Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan merencanakan

pelaksanaan kegiatan program kerja
PMKP 1. Bertanggung jawab terhadap
2. Memimpin, mengkoordinir, dan pelaksanaan program peningkatan
mengevaluasi pelaksanaan operasional mutu dan keselamatan pasien
1. Memerintahkan dan menugaskan staf
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu rumah sakit
dalam melaksanakan Program
3. Mengumpulkan data indikator baik dari 2. Bertanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Koordinator Peningkatan Mutu maupun pelaksanaan kegiatan yang
Pasien
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS berhubungan dengan mutu dan
2. Meminta laporan pelaksanaan program
dan unit kerja terkait keselamatan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
4. Menganalisa data indikator mutu 3. Bertanggung jawab untuk
pasien dari unit kerja terkait
pelayanan baik indikator mutu klinis RS melaporkan hasil pelaksanaan
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
maupun indikator mutu manajerial RS program peningkatan mutu dan
kerja di lingkungan RS Royal Prima
serta indikator keselamatan pasien keselamatan pasien kepada
terkait pelaksanaan program
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area Direktur RS Royal Prima Medan
peningkatan mutu dan keselamatan
prioritas yang sudah ditetapkan oleh 4. Bertanggung jawab terhadap
pasien
Direktur dengan fokus utama pada ketersediaan data dan informasi
4. Memberikan pengarahan dalam hal
penggunaan PPK, clinical pathway dan yang berhubungan dengan mutu
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
indikator mutu kunci dan keselamatan pasien rumah
tindak lanjut rekomendasi dari program
6. Melaksanakan analisis terhadap data sakit
peningkatan mutu dan keselamatan
yang dikumpulkan dan diubah menjadi 5. Bertanggung jawab dalam
pasien
informasi pemberian informasi yang
7. Melakukan validasi data PMKP secara
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
berhubungan dengan mutu dan
internal dan dilakukan secara periodik keselamatan pasien rumah sakit
keselamatan pasien dari unit-unit kerja
8. Menyebarkan informasi tentang 6. Bertanggung jawab terhadap
di lingkungan RS Royal Prima Medan
peningkatan mutu dan keselamatan disiplin dan kinerja kerja staf di
pasien secara regular melalui rapat staf Komite Peningkatan Mutu dan
9. Meningkatkan pengetahuan anggota Keselamatan Pasien
dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite

PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan
perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator
kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua
dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian
indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan
pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite
PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas tugas administratif
dan kesekretariatan lainnya
1. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
1. Bertanggung jawab terhadap
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
kegiatan administratif di Komite
kerja di lingkungan RS Royal Prima
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
terkait pelaksanaan program
Pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
2. Bertanggung jawab terhadap
pasien
pelaksanaan kegiatan yang
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien dari unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal Prima
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil
kegiatan administratif kepada Ketua
4. Melakukan komunikasi internal dan
Komite Peningkatan Mutu dan
eksternal kepada unit kerja di
Keselamatan Pasien
lingkungan RS Royal Prima dan pihak
luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan kegiatan program 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap

peningkatan mutu di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan
indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan
indikator mutu
pemantauan program indikator
mutu penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dari
unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-
unit kerja di lingkungan RS Royal
pemantauan Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam Prima terkait pelaksanaan Pasien
penyelenggaraan pemantauan indikator pemantauan indikator mutu serta 3. Bertanggung jawab terhadap
mutu dan pelaksanaan clinical pathway pelaksanaan clinical pathway dan pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator hal-hal lainnya yang berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan
mutu dengan mutu rumah sakit clinical pathway dan Manajemen resiko di
7. Membuat laporan periodik hasil 3. Meminta data dan informasi yang rumah sakit
pemantauan indikator mutu berhubungan dengan mutu dan 4. Bertanggung jawab untuk melaporkan
8. Melakukan perbandingan hasil pelaksanaan clinical pathway hasil pelaksanaan pemantauan indikator
pemantauan indikator mutu secara rumah sakit dari unit-unit kerja di mutu dan pelaksanaan clinical pathway
periodik dengan standar nasional serta lingkungan RS Royal Prima serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
rumah sakit lain yang sejenis kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu
9. Melaksanakan komunikasi secara dan Keselamatan Pasien
internal dan eksternal tentang 5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
pencapaian mutu dan pelaksanaan data dan informasi yang berhubungan
clinical pathway kepada unit kerja di dengan mutu dan pelaksanaan clinical
lingkungan dan pihak luar melalui surat pathway rumah sakit
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan
validasi data internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus
indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi
hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator
 mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur

Manajemen Risiko
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring
perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring
pelaksanaan program 1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah
3. Melakukan pendidikan / sakit
1. Mengelola tim manajemen risiko RS
edukasi staf tentang 2. Terpenuhinya prosedur prosedur pelaksanaan
2. Melakukan pengawasan dan
manajemen risiko rumah sakit dan layanan yang menjamin pelaksanaan risiko di
melaksanakan manajemen risiko di
4. Monitoring insiden/kecelakaan rumah sakit
seluruh unit kerja rumah sakit
karena fasilitas 3. Terkendalinya kondisi kondisi yang berpotensi
5. Melakukan evaluasi dan revisi
3. Memberi masukan dan membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung
rekomendasi kepada Direktur
program secara berkala serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko
rumah sakit dengan tugas kegiatan
6. Memberikan laporan tahunan dirumah sakit
manajemen risiko
kepada pemilik RS tentang 4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap
pencapaian program manajemen risiko di rumah sakit
7. Melakukan pengorganisasian
dan pengelolaan secara
konsisten dan terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu unit
kerja
2. Melakukan koordinasi dengan unit
unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator mutu unit
kerja
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
mutu unit kerja
 indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP
3. Meminta data dan informasi yang 3. Bertanggung jawab terhadap
berhubungan dengan mutu unit pelaksanaan kegiatan yang
kerja di lingkungan RS. Royal Prima berhubungan dengan mutu rumah
Medan sakit
4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu area klinis dan

manajerial
1. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun format pengumpulan indikator
pemantauan indikator area klinis
mutu area klinis dan manajerial
1. Meminta laporan pelaksanaan dan manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
pemantauan indikator mutu area 2. Bertanggung jawab terhadap
area klinis dan manajerial
klinis dan manajerial penyusunan laporan pemantauan
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
2. Melakukan koordinasi dengan unit indikator area klinis dan manajerial
indikator mutu area klinis dan manajerial
unit kerja di lingkungan RS. Royal 3. Bertanggung jawab terhadap
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
Prima Medan pelaksanaan kegiatan yang
sosialisasi internal rumah sakit tentang
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
pencapaian indikator mutu area klinis dan
berhubungan dengan mutu sakit
manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
manajerial di lingkungan RS. Royal 4. Bertanggung jawab dalam
Prima Medan pemberian informasi yang
pemantauan indikator mutu area klinis dan
berhubungan dengan kegiatan
manajerial
mutu rumah sakit
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan pada Direktur

penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar
akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
1. Bertanggung jawab terhadap
3. Membuat laporan tahunan / laporan
pemantauan Program Keselamatan
pelaksanaan program
Pasien
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
1. Mengusulkan konsep atau perubahan 2. Bertanggung jawab terhadap
program melalui pertemuan berkala
kebijakan keselamatan pasien penyusunan laporan pemantauan
5. Menyusun indikator keselamatan
2. Meminta laporan pelaksanaan indikator Keselamatan Pasien di
pasien RS
pemantauan indikator mutu Komite Peningkatan Mutu dan
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien dan penjaminan Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
mutu dari unit kerja terkait 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan
7. Membuat laporan periodik hasil
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit hasil pelaksanaan pemantauan
pemantauan indikator keselamatan
kerja di lingkungan RS Royal Prima program Keselamatan Pasien dan
pasien
terkait pelaksanaan pemantauan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan
indikator keselamatan pasien dan hal- kepada Ketua Komite Peningkatan
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
hal lainnya yang berhubungan dengan Mutu dan Keselamatan Pasien
tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien 4. Bertanggung jawab terhadap
keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang pengolahan data dan informasi yang
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi
berhubungan dengan keselamatan berhubungan dengan keselamatan
hasil pemantauan indikator
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja pasien rumah sakit
keselamatan pasien dan pelaksanaan
di lingkungan RS Royal Prima 5. Bertanggung jawab dalam pemberian
manajemen resiko ke unit terkait
informasi yang berhubungan dengan
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian,
kegiatan keselamatan pasien rumah
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
sakit
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila
terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program
Patient Safety dan manajemen resiko
 dengan unit terkait dalam pembuatan
RCA dan FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengumpulkan, mencatat dan

1. Meminta arahan dari ketua untuk 1. Bertanggung jawab terhadap
melaporkan data insiden keselamatan
melaksanakan tugas penyusunan laporan Insiden
pasien rumah sakit kepada Ketua Sub
2. Melakukan koordinasi dengan unit Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien RS
unit kerja di lingkungan RS. Royal 2. Bertanggung jawab untuk melaporkan
2. Membantu melengkapi data yang
Prima Medan terkait insiden hasil pemantauan insiden keselamatan
diperlukan bagi Bidang Investigasi
keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC pasien dan kegiatan kegiatan
dalam menganalisis inisden
dan Sentinel) keselamatan pasien lainnya kepada
keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang Ketua Komite PMKP
3. Memantau pelaksanaan pencatatan
berhubungan dengan insiden 3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
dan pelaporan insiden keselamatan
keselamatan pasien dari unit unit data dan informasi yang berhubungan
pasien disetiap unit rumah sakit yang
kerja di RS Royal Prima Medan dengan laporan data keselamatan pasien
terkait pelayanan pasien

Bidang Investigasi
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan investigasi
terhadap insiden
keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
insiden keselamatan pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut
dari hasil analisis insiden
keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil
investigasi dan analisis
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan
tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di
lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait
pelaksanaan investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien dan hal hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan pelaksanaan investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien rumah sakit dari unit unit
1. Bertanggungjawab terhadap
penyusunan laporan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan Investigasi
Insiden Keselamatan Pasien
 kepada Ketua Komite PMKP kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan 4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta arahan dari ketua untuk

1. Bertanggung jawab untuk melaporkan
melaksanakan tugas
1. Menelaah kejadian insiden hasil pelaksanaan analisa insiden
2. Meminta laporan dan data data yang terkait
keselamatan pasien keselamatan pasien dan kegiatan
dalam pelaksanaan analisis terhadap insiden
2. Melakukan analisis untuk kegiatan keselamatan pasien lainnya
keselamatan pasien dari unit kerja
mencari akar masalah dari kepada Ketua Komite PMKP
3. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja
Insiden Keselamatan Pasien 2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait
3. Mengusulkan tindak lanjut data dan informasi yang berhubungan
pelaksanaan analisis insiden keselamatan
dari hasil analisis serta dengan analisa insiden keselamatan
pasien dan hal hal lainnya yang berhubungan
melakukan evaluasi pasien
dengan keselamatan pasien rumah sakit
pelaksanaannya 3. Bertanggung jawab dalam pemberian
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan
4. Melaporkan hasil analisis informasi yang berhubungan dengan
dengan pelaksanaan analisis terhadap insiden
kepada Ketua Komite PMKP kegiatan analisa keselamatan pasien
keselamatan pasien di lingkungan RS. Royal
rumah sakit
Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta arahan dari ketua untuk 1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi

1. Menyiapkan materi pendidikan
melaksanakan pendidikan berkelanjutan untuk mencegah terjadinya
berkelanjutan keselamatan pasien
keselamatan pasien di RS Royal insiden terhadap pasien di rumah sakit
bagi karyawan RS Royal Prima
Prima 2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
2. Menyiapkan undangan, absensi,
2. Melakukan koordinasi dengan unit dan informasi yang berhubungan dengan Diklat
serta proposal kegiatan
unit kerja di lingkungan RS. Royal Keselamatan Pasien
pendidikan keselamatan pasien
Prima Medan terkait pelaksanaan 3. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi
 bagi karyawan RS Royal Prima Diklat Keselamatan Pasien
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan pelaksanaan
Diklat Keselamatan Pasien
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS
yang berhubungan dengan kegiatan Diklat
keselamatan pasien rumah sakit
4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite PMKP

Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator Judul Indikator

1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah) rawat
2 Pelayanan Laboratorium
inap

3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap

4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent

Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam
pasien masuk di rumah sakit (IIL)
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infaction (AMI)

Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris

6 Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Cedera (KNC)
 Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif dengan
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
anestesi umum

8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan

Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai

9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
pelayanan

1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih

2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator

Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi

1 Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
kebutuhan pasien

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas
2
perundang-undangan Kesehatan Kota Medan

3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik

4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP

5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap

6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf

7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan

8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate

 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
9 menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan Edukasi Handhygiene
staf

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Judul Indikator

Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat

1 Ketepatan identifikasi pasien
pemasangan gelang

2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi

5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene

6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

4. Indikator International Library

No Indikator Judul Indikator

Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam
pasien masuk di rumah sakit (IIL)

Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s)

2 Nursing Sensitive Care (NSC) (category/stage II) on the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
 Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation
3 Stroke (STK) services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during

hospitalitation
4 Childrens Asthma Care (CAC)
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah
sakit

Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who smoke

cigarettes and who are hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN)
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan
kepada pasien pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
No Indikator Standar
AGS- OKT- NOV- JAN- MAR- APR-
JUN-16 JUL-16 SEP-16 DES-16 FEB-17 MEI-17
16 16 16 17 17 17

Asesmen awal medis lengkap

1 dalam 24 jam pada pasien rawat 100% 99,25% 99,64% 99,38% 99,75% 99,79% 99,65% 100% 100% 100% 96,31% 98,50% 99,38%
inap

Waktu tunggu pemeriksaan 140

2 97% 97,50% 98% 98,90% 98,93% 99,56% 99,80% 100% 99,20% 99,50% 100% 100%
laboratorium rawat inap menit

Waktu tunggu hasil pelayanan

3 3 jam 54% 64% 72,50% 78% 78% 87% 86,70% 85% 83% 86% 85% 92%
thorax foto rawat inap

4 Kelengkapan informed consent 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 95% 96% 100% 100%
 Pasien dengan acute myocard
infarction (AMI) diberikan aspirin
5 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)

Kesalahan penulisan resep di rawat

6 0% 0,85% 0,74% 0,72% 0,75% 0,70% 0,68% 0,65% 0,62% 0,60% 0,50% 0,53% 0,49%
inap

Kelengkapan pengkajian pre

7 anestesi untuk pasien pra operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
elektif dengan anestesi umum

Reaksi transfusi darah yang

8 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dilaporkan

Kelengkapan pengisian formulir

9 edukasi pasien dan keluarga 100% 95% 95,05% 95,88% 94,88% 95% 95% 97% 100% 98% 99% 98% 98%
setelah selesai pelayanan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

10 3. Kejadian Infeksi Aliran Darah

1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Primer

4. Kejadian Ventilator Associated

1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Pneumonia (VAP)

5. Kejadian Phlebitis 1,5% 0,93% 3.25% 0,93% 2,27% 3,58% 3,85% 3,00% 7,22% 3,12% 2,27% 2,13% 1,90%