii de mului portal 6 luni de la
snge (preparate de snge) ALT, ST, bilirubin, albumin, intervenie
protrombin, hemogram i trom-
bocite
Screening serologic: AgHBs,
AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, an-
ti-VHC .a., conform indicaiilor

21
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic


C.2.4.1. Anamneza
Caseta 7. Aspecte relevante anamnestice
Afeciuni hepatice preexistente
Abuz de alcool
Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic)
Prezena unor boli hepatice la rudele apropiate
Utilizare ndelungat a medicamentelor cu un potenial hepatotoxic
Dereglri de nutriie (insuficiena proteic)
Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau de substitueni de snge
Toxicomanie, narcomanie
Cltorii n rile endemice pentru hepatite virale
Lucrtori medicali
Mrire tranzitorie a abdomenului n volum n anamnez
Patologie cardiac sau a glandei tiroide preexistent
Tuberculoz suportat sau recent
Afeciune oncologic prezent

C.2.4.2. Examenul clinic (vezi compartimentul C.2.4.2. din PCN Ciroza hepatic
compensat la adult, casetele 6-8)
Caseta 8. Particulariti n examenul obiectiv al pacienilor cu ascit
Inspecia constat un abdomen extins n volum (prin lichid, dar i prin aerul de la nivelul
intestinal). n ascita de gradul III, abdomenul mrit n volum este proeminent, n ascita de gradul
II abdomenul atrn ca o desag n ortostatism. Ombilicul este proeminent, iar pe msur ce
cantitatea de lichid crete se remarc protruzia herniilor ombilicale sau inghinale, femorale. Se
evideniaz vene abdominale dilatate care iradiaz de la ombilic i nu dispar dup diminuarea
ascitei (caracteristic pentru circulaia portocav) sau vene dilatate pe flancuri care apar ca urmare
a compresiunii venei cave inferioare de lichid ascitic i dispar dup reducerea ascitei (circulaia
cavocav).
n ciroza hepatic cu ascit, ficatul i splina pot fi palpate prin metoda balotrii. Prin palpare
i prin percuie se evideniaz semnul valului n ascita abundent. Acesta se provoac percutnd
unul dintre flancuri, iar transmiterea vlului se percepe pe flancul opus.
Percuia abdomenului deceleaz modificri n funcie de cantitatea lichidului ascitic. Ascita de
gradul II determin o matitate decliv (pe flancuri n decubit dorsal, n hipogastru n ortostatism
i periombilical n poziie genupectoral). Matitatea este deplasabil cu poziia (prin ntoarcerea
bolnavului n decubit lateral stng flancul stng va deveni mat). Matitatea decliv poate fi decelat
clinic n prezena unei cantiti de lichid de peste 1000 ml. n ascita de gradul III, abdomenul
devine mat difuz mat.
Cantitile mici de ascit pot fi detectate prin combinarea percuiei cu auscultaia abdominal.
Dup 5 minute de decubit ventral, pacientul este aezat n poziie genupectoral. Se percuteaz
repetat, cu intensitate constant pe unul dintre flancuri i se ncepe auscultaia n poziia cea mai
decliv abdominal (zona periombilical). Stetoscopul se mut treptat spre flancul opus zonei de
percuie. Apare o delimitare ntre zona de acumulare a ascitei i zona intraperitoneal fr lichid,

22
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

delimitare corelat cu cantitatea de lichid. Matitatea decliv este semnul cel mai sensibil, iar
semnul valului este cel mai specific.
La 5% dintre pacienii cu ascit n CH poate s se determine hidrotoracele mai frecvent pe dreapta,
datorit unor defecte diafragmatice care permit comunicarea cu cavitatea pleural.

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice (vezi PCN Ciroza hepatic compensat la


adult, compartimentul C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice: casetele 9,10; tabelele 3, 4)

Caseta 9. Paracenteza de diagnostic la divers nivel de asisten medical


Paracenteza abdominal cu evaluarea LA este cea mai rapid i cea mai cost-eficient metod
de diagnosticare a etiologiei ascitei.
1. La nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu, este ca procedur obligatorie, se
efectueaz pentru examinarea LA: macroscopic, examen citologic (PMN, limfocite, celule
mezoteliale, celule atipice, hematii).
2. La nivel de asisten medical specializat de staionar, este ca procedur obligatorie, se
efectueaz cu/fr asocierea paracentezei terapeutice, pentru examinarea LA: macroscopic,
G AS-ALA, concentraia PTLA, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule
atipice, hematii), bacteriologic (culturi, frotiuri), examinri speciale: determinare de amilaz,
LDH, lipide, fibronectin.

Caseta 10. Indicaii i contraindicaii pentru paracenteza de diagnostic


Indicaii
Ascita la debut
Pacienii cu ascit, la care se instaleaz deteriorarea clinic (apariia brusc sau accentuarea
encefalopatiei hepatice sau a insuficienei renale)
Suspecia de peritonit bacterian spontan
Ascita refractar
Suspecia de malignizare, de tuberculoz i de alte patologii rare (boli hematologice,
granulomatoza .a.)
Contraindicaii
Tulburri severe de coagulare (fibrinoliza primitiv sau sindromul de coagulare intravascular
diseminat)

23
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor (vezi PCN Ciroza hepatic compensat


la adult, compartimentul C.2.4.3.2.: casetele 11-19; tabelele 5-10)
Caseta 11. Evaluarea lichidului ascitic
Aspectul macroscopic: serocitrin, serohemoragic, chilos, chiliform
GAS-ALA este corelat cu presiunea portal: valori > 11 g/l (1,1 g/dl) au HTP, <11 g/l (1,1 g/
dl) au alte cauze de ascit dect HTP. Concentraia total a proteinelor n LA, reacia Rivalta i
densitatea sunt utilizate pentru diferenierea exudatului de transsudat. Concentraia proteinei
totale n LA este util pentru identificarea bolnavilor cu risc pentru PBS.
Examenul citologic: PMN, neutrofile, limfocite, hematii, celule atipice, mezoteliale. Predo-
minarea neutrofilelor peste 250.106/l (250/mm) indic infecia LA, predominarea limfocite-
lor orienteaz spre peritonita tuberculoas sau canceromatoza peritoneal.
Explorarea bacteriologic indic culturile poli- sau unimicrobiene pentru difernierea PBS
de peritonita bacterian secundar.
Examenul biochimic LDH, glucoza (LDH >225 mU/l, glucoza < 2,8 mmol/l, proteina to-
tal >10g/l sunt sugestive pentru peritonita bacterian secundar), trigliceridele (valori > 2,3
mmol/l (200 mg/dl) confirm ascita chiloas), amilaza (valori sporite sugereaz pancreatita
acut sau ruptura de organe cavitare), bilirubina (la sporirea nivelului de bilirubin n LA se
suspecteaz perforarea arborelui biliar sau a intestinului).

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Mrirea n volum a abdomenului presupune un diagnostic diferenial dintre sindromul ascitic i
alte condiii patologice care pot evolua cu acest tablou clinic, cum ar fi: obezitatea (matitatea nu
este decliv sau mobil cu poziia, semnul valului este absent), edemul parietal izolat (nu are
caracterele clinice ale ascitei), meteorismul pronunat (poate sugera ascita datorit distensiei
abdominale, la percuie ns apare sonoritate cu timbru timpanic), tumorile ovariene sau sarcina
(exist sonoritate pe flancuri).

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial dintre ascita din ciroza hepatic i ascita de alte etiologii
Ascita Evaluarea clinic
Ascita bacilar Febra, anorexie, scdere ponderal i durere abdominal semnele clinice ca-
(peritonita racteristice. Obiectiv abdomenul voluminos, circulaia venoas superficial
tuberculoas) lipsete, ficatul i splina sunt n limitele normei. La ecografie peritoneul este
ngroat neregulat, apare ngroarea peretelu intestinal n zona ileocecal, ade-
nopatii. LA exsudat cu numr sporit de limfocite ( > 70%), GAS-ALA < 11
g/l (1,1 g/dl).
Ascita malign Deterioarea progresiv a strii generale, uneori febra i manifestrile din partea
organului afectat. Circulaia colateral este absent, ficatul i splina nu au ca-
ractere palpatorii de ciroz, dar se pot palpa masele tumorale intrabdominale.
LA serocitrin, uneori serohemoragic, se reface rapid dup paracenteza eva-
cuatorie, GAS-ALA < 11 g/l (1,1 g/dl), hematii, celulele atipice, LDH sporit.
USG, TC, RMN specificitate nalt.
Ascita cardiac Este prezent un context clinic sugestiv pentru afeciune cardiac. Pacienii sunt
cianotici, au turgescena jugularelor, hepatomegalie elastic sensibil cu reflux
hepatojugular, edeme gambiene, semne cardiace ale bolii de baz.
LA serocitrin, transsudat, celularitate redus, GAS-ALA este > 11 g/l (1,1 g/
dl). USG, EcoCG, radiologia precizeaz afeciunea cardiac.

24
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Ascita Mai rar nregistrat, apare n contextul unei pancreatite acute sau cronice n
pancreatic acutizare. Abdomenul este globulos, circulaia colateral lipsete, nu sunt pre-
zente semne de suferin hepatic, poate fi diaree cu steatoree. LA serocitrin,
Rivalta pozitiv, GAS-ALA sub 11 g/l (1,1 g/dl), celularitatea redus, concen-
traie sporit a amilazei. Explorrile imagistice precizeaz diagnosticul.
Ascita Aspectul bolnavului este caracteristic: tegumente palide, dure, reci, faa m-
mixedematoas pstat, bradicardie, somnoloent, apatic. LA - seros sau gelatinos, concentraia
sporit de proteine totale. Paraclinic hipotiroidism.
Ascita biliar Se stabilete numai n baza cercetrii LA (trigliceride > 2,3 mmol/l (200 mg/
sau chiloas dl) confirm ascita chiloas), sporirea nivelului de bilirubin n LA (se suspec-
teaz perforarea arborelui biliar).

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 12. Criteriile de spitalizare
Ascita primar depistat.
Ascita n CH, care nu rspunde adecvat la terapia cu diuretice, administrat ambulatoriu.
Ascita n CH de gradul II i III, care necesit paracenteze terapeutice.
Evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor pentru encefalopatia hepatic, peritonita
bacterian spontana, sindrom hepatorenal etc.).
Ascita refractar n CH.
Apariia efectelor adverse provocate de diureticele n doze mari, la pacienii cu ascit n CH
(dereglarea funciei renale, encefalopatia hepatic, hiponatriemia evident).
Necesitatea interveniilor i a procedurilor terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de
ambulatoriu (laparascopia etc.).
Patologia concomitent care poate agrava evoluia ascitei n CH (pneumonia, pancreatita n
acutisare, acutizarea pielonefritei etc.).

C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit

C.2.4.6.1. Modificrile de comportament


Caseta 13. Modificri de comportament la pacieni cu CH i cu ascit
Repausul la pat ar fi util n ascita din CH de gradul III (poate ameliora rspunsul la terapia cu
diuretice).
Restricia aportului lichidian sub 1 l este necesar cnd concentraia seric a sodiului este sub
120 mEq/l.
Dieta hiposodat, presupune un aport de 5,2 g/zi de sare pentru termen ndelungat.
Excluderea strict a alcoolului.
Odihna n timpul zilei.
Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.

25
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas


n prezena ascitei, terapia este orientatat n dou direcii: tratamentul bolii de baz a cirozei
hepatice (care este relatat n PCN Ciroza hepatic compensat la adult) i tratamentul sindromului
ascitic propriu-zis, care include dou aspecte: conservator (diuretice n combinare cu substituenii
plasmatici (plasma expander) i chirurgical (paracenteza, unt peritoneovenos, TIPS, transpalnt
hepatic).

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH


Tabelul 3. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul ambulatoriu
Posologie, durata i periodicitatea
Metode terapeutice Indicaii
tratamentului
Diuretice Diuretice cu aciune distal, - 100-200 mg /zi, n ascita de gradul I, pn
economisitoare de induc natriurez redus, dar la dispariia ascitei, apoi doza de meninere
potasiu menin potasiul. Efectul diu- - 25-50 mg/zi timp ndelungat (n schem
Spironolacton retic apare peste 2-3 zile de 20 de zile pe lun);
la iniierea terapiei i durea- - 200 mg /zi n ascita de gradul II, de lun-
z nc 2-3 zile dup sistarea g durat: n schema 20 zile pe lun (poate
administrrii. Spironolacto- fi combinat cu Furosemidul 40-160 mg/
na este cea mai eficient din zi 2-3 zile per sptmn); la dispariia as-
acest grup, nlturnd hipe- citei, doza de meninere 50 mg/zi timp
raldosteronismul secundar ndelungat (este posibil ntrerupere de 1-2
prin antagonismul competi- luni per an);
tiv cu aldosteronul, la nivelul - 100-400 mg /zi n ascita de gradul III (n
receptorilor. combinare cu Furosemidul 40-160 mg /
zi), pn la dispariia ascitei, apoi doza de
meninere 50 mg /zi, timp ndelungat.
Dac timp de 5-7 zile de doze maxime as-
cita nu se reduce, se consider ascit re-
fractar (rezistent la diuretice).
Not:
Asocierea Spironolactonei cu inhibitorii enzimei de conversie este contraindicat n prezena
insuficienei renale.
Diuretice de ans
Furosemid Acioneaz rapid, inducnd - 40 mg /zi, per os doza poate fi crescut
sau natriureza accentuat, dar i maxim pn la 160 mg/zi.
kaliureza.
Torasemid* Este un diuretic cu aciune - doza iniial este de 5 mg/zi per os, ntr-o
prolongat, de alternativ singur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile,
Furosemidului, cu proprie- doza maxim 20 mg/zi per os. Poate fi
ti diuretice, posed aciune utilizat n monoterapie sau n asociere cu
hipotensiv. Spironolactona, de lung durat, dar cu in-
tervale de 2-3 zile n sptmn.
Not: Tratamentul diuretic const n administrarea concomitent de Furosemid i de
Spironolacton.
* preparatul nu este nregistrat n RM

26
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Beta-adrenoblocante Corecia i prevenirea pro-


Propranolol sau gresiei hipertensiunii portale. - 10-40 mg/zi, permanent.
Nadolol sau - 40-80 mg/zi, permanent.
Inhibitori ai enzimei Se vor indica sub monitori-
de conversie: zarea tensiunii arteriale i a
Enalapril sau pulsului. - 5-10 mg nictimeral, permanent.
Lisinopril - 5-10 mg nictimeral, permanent.
Medicamentele recomandate (conform indicaiilor) pentru tratamentul ambulatoriu
Amilorid Va substitui Spironolactona -10-40 mg/zi, de durat (5 zile per
n cazul apariiei ginecomas- sptmn).
tiei evidente, este antagonist
necompetitiv al aldosteronu-
lui, acioneaz i n lipsa al-
dosteronului.
Asparcam* Preparat care menine echili- - 1 comprimat de 3 ori/zi, n zilele n care
brul de kaliu n organism, n se administreaz Furosemid.
cazul administrrii dozelor
mari de Furosemid.

Tabelul 4. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul de spital


Medicamente Indicaii Posologie
Diuretice - Ascita de gradul I 50-200 mg /zi, per os,
1. economisitoare de una sau 2 prize pe zi, pn la dispariia as-
potasiu: citei, apoi doza de meninere 25-50 mg/
Spironolacton Spironolactona are o aciune zi timp ndelungat (n schema de 20 de zile
diuretic, acionnd ca anta- per lun);
gonist competitiv al aldost- - Ascita de gradul II 200 mg /zi, per os,
eronului. Crete eliminarea 2 prize per zi, de lung durat (n schema
apei i a NaCl, cu reinerea de 20 de zile per lun, iar la dispariia as-
potasiului n organism. Efec- citei doza de meninere 50 mg/zi, timp
tul se instaleaz lent, dup ndelungat). Poate fi combinat cu Furose-
3-5 zile. midul;
- Ascita de gradul III 100-400 mg /zi, per
os, 2 prize per zi pn la dispariia ascitei,
apoi doza de meninere 50 mg /zi, timp
ndelungat. Poate fi combinat cu Furose-
midul.

2. de ans Diuretic de ans, cu aciune - Ascita de gradul II 40-60 mg/zi, soluie


Furosemid rapid, inducnd natriureza injectabil, i.v. sau 40-160 mg /zi, per os,
accentuat, dar i kaliureza. 2-3 zile pe sptmn;
- Ascita de gradul III 60-80 mg/zi, soluie
injectabil, i.v. sau 80-160 mg /zi, per os,
2-3 zile per sptmn.
Not: Dac timp de 5-7 zile de diuretice n doze maxime (Spironolacton 400 mg pe zi n
combinare cu Furosemidul 160 mg per zi), ascita nu se reduce, se consider ascit refractar,
ceea ce va impune o alt abordare terapeutic.
*preparat compus

27
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Beta-adrenoblocante
Propranolol sau - 10-40 mg/zi, permanent.
Nadolol sau Corecia i prevenirea progresiei hi- - 40-80 mg/zi, permanent.
Inhibitori ai enzimei pertensiunii portale.
de conversie: Monitorizarea TA i a Ps.
Enalapril sau - 5-10 mg nictimeral, permanent.
Lisinopril - 5-10 mg nictimeral, permanent.
Albumina desodat Are efect de prevenire a hipovole- 8 g de albumin la 1 l de ascit
miei i a disfunciei renale, posed evacuat sau 100 ml de albumin
virtute anticoagulant, crete expan- de 20% la 3 l de ascit evacuat.
sau siunea volumului circulator.
Plasm nativ Se indic cu scop de corecie a hi- 200-400 ml n fiecare zi sau peste
congelat poalbuminemiei i a dereglrilor de o zi, pn la reducerea ascitei i
sau coagulare. corecia hipoalbuminemiei.
Soluii coloidale Se indic cu scop de prevenire a hi-
Dextran 40 povolemiei i a disfunciei renale - 150-200 ml/zi.
Dextran 70 dup paracenteza terapeutic cu eli- - 250 ml/ la fiecare 1 l de LA.
Gelofuzin* minare LA mai puin de 5 l, precum - 200 ml/zi.
i n cazul unei diureze pronunate.
Paracenteza Se indic persoanelor cu ascita sub - paracenteza de volum mare: 4-6
terapeutic tensiune sau cu ascita refractar. l per zi, se repet pn la dispariia
ascitei;
- paracenteza total: evacuarea
complet a LA ntr-o singur e-
din asociat, cu administrarea de
albumin desodat (6-8 g la 1 l de
ascit eliminat).
Not:
La toi pacienii, crora li se vor indica transfuziile cu plasm, se va recomand anterior testarea
grupului sangvinic i a Rh-factorului.
Peste 1-2 zile de la paracenteza terapeutic este necesar de administrat diuretice n asociere
cu dieta hiposodat, pentru timp ndelungat.

Tabelul 5. Lista de intervenii i de servicii recomandabile (conform indicaiilor) n tratamentul


de staionar
Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
Diuretice de Acioneaz ca antagonist necompe-
alternativ titiv al aldosteronului, iar efectul lui
Amilorid se instaleaz mai rapid, n 2 ore de - 10-40 mg/zi, de durat (5 zile per
la administrare i se menine 24 de sptmn)
ore. Nu provoac ginecomastia du-
reroas.

Not: *preparat compus

28
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Torasemid* Acioneaz n poriunea ascendent - doza iniial este de 5 mg/zi, per


a ansei Henle, unde determin inhi- os, ntr-o singur priz, se mrete
barea reabsorbiei active de Cl i de la fiecare 2-3 zile, doza maxim
Na, fr ap. Pierderea de K i aci- 20 mg/zi, per os. Poate fi utilizat
difierea urinei se datoresc stimulrii n monoterapie sau n asociere cu
secreiei distale de ioni de H + i de Spironolactona, de lung durat,
K+. dar cu intervale de 2-3 zile n sp-
Torasemidul este un preparat de al- tmn.
ternativ (n cazul ineficienei Furo-
semidului).
Antagoniti ai
sistemului simpatic
cu aciune central
Clonidin** 2-adrenomimetic cu aciune cen- 0,075 mg, per os, de 2 ori pe zi (n
tral. Indicat n ascita refractar combinare cu Spironolactona).
(combinat cu Spironolactona) spo-
rete natriureza i descrete semni-
ficativ noradrenalina, nivelul aldo-
steronului seric i activitatea reninei
plasmatice.

Vasoconstrictoare Sunt administrate din motivul c


Midodrin** unul dintre mecanismele de formare 10 mg, per os, de 3 ori/zi (n asoci-
a ascitei n ciroza hepatic este va- ere cu Spironolactona).
sodilataia. Se indic ca adjuvant n
terapia diuretic n ascita refractar.
Soluii de potasiu Cu scop de corecie a hipokaliemiei. Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml
+ sol. Clorur de sodiu 0,9% 200
ml, i.v., o dat/zi, pn la corecia
deficitului de Kaliu.
Soluii de aminoacizi Cu scop de restabilire de echilibru al Aminoplasmal Hepa*** 10%
aminoacizilor. 500 ml, i.v., perfuzie, o dat la 2
zile, pentru perioada spitalizrii.
Hepasol Neo*** 500,0 i.v., perfu-
zie, o dat la 2 zile, pentru perioada
spitalizrii.
unt peritoneovenos Este o opiune terapeutic n ascita refractar, realizeaz o expansiune a
LA din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve
unidirecionale.
unturi portocave
intrahepatice tran-
sjugulare (TIPS) Se indic n ascita refractar, deoarece produc scderea HTP.

Transplant hepatic Determin dispariia ascitei prin reluarea funciei hepatice.


Not:
* preparatul nu este nregistrat n RM
**medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in
ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN).
*** preparat compus

29
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul diuretic


Caseta 14. Diuretice utilizate n terapia ascitei n CH
Diureticele economisitoare de potasiu. Din acest grup fac parte Spironolactona, Amiloridul.
Spironolactona, diuretic antialdosteronic, inhib competitiv legarea aldosteronului de receptor.
Spre deosebire de Amilorid, eficacitatea clinica a diureticelor antialdosteronice este direct pro-
porional cu nivelul aldosteronului endogen. Cu ct nivelul aldosteronului este mai ridicat, cu
att efectul acestor diuretice va fi mai puternic. Diureticele economisitoare de K+ pot determina,
n anumite condiii, hiperpotasemia, o reactie advers destul de sever. Spironolactona poate fi
cauz de ginecomastie, impoten, scdere a libidoului, hirsutism, tulburri menstruale, deoarece
concentraiile crescute de Spironolacton pot interfera biosinteza hormonilor steroidieni.
Amiloridul este un diuretic antikaliuretic cu aciune diuretic, natriuretic. Nu este antagonist al
aldosteronului i i exercit funcia i n lipsa acestuia. Efectul antikaliuretic se datoreaz inhibiiei
reabsorbiei sodiului n tuburi contoarse distale, tuburi colectoare corticale i ductele colectoare,
reducerii potenialului negativ din lumenul tubular, ceea ce scade secreia potasiului i a ionilor de
hidrogen. Aciunea ncepe peste 2 ore, aciunea maxim peste 3-4 ore, durata de 24 de ore.
Diureticele de ans: Furosemid, Torasemid*. Aceste medicamente blocheaza mecanismul de
transport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle (AH). Sunt diuretice pu-
ternice cu aciune rapid. La administrarea intern aciunea se exercit pe parcursul primei ore,
iar n cea intravenoas n cteva minute. n practica medical se utilizeaz aa-numita prob
cu Furosemid intravenos, care const n: administrarea a 80 mg de Furosemid intravenos, fiind
utilizat la identificarea pacienilor diuretic-sensibili (concentraia sodiului n urina > 50 mmol n
8 ore) i diuretic-rezisteni (concentraia sodiului n urina < 50 mmol n 8 ore), crora ulterior li
se va modifica terapia diuretic.
Antagonitii sistemului simpatic. Clonidina** este un 2-adrenomimetic cu aciune central.
Indicat n ascita refractar (0,075 mg, per os, de 2 ori pe zi, n combinare cu Spironolactona.
Sporete natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activi-
tatea reninei plasmatice. Ca urmare a administrrii Clonidinei**, ntrzie reapariia ascitei i se
reduce doza Spironolactonei i a Furosemidului.
Vasoconstrictoare. Midodrina este administrat din motivul c unul dintre mecanismele de
formare a ascitei n ciroza hepatic este vasodilataia. Dup utilizarea Midodrinei (10 mg, per
os, de 3 ori/zi ) se detecteaz o sporire a sodiului urinar, a tensiunii arteriale i a clearance-ului
creatininei; totodat, descrete activitatea reninei serice i nivelul aldosteronului seric. Se indic
ca adjuvant n terapia diuretic n ascita refractar.
Not:
Dozele de diuretice se ajusteaz n aa mod, nct greutatea s scad zilnic cu 0,5 kg, la paci-
enii fr edeme periferice, i cu cu 1-2 kg, la cei cu edeme.
Dac greutatea corporal nu scade corespunztor, dup 2-3 zile se pot dubla dozele de diuretice.
Dac pe fundalul terapiei cu diuretice apare insuficiena renal, se recomand ntreruperea ad-
ministrrii preparatelor diuretice i se indic efectuarea paracentezei de volum, repetate pn
la dispariia ascitei (o dat la 2 zile). Dac se va efectua paracenteza total, aceasta se va repeta
o dat la 2 sptmni sau la apariia ascitei tensionate, a dispneei progresive.

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM


**medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse
in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN).

30
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 15. Indicii pentru aprecierea eficacitii terapiei cu diuretice n ascit


- Dinamica diurezei diurne (se apreciaz n OMS recomand evaluarea Na i a creatininei
fiecare zi n aceleai ore). serice, pentru aprecierea terapiei diuretice la
- Dinamica masei corporale (se apreciaz bolnavii cu ascit:
n fiecare zi n aceleai ore). - sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina seric
- Dinamica circumferinei abdomenului (se n norm; se continu terapia cu diuretice, restricie
apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). de lichide nu se face;
- Coninutul electroliilor n urin (se - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric
apreciaz de dou ori per sptmn). n norm; se continu terapia cu diuretice, cu moni-
- Nivelul de elecrtolii n snge (se apreciaz torizarea strict a electroliilor, se reduce cantitatea
de dou ori per sptmn). de lichide administrat;
- sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric
crescut ( > 150 mmol/l); se sisteaz diureticele i
se restabilete volumul hidric prin soluii coloidale;
- sodiul seric < 120 mmol/l, se sisteaza diureticele.
Se administreaz soluiile coloidale (Na s nu
sporeasc mai mult de 12 mmol/l timp de 24 de ore).
Not:
Tratamentul diuretic eficace se obine atunci, cnd excreia urinar de sodiu este >78 mmol/24
de ore.
Bolnavul care excret < 78 mmol/24 de ore de sodiu urinar necesit mrirea dozei de diuretice.

Caseta 16. Efectele adverse ale tratamentului diuretic


Hiponatriemia apare n urma tratamentelor prelungite sau cu doze mari de diuretice
tiazidice. Clinic, pacienii prezint somnolen, chiar letargie, hipotensiune i turgor sczut.
Hiperkaliemia poate apare n urma tratamentelor prelungite cu diuretice antialdosteronice.
Se manifest clinic prin parestezii, hiporeflexie, hipotensiune, bradicardie pn la stop cardiac.
Pentru corectarea hiperpotasemiei, se administreaz Bicarbonat de sodiu, soluii glucozate
(tamponate cu insulin) sau Gluconat de calciu.
Alcaloza hipocloremic i hipokaliemia pot apare uneori n urma tratamentului cu doze
mari de diuretice tiazidice, datorit pierderilor n exces de ioni de clor i de potasiu. Pentru
corectarea alcalozei hipocloremice, se administreaz Clorura de amoniu sau Clorura de calciu.
Hiperglicemia i hiperuricemia apar n urma abuzului de tiazidice. Sunt implicai mai
muli factori: inhibarea secreiei de insulin, creterea glicogenolizei hepatice sau reducerea
utilizrii periferice a glucozei. Hiperuricemia apare datorit blocrii prin competiie a secreiei
tubulare de acid uric.
Insuficiena renal funcional micarea lichidelor provocat de diuretice nu este fiziologic,
astfel nct se produce un dezechilibru ntre cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea
eliminat prin urin. Astfel, se instaleaz deshidratarea prin hipovolemie, hipotensiunea,
scderea filtratului glomerular, cu creterea nivelului seric al ureei i al creatininei. La
acestea se adaug vasoconstricia la nivelul circulaiei renale, fapt care contribuie la apariia
sindromului hepatorenal.
Encefalopatia hepatic se datoreaz hipopotasemiei i alcalozei care antreneaz creterea
produciei renale de amoniac. n plus, diureticele interfereaz ciclul ureei i scad transformarea
hepatic a amoniacului n uree.

31
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 17. Criteriile de sistare a terapiei cu diuretice n tratamentul ascitei din CH:
Dezvoltarea encefalopatiei hepatice de gradele II-IV.
Hiponatriemia (nivelul de Na seric < 120 mmol/l).
Uremia preogresiv (creatinina seric > 177 mol/l (2,0 mg/dl).
Hipokaliemia (nivelul kaliului n ser < 3,1 mmol/l).
Hiperkaliemia i acidoza metabolic (dezvoltat pe fundalul administrrii Spironolactonei).
Hipotonia arterial.
Intolerana individual.

C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu albumin, plasm i cu soluiile coloidale


(plasma expanderi)
Caseta 18. Principii de tratament cu albumin, plasm i cu soluiile coloidale
Albumina hiposodat este preparat obligatoriu n terapia ascitei din CH, din motivele c,
n CH are loc scderea sintezei de albumin, ceea ce determin reducerea presiunii oncotice
plasmatice, scderea gradientului presional oncotic efectiv i, astfel, favoriznd acumularea de
lichid n cavitatea peritoneal. Are efect de prevenire a hipovolemiei i a disfunciei renale,
posed virtute anticoagulant (inhib agregarea trombocitelor i a factorului X de ctre
antitrombina III), crete permeabilitatea capilar i expansiunea volumului circulator. Dar
posed efect alergizant i poate fi implicat n transmiterea unor virusuri.
Plasma nativ congelat este alternativ albuminei, n vederea coreciei volemice
postparacentez i a hipoalbuminemiei. Conine concentraii normale ale factorilor coagulrii,
ale albuminei i ale imunoglobulinelor, 70 % din concentraia de Factor VIII.
Soluiile coloidale sunt substanele, care produc expansiune volemic i sunt necesare n
reglarea disfunciei circulatorii care se produce n urma paracentezei terapeutice sau a unei
diureze pronunate; i sunt eficiente n prevenirea complicaiilor clinice ale paracentezei,
astfel ca hiponatriemia sau deteriorarea funciei renale. Sunt indicate aa soluii: Dextran 40,
Dextran 70.

C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic


Caseta 19. Indicaii n paracenteza terapeutic
Ascita sub tensiune.
Ascita refractar (diuretic-rezistent, diuretic-dificil):
n lipsa encefalopatiei hepatice;
cu indice de protrombin de peste 40%;
bilirubina seric sub 171 mol/l (10 mg/dl);
trombocite de peste 40.109/l (40000/mm);
creatinina seric sub 265 mol/l i sodiul urinar de peste 10 mmol/zi.
Rezolvarea rapid a ascitei voluminoase.
Facilitarea examenului ecografic la pacienii cu ascit voluminoas.
Not:
Evacuarea prin paracentez a LA < 5 litri, n caz de ascit necomplicat, trebuie urmat
de expansiunea plasmatic cu substane sintetice (soluii coloidale); nu necesit obligatoriu
administrare de albumin.
Evacuarea prin paracentez a LA > 5 litri necesit administrarea de albumin desodat (6-8
g la 1 l de ascit eliminat) sau de plasm nativ congelat.

32
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 20. Repere tehnice de efectuare a paracentezei terapeutice


Se efectueaz n condiii sterile.
Acul se va amplasa la 15 cm lateral de ombilic, n ptratul inferior stng (preferabil) sau drept
al abdomenului, cu strpungerea perpendicular a pielii, apoi oblic a esutului subcutanat
pn la peritoneu; cnd se va ajunge n cavitatea peritoneal acul se va afla iari perpendicular
la peretele abdominal.
Perforarea ptratului stng al abdomenului este preferabil datorit poziiei profunde a
colonului, mobilitii sigmoidului i a anselor intestinale, care astfel nu vor fi lezate i datorit
accesibilitii mai reduse la zonele vasculare din profunzime.
LA se va evacua ntr-o singur sesiune, timp de 1-4 ore.
Dup paracentez pacientul se va culca pe partea opus prii cu paracentez timp de 2 ore.
Dup paracentez la 1% dintre pacieni pot s apar aa complicai: hematoamele abdominale;
foarte rar (1 la 1000 de proceduri) hemiperitoneuem i perforaia intestinal, infecia.
Paracenteza se va efectua numai cu acordul pacientului.

C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical


Tratamentul chirurgical n ascita refractar const n: unturile portosistemice intrahepatice
transjugulare, unturi peritoneovenoase i n transplantul hepatic.
1. TIPS unturile portosistemice intrahepatice transjugulare (transjugular intrahepatic
portosistemic shunt) au fost introduse iniial n hemoragiile digestive din ciroza hepatic, dar s-au
dovedit eficace i n terapia ascitei refractare, reducnd presiunea portal. Const n realizarea sub
control radiologic a unui unt ntre venele suprahepatice i vena port, printr-o protez metalic
autoexpandabil.
TIPS se recomand n:
paracenteze mai frecvente de 3 ori per lun;
paracenteze ineficiente;
paracenteze contraindicate;
ascit infectat;
hernii ombilicale mari;
dac exist hidrotorax recurent;
sindrom hepatorenal.

Caseta 21. Contraindicaiile TIPS


Bilirubina total mai mare de 85 mol/l (5 mg/dl).
Creatinina serica mai mare de 248 mol/l (2,8 mg/dl).
Proteinurie mai mare de 0,5 g/zi.
Encefalopatia, stadiile IIIIV.
Boala cardiac.
Coagulopatia sever.
Vrsta mai mare de 65 de ani.
Hipertensiunea pulmonar.
Sepsis.

33
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 22. Complicaiile TIPS-ului


Apariia encefalopatiei hepatice.
Deteriorarea accentuat a funciei hepatice.
Stenozarea lumenului TIPS.
Puncia capsulei i hemoragia intrabdominal.

Caseta 23. unturi peritoneovenoase


Utile la cei rezisteni la diuretic, care nu au indicaii pentru transplant hepatic i care nu pot
suporta paracentezele repetate.
Realizeaz o expansiune a volumului sangvin circulant prin transferul lichidului ascitic din
cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionate.
Complicaiile pot aprea frecvent: infecii bacteriene acute, coagulare intravascular
diseminat, sngerare a varicelor esopfagiene, insuficien cardiac congestiv, obstrucie a
untului.

Caseta 24. Transplantul hepatic


Transplantul hepatic rmne o indicaie ferm la pacienii cu ciroza hepatic i cu ascit refractar,
ns se poate realiza la un numr redus de pacieni, n primul rnd, dat fiind disponibilitatea
redus, dar i ali factori cum sunt: abuzul de alcool, asocierea hepatocarcinomului, diverse
infecii.
Cei care pot beneficia de un transplant hepatic, montarea prealabil a unui TIPS nu are
consecine negative, ci ofer un timp de ateptare mai lung i nu impieteaz tehnic procedura.
Supraveuirea la un an dup transplantul hepatic este de 70-80%.

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor


Tabelul 8. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul de familie
Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena
Obligatoriu
Controlul la medicul de familie 2 - 4 ori/an
Hemoleucograma, trombocitele 2-3 ori/an
L, S, bilirubina, indexul protrombinic, 4 ori/an
Na si K n plasm i n urin, glucoza 4 ori/an
Analiza general a urinei 2 ori/an
-fetoproteina o dat/an
USG organelor abdominale
1-2 ori/an
ECG, microradiografia cutiei toracice,
Diagnosticul suplimentar de laborator
Ureea, proteina total, alfa-fetoproteina
o dat/an
FGDS

34
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 9. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul specialist


Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena
Obligatoriu
Controlul la gastroenterolog, hepatolog
Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii)
Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/an
L, S, bilirubina, timpul de protrombin, fibrinogenul, albumina,
ureea, creatinina, glucoza
Na n plasm i n urin 4 ori/an
Analiza general a urinei
-fetoproteina
USG organelor abdominale
FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului 1-2 ori/an
ECG, microradiografia cutiei toracice,
USG Doppler a sistemului portal
Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99
Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG
Tomografia computerizat conform
Rezonana magnetic nuclear indicaiilor

C.2.5. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate)


Peritonit bacterian spontan
Sindrom hepatorenal
Hemoragie digestiv superioar
Encefalopatie hepatic

35
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant cu studii medii;
medic de laborator.
Aparate, utilaj:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
acces pentru USG abdominal;
D.1. Instituiile de acces pentru FGDS;
asisten medical laborator clinic i biochimic standard pentru determinare de: analiz
primar general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, in-
dex protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, -fetoprotein;
acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HB-
cor, anti-VHC, anti-VHD.
Medicamente:
diuretice: Spironolacton, Furosemid;
aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin;
beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol;
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril.
Personal:
gastroenterolog certificat;
chirurg/gastrochirurg;
medic specialist n diagnostic funcional;
radiolog;
medic laborant;
asistente medicale.
Aparate, utilaj:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
aparat pentru USG abdominal, venule pentru paracenteza abdomi-
D.2. Seciile/ nal;
fibrogastroduodenoscop;
instituiile
cabinet radiologic;
specializate de laborator clinic i biochimic pentru determinare de:
ambulatoriu analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz gene-
ral a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei,
ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total, albumina, K,
Na seric i urinar, Fe seric, transferin, uree, creatinin, lipidogra-
m: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
analiz a lichidului ascitic: microscopic, macroscopic.
laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepati-
telor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA,
SMA, anti-LKM etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scin-
tigrafia hepatosplenic.

36
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Medicamente:
Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*).
Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin.
Beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril.
Personal:
internist;
medic specialist n diagnostic funcional;
medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefro-
log, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule
pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeu-
tice;
aparat pentru USG abdominal;
fibrogastroduodenoscop;
D.3. Instituiile de cabinet radiologic;
asisten medical laborator clinic i biochimic pentru determinare de:
analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza gene-
spitaliceasc:
ral a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei,
secii de terapie ale ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei,
spitalelor raionale, albumin, K, Na seric i urinar, Fe seric, uree, creatinin, fibrinogen,
municipale lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
analiz a lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimi-
c, citologic.
laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepati-
telor B, C i D;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, scintigrafia
hepatosplenic;
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Enumerate pentru tratamentul la nivel de instituii consultativ-dia-
gnostice, preponderent pentru introducere parenteral.
Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*) per
os sau intravenos.
Aminoacizi: Aminoplasmal Hepa*** 10%, Hepasol***.
Abumin, snge i preparate de snge, plasm nativ congelat.
Soluii de electrolii i coloidale: K, Na, Dextran 70, Dextran 40 etc.

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM


***preparat compus

37
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Personal:
gastrolog/hepatolog;
medic specialist n diagnostic funcional;
medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chi-
rurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule
pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutice;
aparat pentru USG abdominal;
fibrogastroduodenoscop;
cabinet radiologic,
laborator clinic i biochimic pentru determinare de:
analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz gene-
ral a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei,
D.4. Instituiile de ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei,
albumin, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferin, uree, creatini-
asisten medical
n, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
spitaliceasc: analiz a lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimi-
Secii de c, citologic.
gastrologie/ laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai he-
hepatologie patitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,
AMA,SMA, anti-LKM etc.;
ale spitalelor
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scin-
municipale i tigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR;
republicane laborator bacteriologic;
laparoscopie (puncie-biopsie peritoneal);
colangiografie endoscopic retrograd;
angiografie;
puncie-biopsie hepatic;
tomografie spiralat;
laborator de urgen;
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Enumerate pentru tratamentul la nivel de instituii consultativ-dia-
gnostice, preponderent pentru introducere parenteral.
Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*), per
os sau intravenos.
Antagoniti simpatici cu aciune central Clonidin**.
Vazoconstrictoare Midodrin**.
Aminoacizi: Aspartat de arginina, Aminoplasmal Hepa*** 10%, He-
pasol***.
Abumin, snge i preparate de snge, plasm nativ congelat.
Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70, Dextran 40 etc.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
**medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse
in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN).
38 *** preparat compus
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A spori msurile pro- 1.1. Ponderea pacienilor aduli cu CH, Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni
filactice n prevenirea,crora n mod documentat, li s-a oferit in- n mod documentat, li s-a oferit informaii aduli cu CH, care se afl
apariia i n progresiaformaii (discuii, ghid al pacientului etc.) (discuii, ghid al pacientului etc.) despre sub supravegherea medi-
rapid a ascitei la paci-
despre factorii de risc n apariia i n pro- factorii de risc n apariia i n progresia cului de familie, pe parcur-
enii cu CH gresia ascitei de ctre medicul de familie, ascitei de ctre medicul de familie, pe par- sul ultimului an
pe parcursul unui an cursul ultimului an x 100
1.2. Ponderea pacienilor aduli cu CH, Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni
crora n mod documentat, li s-a oferit in- n mod documentat, li s-a oferit informaii aduli cu CH, care au ad-
formaii (discuii, ghid al pacientului etc.) (discuii, ghid al pacientului etc.) despre ministrat tratament n stai-
despre factorii de risc n apariia i n pro- factorii de risc n apariia i n progresia onar pe parcursul ultimului
gresia ascitei de ctre medicul din staio- ascitei de ctre medicul din staionar, pe an
nar, pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100
2. A ameliora depistarea 2.1. Ponderea pacienilor aduli, diagnos- Numrul de pacieni aduli, diagnosticai Numrul total de pacieni
ascitei, cauzate de CH, ticai n stadiul iniial (stadiul I) al ascitei, n stadiul iniial (stadiul I) al ascitei, ca- aduli cu ascita (toate sta-
n stadiul iniial (I) cauzate de CH, pe parcursul unui an uzate de CH, pe parcursul ultimului an x diile), cauzat de CH, care
100 se afl sub supravegherea
medicului de familie, pe
parcursul ultimului an
3. A spori calitatea exami- 3.1. Proporia pacienilor aduli cu ascit, Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni
nrii i a tratamentului cauzat de CH, examinai i tratai con- uzat de CH, examinai i tratai conform aduli cu ascit, cauzat
acordat pacienilor cu form recomandrilor din protocolul clinic recomandrilor din protocolul clinic nai- de CH, care se afl sub su-
ascit, cauzat de CH naional Ascita n ciroza hepatic la adult, onal Ascita n ciroza hepatic la adult, n pravegherea medicului de
n condiii de ambulatoriu pe parcursul condiii de ambulatoriu, pe parcursul ulti- familie, pe parcursul ulti-
unui an mului an x 100 mului an
3.2. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni
cauzat de CH, examinai i tratai, con- uzat de CH, examinai i tratai conform aduli cu ascit, cauzat
form recomandrilor din protocolul clinic recomandrilor din protocolul clinic nai- de CH, care au fcut trata-
naional Ascita n ciroza hepatic la adult, onal Ascita n ciroza hepatic la adult, n ment n staionar, pe par-
n staionar, pe parcursul unui an staionar, pe parcursul ultimului an x 100 cursul ultimului an

39
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009
40
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
4. A spori numrul de pa- 4.1. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni
cieni cu CH, la care as- cauzat de CH, supravegheai de ctre me- uzat de CH, supravegheai de ctre me- aduli, cu diagnosticul de
cita, cauzat de CH, este dicul de familie, conform recomandrilor dicul de familie, conform recomandrilor ascit, cauzat de CH, care
controlat adecvat din protocolul clinic naional Ascita n ci- din protocolul clinic naional Ascita n se afl sub supravegherea
roza hepatic la adult, pe parcursul unui ciroza hepatic la adult, pe parcursul ulti- medicului de familie, pe
an mului an x 100 parcursul ultimului an
4.2. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, Numrul de pacieni aduli cu ascit, cau- Numrul total de pacieni
cauzat de CH, care au dezvoltat stadiul zat de CH, care au dezvoltat stadiul III, aduli, cu diagnosticul de
III, pe parcursul unui an pe parcursul unui an x 100 CH, care se afl sub su-
pravegherea medicului de
familie, pe parcursul ulti-
mului an
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

ANEXE

Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale


- Interzicerea oricarui consum de alcool i asigurarea unei alimentaii raionale.
- n ciroza hepatic cu ascit, se recomand:

1. Reducerea consumului de sare (limitarea consumului de sodiu (sare) este elementul de baza al
tratamentului ascitei i al edemelor.
Reineti:
Nu exist aliment fr sare; trebuie alese ns cele care au un coninut ct mai mic.
Alimentele de origine animal au, n general, un coninut mai mare de sare dect cele vegetale.
Putei s suplinii lipsa srii i s v facei masa mai apetisant adugnd suc de lmie, ceap,
mrar, ptrunjel, sare fr sodiu.
Consumai alimente proaspete sau congelate (alte metode de conservare presupun utilizarea
srii).
2. Reducerea cantitii de lichide (consumul de lichide trebuie limitat la 500-1000 ml/zi, atunci
cnd sunt prezente edemele i ascita).
3. Restricia consumului de proteine si alegerea corect a tipului de proteine (consumul mare de
proteine poate determina apariia encefalopatiei, motiv pentru care n aceast etap consumul lor
va trebui redus la 30-50 g/zi sau mai putin). Alimente bogate n proteine sunt: carnea i preparatele
de carne, petele, oule, laptele, brnza. Alimentele srace n proteine sunt: uleiul, untul, margari-
na, zahrul, fructele, legumele, finoasele.
4. Suplimentarea aportului energetic (n cazul apariiei edemelor i a ascitei, necesarul energe-
tic al organismului este mai mare, aportul energetic redus poate favoriza apariia encefalopatiei).
Glucidele reprezint cea mai important surs de energie pentru organism: 1 g de glucide conine
4 Kcalorii,
-Alimentele bogate n carbohidrai: zahr, dulcea, gem, miere de albine, pine, finoase, fructe
dulci, lapte, legume, cartofi.
-Alimentele srace n carbohidrai: unt, margarin, ulei, carne, pete, brnz.
5. Aportul crescut de potasiu (potasiul se pierde din organism n timpul tratamentului diuretic i
trebuie suplimentat n mod obligatoriu medicamentos (Clorura de potasiu) sau prin alimentaie.
Alimentele bogate n potasiu sunt, n general, legumele (cartofi, spanac, roii, ciuperci) i fruc-
tele (piersici, caise, banane, fructele uscate, sucurile proaspete de fructe). Lipsa potasiului este
semnalat de astenia, oboseala marcant, crampele musculare (crceii).
6. Aportul crescut de fibre alimentare. Alimente cu coninut crescut de fibre: pine neagr, inter-
mediar, fructe, cartofi, orez.

41
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Anexa 2. Ghidul pacientului cu ascit n ciroza hepatic

Ce este ascita?
Ascita este o acumulare de lichid n cavitatea abdominal care se manifest prin creterea
abdomenului n volum. Abdomenul capt forme: de butoi, abdomen de batrician.

Cnd apare ascita? Ascita apare la bolnavii de ciroz hepatic care nu fac tratatmentul adecvat
diuretic, nu respect regimul alimentar, hidric i face abuz de sare n alimentare; sau la care se
asociaz pneumonia, se acutizeaz pielonefrita, pancreatita.

Ce trebuie de fcut cnd apare ascita?


- Este necesar de a v adresa medicului de familie care, ulterior, v va direciona spre specialist.

n caz de apariia a ascitei n fiecare diminea este necesar:


Aprecierea masei corporale, volumul abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum
a abdomenului i a masei corporale indic creterea reinerii lichidelor n organism).
Msurarea echilibrului lichidelor per zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai,
cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul
comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau cu ascit trebui n decurs
de o zi s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid
eliminat prin urinare per zi minus cantitatea de lichide ingerat per zi = 200-300 ml.
Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie.
Doza de diuretice trebuie hotrt mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n
cantiti mari, anunai urgent medicul curant.
Concluzie
Apariia ascitei este o etap important n evoluia cirozei hepatice. Conduita adecvat
a ascitei nu numai amelioreaz calitatea vieii pacientului cu ciroz, dar permite prevenirea
complicaiilor severe aa ca hemoragia digestiv superioar, peritonita bacterian spontan,
sindromul hepatorenal. Pentru tratamentul eficace al ascitei este nevoie de combinarea reuit a
regimului dietetic i celui hidric, cu aprecierea permanent a diurezei i a indicilor de laborator,
aplicarea metodelor contemporane de tratament diuretic, reuita cruia va fi evaluat amnunit
prin aplicarea tuturor indicilor de eficacitate. Abordrile diagnostice i terapeutice ale fiecrui
caz de ascit vor fi individualizate i bine argumentate, iar reuita va depinde att de compliana
pacientului, ct i de competena medicilor.

42
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE

1. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu,
2005, 334 p.
2. Kuiper J. J., de Man R. A., van Buuren H. R. Review article: Management of ascites and
associated complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther., 2007 Dec; 26
Suppl. 2: 183-93.
3. Moore K. P., Aithal G. P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006
Oct; 55 Suppl. 6: vi1-12.
4. Moore K. P., Wong F., Gines P. et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on
the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology, 2003; 38: 25866.
5. Moreau R., Valla D. C., Durand-Zaleski I. et al. Comparison of outcome in patients with
cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomized
controlled pilot trail. Liver Int., 2006; 26: 4654.
6. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.
Babiuc, V. Dumbrava, Chiinu, 2007.
7. Rossle M., Grandt D. TIPS an update. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 2004; 18(1): 99-123.
8. Runyon B. A. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver
Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology.
2004 Mar; 39(3): 841-56.
9. Santos J., Planas R., Pardo A. et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide
in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative
study of efficacy and safety. J. Hepatol., 2003; 39: 18792.
10. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER,
Physicians Information and Education Resource, 2006.
11. . , 2007, . 238-272.

43
Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

44