Anda di halaman 1dari 10

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Ny. E di PUSKESMAS NGESREP

DISUSUN OLEH :
Dian Mayang P. A.
P.1337420614035

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E
DI PUSKESMAS NGESREP

Nama Mahasiswa : Dian Mayang P. A.


NIM : P1337420614035
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2016
Ruang / RS : Puskesmas Ngesrep

A. DATA UMUM KLIEN


1. Initial klien : Ny. E Initial Suami : Tn. A
2. Usia : 24 tahun Usia : 27 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
5. Pend. terakhir : SMP Pend. terakhir : SMA
6. Alamat : Jati Luhur

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Usia Jenis Jenis Ket Hidup
Anak ke Penolong
Sekarang Kelamin Persalinan atau Mati
1 1 hari Perempuan bidan Normal Hidup

2. Keluhan Utama
Klien merasa nyeri pada jalan lahir
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien di bawa ke puskesmas setelah ada warga yang melapor ke puskesmas apabila
ada warga yang melahirkan di rumah.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Berapa kali periksa kehamilan
Klien hanya sekali periksa kehamilan pada saat janin usia 3 bulan di bidan
Klaten, hanya di periksa tidak di beri obat seperti Fe
b. Masalah kehamilan
Klien pindah ke Semarang ikut suami, klien merasa tidak ada masalah atau
keluhan selama masa kehamilan sehingga klien tidak memeriksakan kehamilan
karena merasa janinnya sehat dan kuat.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


1. Status obsetri : P:1, A:0
2. Keadaan Umum : kesadaran composmentis
3. Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 37 OC
Pernafasan : 20x/ menit
4. Kepala
a. Leher : simetris kanan kiri tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe tidak
teraba, vena jugularis tidak meningkat
b. Kepala : ukuran kepala mesochepal, semetris kanan kiri, tidak ada nyeri tekan
dan massa/ benjolan
c. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan penglihatan normal
d. Hidung: tidak terdapat secret pada hidung, tidak terdapat polip, bentuk
simetris dan berfungsi normal
e. Mulut: bersih tidak terdapat caries dan stomatitis
f. Telinga: bersih, tidak terdapat pengeluaran serumen dan dapat mendengar
dengan baik.
5. Dada
a. Jantung : ictus cordis tidak tampak, teraba pada IC 4-5, perkusi redup,
auskultasi S1 dan S2
b. Paru : pergerakan simetris, perkusi sonor, bunyi vesikuler
c. Payudara
Kebersihan : payudara bersih, areola berwarna hitam, putting susu bersih,
pengeluaran ASI lancar
Kesimetrisan : payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Kemampuan menyusui: baik bayi menyusu dengan kuat
6. Abdomen
a. Involusio uterus: kontraksi uterus kuat
b. Kandung kemih : kosong
c. Diastasis rektus abdominalis: 2 jari di bawah pusat
d. Fungsi pencernaan: sudah bisa makan dengan baik namun belum BAB
7. Perineum dan Genetalia
a. Vagina: integritas kulit merah muda, tidak edema
b. Lochea : ganti pembalut2x sehari 200cc/ hari, lochea rubra, bau khas
c. Periniun: utuh terdapat 1 jahitan tidak ada tanda infeksi seperti kemeraha,
bengkak, echimosis perlengketan dan pengeluaran cairan selain lochea
d. Hemoroid: selama kehamilan dan setelah melahirkan klien tidak mengalami
wasir/ hemoroid
8. Ekstermitas
Baik ekstermitas atas maupun bawah klien tidak mengalami edema dan varises.
Ekstermitas lengkap dan berfungsi dengan baik

D. POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : 3x / hari
Asupan Cairan : jumlah 1500 cc
Nafsu makan : baik, porsi sedang
Jenis : karbohidrat, lemak, dan protein
BB selama hamil : 55 Kg
BB sebelum hamil: 50 Kg
TB : 155 cm
Masalah khusus : klien dalam kategori gizi sedang
2. Pola Eliminasi
1) BAB
Kebiasaan BAB : 1 kali / hari
Konstipasi : Tidak
Konsistensi : keras
Warna : kuning
Masalahkhusus: seelah melahirkan klien belum BAB
2) BAK
Kebiasaan BAK : 5 6 kali / hari
Nyeri atau tidak: tidak merasakan nyeri saat BAK
Warna : kuning jernih
Masalah khusus : -
3. Pola Aktivitas dan latihan
Klien mash bisa beraktivitas ringan memasak, menyapu, dan sebagainnya,
walaupun gerakan terbatas. Namun untuk perkerjaan berat klien membutuhkan
bantuan suami/ nenek untuk menyelesaikan perkerjaan rumah yang berat.
4. Pola istirahat dan kenyamanan
Pola tidur
Kebiasaan tidur malam : 6 jam / hari
Kebiasaan tidur siang : 2 jam/ hari
Keluhan : -
5. Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan
Klien tidak mengetahui bila harus memeriksakan kehamilan minimal3x sehingga
klien tidak mengetahui tanda kelahiran janin menyebabkan janin lahir tanpa
penolong yang ahli pelayanan kesehatan.
6. Riwayat Psikososial
a. Penerimaan terhadap kehamilan
Klien bahagia dengan kehamilan dan persalinan yang berjalan dengan lancer
walaupun sempat bayi lahir di rumah tidak sesuai rencana.
b. Rencana perawatan bayi
Karena anak pertama klien akan merawat dengan baik dan dengan di bantu
neneknya yang tinggal serumah dengannya.
c. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan
1) Senam hamil
Selama ini klien tidak pernah melakukan senam hamil.
2) Menyusui
Klien sangat senang karena anaknya menyusu dengan baik dan kuat rencana
klien akan memberi ASI eksklusif 6 bulan dan memberi ASI hingga umur 2
tahun .

3) Nutrisi ibu hamil


Klien mengatakan meskipun mengalami mual muntah namun klien tetap
makan dengan banyak.

7. Persepsi sensori dan kognitif


Klien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena
mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan oleh perawat.
Pengkajian Nyeri:
P : Kontraksi uterus
Q : cenut- cenut
R : perut bagian bawah dan jalan lahir
S :3
T : hilang timbul
Keluhan ketidaknyamanan
Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya :
Kognitif : Pasien sudah mengetahui keadaannya
Persepsi : Pasien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, dan orang-
orang yang disekitarnya. Pasien meyakini bahwa Ia akan sembuh dan
dapat berkumpul dengan keluarganya.
Sensori : Pasien masih bisa melihat dengan jelas, mendengar dengan jelas, pasien
masih dapat membedakan bau yang berbeda.
8. Pola seksual dan reproduksi :
Perubahan pola seksualitas : karena keadaannya sementara klien melakukan
hubungan intim
9. Hubungan dan peran :
Sekarang ini klien adalah seorang ibu yang siap merawat anaknya dan melakukan
segala kegiatan rumah tangga
10. Konsep Diri :
Body image : pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini
Identitas diri : pasien mengetahui siapa dan apa yang terjadi dengannya.
Harga diri : pasien mersa bangga karena bisa melahirkan anak yang sehat
Peran diri : pasien bekerja sebagai seorang seorang ibu rumah tangga
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
kembali.
11. Mekanisme koping dan stress
Penerimaan terhadap keadaannya : Klien menerima keadaan maupun penyakit
yang dideritanya sekarang
Koping yang digunakan : Untuk mengurangi stres tersebut, keluarga selalu
memberi support dan mendoakan kesembuhan pasien.
12. Spiritual / Keyakinan
Ny. K adalah seseorang yang beragama Islam dan tekun dalam beribadah.

E. TERAPI
Ibu
Amoksilin 3x 500mg/ hari
Vitamin Bcomplek 3x 1 hari
Kalk 1x1 hari
Vit A 1x 1
Okstosin 1 ampul
Lidokain 1 ampul
Bayi
Vitamin K
Salep mata
Imunisasi Hepatitis0

F. ANALISA DATA

TGL /
NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
JAM
1. 26/10/16 DS : klien mengatakan nyeri pada perutnya Kontraksi Nyeri akut
uterus
16.00 DO : klien terlihat kesakitan saat perut ditekan

P : Kontraksi uterus
Q : cenut- cenut
R : perut bagian bawah dan jalan lahir
S :3
T : hilang timbul

G. DIAKNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

H. INTERVENSI

NO DP TUJUAN INTERVENSI TTD


1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan keperawatan selama 1 X 10 menit, komperhensif termasuk lokasi,
dengan agen diharapkan nyeri pasien berkurang karakteristik, durasi, frekuensi,
cidera biologis dari skala 3 menjadi 1 atau hilang kualitas dan faktor presipitasi
dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
3. Tingkatkan istirahat
penyebab nyeri, mampu
4. Libatkan keluarga dalam pengajaran
menggunakan teknik
manajemen nyeri
nonfarmakologi nyeri)
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
2. Mampu mengenali nyeri (skala
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
3. Tanda vital dalam batas normal
I. IMPLEMENTASI

TGL/JA IMPLEMENTASI RESPON TTD


NO. DP
M
1. 26/10/16 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian 1. klien mengatakan
berhubungan nyeri secara P : Kontraksi uterus
Jam 16.00
dengan agen komperhensif termasuk Q : cenut- cenut
cidera biologis lokasi, karakteristik, R : perut bagian
durasi, frekuensi, kualitas bawah dan jalan lahir
dan faktor presipitasi S :1
2. mengobservasi reaksi T : hilang timbul
nonverbal dari ketidak 2. klien mengatakan
nyamanan bahwa nyeri berkurang
3. meningkatkan istirahat dan lebih nyaman
4. melibatkan keluarga 3. klien bisa beristirahat
dalam pengajaran dengan tenang pada
manajemen nyeri malam hari tanpa
5. mengajarkan teknik terbangun
nonfarmakologis 4. keluarga mengerti dan
selalu mengingatkan
klien bila nyeri untuk
melakukan relaksasi
nafas dalam
5. klien mengerti dan
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
nyeri
J. EVALUASI
NO. TGL/JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 26/10/2016 Nyeri akut S : P : Kontraksi uterus
berhubungan Q : cenut- cenut
Jam 16.30
dengan R : perut bagian bawah dan jalan lahir
kontraksi uteri S :1
T : hilang timbul
O : klien tampak nyaman, sudah tidak sering
memegangi perut
A: masalah teratasi sebagian klien dapat
mengontrol nyeri
P : pertahankan intervensi cara mengontrol nyeri