Anda di halaman 1dari 9

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT XXXX


NOMOR : 220/SK/XXXX/IV/2014

Tentang :
REVISI KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. XXXX

Direktur Rumah Sakit Xxxx :


Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit Xxxx,
perlu adanya program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit Xxxx,
perlu adanya program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
3. Bahwa agar program peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumahsakit PKU
Muhammadiyah dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah
sakit Xxxx sebagai landasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit
Xxxx;
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud item 1 dan 2, perlu di
tetapkan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan Keputusan
Direktur Rumah sakit Xxxx.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
7. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Surakarta Nomor
243/KEP/III.5/2009 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Xxxx;
8. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Surakarta Nomor
325/KEP/III.0/2011 tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Xxxx.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : REVISI KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS.
XXXX

Kedua : Mencabut Surat Keputusan Nomor : 451/SK/XXXX/X/2013 tentang Surat Keputusan


Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. PKU Muhmmadiyah Surakarta
Kedua : Menetapkan dan mengesahkan Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Xxxx sebagaiman terdapat dalam lampiran surat keputusan ini, agar
digunakan sebagai pedoman penatalaksanaan di RS Xxxx;
Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS Xxxx dilaksanakan oleh Panitia Peningkatan Mutu Dan Kaselamatan Pasien
RS.Xxxx;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dilakukan pencabutan
kembali, dan semua Surat Keputusan sebelumnya sudah tidak diberlakukan lagi.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr............................
NBM.................
Tembusan :
1. majlis
2. Ketua SPI
3. Panitia PMKP
4. Manager Keperawatan
5. Case Manager

Lampiran I Surat Keputusan Nomor : 220/SK/XXXX/IV/2014


Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Xxxx

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RUMAH SAKIT XXXX

Kebijakan :
1. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana dan penetapan keseluruhan
proses atau mekanisme program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pimpinan Rumah Sakit melaporkan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada majlis MPKU & PS
3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit pelayanan
dan terkoordinasi dengan baik serta dilaksanakan secara sistematik
5. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari :
a. Pelayanan Klinis yang meliputi :
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic
4) Prosedur-prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
6) Kesalahan medis ( medication error ) dan kejadian nyaris cedera
7) Anestesi dan Penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk produk darah
9) Ketersediaan ,isi dan penggunaaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Penelitian klinis

b. Pelayanan Manajerial :
1) Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
2) Pelaporan kegiatan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

c. Keselamatan Pasien:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5) Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
7) Analisa laporan insiden keselamatan pasien
8) Manajemen risiko

d. Telusur internal
Pelaksanaan telusur internal kepada staf rumah sakit secara rutin guna memonitor dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan dirumah sakit yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar Akreditasi

6. RS Xxxx telah menetapkan 27 indikator mutu utama yang akan mulai dilaksanakan di tahun
2013 selanjutnya indikator mutu utama serta 76 Indikator mutu lainnya akan dikerjakan di
tahun 2014.

7. Indikator indikator mutu tersebut terdiri dari :


Indikator mutu area klinis terdiri dari 45 indikator
Indikator mutu area manajemen terdiri dari 42 indikator
Indikator mutu area keselamatan pasien terdiri dari 6 indikator
Indikator mutu area MDGs terdiri dari 5 indikator
Indikator mutu Library Of Mesuares terdiri dari 5 indikator

8. Pelaksanaan dari indikator indikator mutu pelayanan tersebut akan dievaluasi diakhir tahun
2014.

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr. H. MARDIATMO,Sp.Rad
NBM.................
Lampiran II Surat Keputusan Nomor : 220/SK/XXXX/IV/2013
Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Xxxx

KEBIJAKAN ANALISIS DAN EVALUASI


PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. XXXX

1. Unit pelayanan setiap bulan melakukan pengumpulan data dari masing masing indikator yang
telah ditentukan
2. Hasil pengumpulan data indikator dari masing masing unit tersebut dievaluasi dan dianalisa
setiap 3 bulan sekali dan dilaporkan ke Panitia Peningakatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang kemudian akan dipresentasikan dan dilaporkan ke Direktur
3. Hasil pencapaian indikator yang telah dievaluasi serta dianalisa dan dipresentasikan akan
mendapatkan rencana tindak lanjut
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak klinis dan non klinis dari unit yang melakukan
kerjasama, dan dilaporkan kepada Direktur
5. Hasil rencana tindak lanjut akan dikembalikan ke unit untuk kemudian dilakukan redesain yang
dievaluasi di setiap bulan dan kemudian dianalisa di 3 bulan berikutnya

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr............................
NBM.................
Lampiran III Surat Keputusan Nomor : 220/SK/XXXX/IV/2014
Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Xxxx

KEBIJAKAN TENTANG ANALISIS DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


RS. XXXX

1. Insiden keselamatan pasien yang harus dicatat dan dilaporkan ke Panitia PMKP meliputi:
a. KNC (Kejadian Nyaris Cedera) : Kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien
b. KTC (Kejadian Tidak Cedera ) : Kejadian yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak
menimbulkan cedera
c. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien
d. Kejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kejadian yang serius
2. Kejadian yang dilaporkan ke Panitia PMKP telah dilakukan grading oleh kepala unit masing
masing unit pelayanan yang kemudian akan diregrading oleh Panitia PMKP
3. Kejadian dilaporkan ke panitia PMKP paling lambat 2 x 24 jam, yang kemudian juga akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Persi/ Kemenkes
4. Kejadian dengan Grade Kuning dan Merah akan dilakukan investigasi komprehensif / Analisa
Akar Masalah oleh Tim Keselamatan Pasien
5. Panitia PMKP akan membuat laporan dan rekomendasi hasil RCA/ Analisa Akar Masalah
kepada Direkur
6. Rekomendasi diberikan kepada unit terkait untuk perbaikan dan pembelajaran
7. Monitoring dan evaluasi perbaikan akan dilakukan oleh tim Keselamatan Pasien

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr............................
NBM.................
Lampiran IV Surat Keputusan Nomor : 220/SK/XXXX/IV/2014
Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Xxxx

KEBIJAKAN VALIDASI CAPAIAN DATA INDIKATOR


RS. XXXX

Validasi capaian data indikator dilakukan pada :


1. Evaluasi indikator indikator baru yang dilakukan
2. Sumber data berubah
3. Subyek dari pengumpulan data berubah
4. Metode evaluasi yang diganti
5. Data data yang akan di publikasikan

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr............................
NBM.................
Lampiran V Surat Keputusan Nomor : 220/SK/XXXX/IV/2014
Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Xxxx

KEBIJAKAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO


RS. XXXX

Program Manjemen Risiko meliputi :


1. Identifikasi dari risiko (yang meliputi risiko yang terkait dengan perawatan pasien, tenaga
medis, karyawan, property, keuangan maupun risiko risiko yang lain )
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan tentang risiko
4. Manajemen risiko
5. Penyelidikan KTD
6. Manajemen dari hal lain yang terkait

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr............................
NBM.................
Lampiran VI Surat Keputusan Nomor : 220/SK/XXXX/IV/2014
Tentang : Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS. Xxxx

KEBIJAKAN TENTANG CLINICAL PATHWAY


RS. XXXX

1. Syarat pembuatan clinical :


a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan tehnologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari
norma professional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways
g. Diperbarui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil
2. Setelah dibuat maka pimpinan rumah sakit menetapkan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan Clinical Pathway
3. Monitor dan evaluasi pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan oleh Sub Komite Mutu Komite
medis

Ditetapkan di : Surakarta
PadaTanggal : 24 April 2014
Direktur,

dr............................
NBM.................