TUTORIA 6 CANCER DE COLO DE TERO
colorretal
OBJETIVO 3 CARACTERIZAR O CNCER DE
COLO DE TERO
Associado infeco persistente por tipos
oncognicos do HPV
A infeco genital por esse vrus muito
frequente e no causa doena na maioria das
vezes, mas em alguns casos podem ocorrer
leses/ alteraes celulares que podem evoluir
para cncer
As leses precursoras podem ser detectadas por
exame preventivo (Papanicolaou) e as
intraepiteliais e at as microinsvasoras podem
ser curadas em quase 100% dos casos
O CCU em estgios iniciais altamente curvel
com o tratamento adequado
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS CCE
a leso mais comum 90% de todas as
neoplasias cervicais
Pode se apresentar como
o Grandes celulas no queratinizado (mais
comum)
o Grandes celulas queratinizado
o Pequenas celulas no queratinizado
Predominantemente em mulheres jovens, em
idade frtil e produtiva
Pode ter origem na juno escamocolunar (JEC)
ou na endocrvice
precedido por leso intraepitelial de alto grau,
que se no tratada corretamente, pode evoluir
para carcinoma invasor em 30% dos casos
pode levar de 10 a 12 anos para evoluir
processo lento
Leses precursoras
Porcentagem significativamente alta de casos e
aps perodo varivel, de meses a anos, o CCE
surgia em reas de carcinoma in situ CIS
leso precursora
A deteco precoce da leso ainda como CIS
interfere na evoluo a doena
O cncer invasor precedido por leses
precursoras que determinam alteraoes
citolgicas detectveis pela citologia
cervicovaginal o diagnstico precoce pelo
Papanicolaou permite seu tratamento antes delas
evolurem para cncer
Epidemiologia
3 tumor mais frequente atrs do de mama e
4 causa de morte de mulheres por cncer no
Brasil
Novos casos 16.340 (2016 - INCA)
Mortes 5.430 (2013 - SIM)
Mais de 54% das diagnosticadas - < 50 anos
Brasil
o Mais incidente na regio norte
23/100.000
o CO e NE 20/100 mil e 18/100 mil
o o 3 mais incidente nas regies
Sudeste (21/100 mil) e Sul (16/100 mil)
o Mortalidade
Norte 8,6/100 mil
Centro-Oeste 6,1/100 mil
Nordeste 5,7/100 mil
Sul 4,2/100 mil
Sudeste 3,8/100 mil
Mortalidade aumenta a partir da 4 dcada de
vida
Fatores de risco
Inicio precoce da atividade sexual
Numero de parceiros sexuais
O parceiro sexual
o Risco 4 a 5x maior em mulheres que
tiveram parceiros que j tiveram cncer
de pnis
Outras DSTs
o Herpes, gonorreia, sfilis, clamdia
Uso de ACO
o Sem consenso
o Provavelmente, alm dos efeitos do
medicamento est associado ao
comportamento sexual desse grupo, que
se expe mais a DSTs ao no utilizar
preservativos
Deficincia vitamnica
o Vitamina A manuteno do epitlio
escamoso
o Diminui nveis de vitamina A e C a
medida que a doena progride
Tabagismo
o Efeito carcinognico direto da nicotina e
cotinina no muco cervical, com reduao
da resposta imune a partir da menor
atividade das NK e da reduao da IgG e
IgA
Imunidade
Deficincia de alfa-1-antitripsina
 o nica alterao gentica associada ao o As celulas infectadas so diploides ou
CCU polipoides
o Mais comum na raa negra o Associam-se ao condiloma acuminado
Baixo nvel socioeconmico O genoma viral dividido em 3 regioes:
Multiparidade o No codificante
Desnutrio Longa regio reguladora LCR
M higiene genital Contem o promotor P97, ao
Agentes qumicos longo do qual h sequencias
Exposio radiao ionizante ativadoras e silenciadoras que
regulam a replicao do DNA
Etiopatognese o Regio precoce
Com sequencias que codificam
DST, mais comum em mulheres de baixa as protenas E1, E2, E4, E5, E6
condio socioeconmica mais frequente em e E7 envolvidas na replicao
pases subdesenvolvidos viral e oncognese
o Regio tardia
Mais comum em mulheres com vrios parceiros,
Codifica as protenas L1 e L2
com inicio precoce da vida sexual e em
multparas do capsdeo viral
A transmisso
HPV o Contato direto atividade sexual ou
canal de parto
Agentes causadores das verrugas genitais o Fomitos, exposio prolongada roupas
um vrus de DNA de fita dupla, circular, da contaminadas e pela via vertical
famlia Papilomaviridae, com identificao de o Preservativo pode no prevenir
mais de 100 genotipos capazes de infectar a contato com outras regies
espcie humana contaminadas (lbios, escroto, regio
So conhecidos mais de 30 tipos que infectam as anal)
celulas da regio anogenital A infeco por HPV pode resultar em:
Todos os HPV so epiteliotrficos (pele e o Condiloma acuminado
mucosas), podem induzir proliferao celular HPV 6 e 11
(formao de papilomas) e dependem da clula Sem progresso para cncer,
infectada para sua replicao Assintomticas
O comportamento das leses induzidas pelo Podem regredir
vrus depende de fatores relacionados com o espontaneamente, permanecer
vrus e com o hospedeiro, como o tipo do vrus, inalteradas ou aumentar em
a carga viral, a regio e os fatores relacionados numero e tamanho
com a imunidade do individuo o Infeco latente
HPV de alto grau 16,18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, HPV 6 e 11 baixo grau
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70 mais associados Assintomtica
a displasia moderada ou acentuada, CIS e o Infeco ativa
carcinoma invasor HPV de alto grau
O HPV 16 o mais prevalente 50% dos casos Causa alteraoes celulares,
seguido pelo 18, 31 e 45 que, em conjunto, podendo surgir leses
estao associados a 25 a 30% dos casos de cncer precursoras de cncer
cervical (tambm ao CCE de vagina, vulva e As leses precursoras tendem a
pnis). As celulas infectadas so aneuploides, se desenvolver na ZT, em
com carter neoplsico regies de maior atividade
HPV de baixo grau 6, 11, 42, 43 e 44 metaplsica
infectivos e induzem nas celulas a formao de O ciclo viral
novas partculas. o Vrus entra nas celulas da camada basal
o Quando surgem distrbios da associao com microtraumatismos ou
proliferao so mais leves, como a leve abraso do epitlio
displasia leve.
 o Adere-se superfcie epitelial por meio
dos receptores de superfcie
participao de proteoglicanos com
sulfato de haparano e 6-integrinas
o DNA viral levado at o ncleo
expresso como material
extracromossomico
o O DNA replicado e se acumula nas
celulas progenitoras
o As celulas se dividem e se diferenciam
em celulas escamosas medida que se
deslocam at a superfcie epitelial,
enquanto uma clula-filha permanece
como reservatrio para a replicao de
mais DNA viral
o Com a diferenciao das celulas
escamosas, ocorrem replicao do DNA
viral e formao de novas partculas
virais
Fatores da clula hospedeira interagem com o
LCR do genoma do HPV, iniciando a
transcrio das protenas dos genes E6 e E7,
cujas aes tem como resultado final o estimulo
sintese de DNA e proliferao celular
o E6 se liga a p53, marcando-a para a
degradao nos proteassomos
Como a p53 controla a
progresso no ciclo, estimula a
apoptose e favorece o reparo do
DNA, essas funes ficam
abolidas
Nos HPV de baixo grau a E6
no consegue se ligar a p53 em
nveis detectveis
E6 tambm aumenta a produo
de telomerase = senescncia
celular
o E7 se liga pRB hipofosforilada, e ao
fosforilar essa protena libera o fator de
transcrio E2F, que estimula a
transcrio de genes cujos produtos so
necessrios para a clula entrar na fase S
do ciclo
Pode ainda associar-se a outras
protenas envolvidas no ciclo,
como a ciclina E e A inativam
a p21 e p27
HPV de baixo grau liga-se
pRB com menor afinidade
A protena E2 bloqueia a transcrio dos genes
E6 e E7
o A integrao do DNA do HPV ao DNA
das celulas pode interromper ou deletar
a sequencia de E2
o Com isso a transcrio de E6 e E7 no
bloqueada e se faz continuamente
o de E6 e E7 bloqueia a ao do p53 e
pRB = instabilidade genmica e da
proliferao celular
A protena E1 se liga ao sitio de origem da
replicao viral no LCR e da inicio replicao
do genoma viral durante a fase S do ciclo
No fim do processo L1 e L2 codificam as
protenas do capsdeo viral
HPV de alto grau geralmente se integram ao
DNA celular, enquanto os de baixo grau
permanecem na forma epissomal
Parece que s a infeco pelo
HPV no suficiente para explicar todos os
eventos da carcinognese
o Fatores associados ao vrus
Tipo
Coinfeco por mais de um tipo
Variantes do HPV
Carga viral
o Fatores associados ao hospedeiro
Gentica
Hormnios
Imunidade
o Fatores exgenos ao hospedeiro
Tabaco
ACO
Vrios parceiros
Dieta
HIV
Alta paridade
Traumatismo cervical
90% das alteraoes induzidas pelo HPV
regridem espontaneamente em 12 a 36 meses,
por eliminao do vrus pelo sistema imune
o A tendncia regresso inversamente
proporcional gravidade da leso
A FIGO reconhece ainda o microcarcinoma
invasor CMI neoplasia pr-clinica, de
dimenses microscpicas, que alm dos achados
de CIS tem focos de invaso superficial do
estroma subjacente
o Tem baixo ndice de metstase
linfonodal
o Baixa recidiva
o Assintomtico
o Faixa etria semelhante do invasor
 Bem diferenciados (grau I) muita ceratina e
formao de perolas crneas
Moderadamente
diferenciado (grau II) celulas mais
pleomrficas, com menos ceratina e
poucas perolas crneas
Pouco diferenciado (grau
III) pleomorfismo acentuado, alto
ndice mittico e reas de necrose

Aspectos clnicos

Displasias cervicais e CIS

no tem sintomatologia prpria
No carcinoma invasor os
sintomas dependem do tamanho e
do estadiamento do tumor. Queixas
so mais comuns principalmente em
casos mais avanados
o Corrimento
o Sangramento
o Dispareunia
o Leso que deforma
ou destri o colo casos mais
avanados

Prognstico do
CCU - geral

Estadiamento
o Quanto mais inicial
maior a chance de cura
o Sobrevida de 80% no
estagio IB a 2 a 3 meses no IVB
Tipos histolgicos
o O CCE tem melhor
prognstico que o adenocarcinoma
maioria dos estudos
o Entre os CCE, os de
grandes celulas no queratinizantes
tem melhor que o de pequenas
celulas
Grau de diferenciao
o Quanto mais
indiferenciado pior
Carcinoma invasor Dimetro do tumor
o Relacionado com o acometimento
Entre a 3 e a 5 dcada de vida pico entre 40 e linfonodal. Quanto maior o dimetro
45 anos pior o prognostico
um carcinoma de celulas escamosas clulas Volume do tumor
grandes, com queratinizaao individual e o No necessria a retirada de todo o
formao de perolas crneas paramtrio em tumores com menos de
10cm3
 Comprometimento do tumor
o Tumores exofiticos tm melhor
prognostico que os infiltrados ou
ulcerados
Infiltrao extensa do colo
o Menor que 15 mm sobrevida de 90%
em 5 anos
o Maior que 15 mm sobrevida de 70%
o Invaso serosa piora muito o
prognstico
Invaso do corpo
o Invaso do endomtrio piora o
prognostico
Invaso da vagina
o Pior prognostico
Envolvimento parametrial
o Pior prognostico
Metstase linfonodal
o Varia com o estadiamento do tumor
Invaso linfovascular
o Sobrevida em 5 anos de 97% sem
invaso e de 88% com invaso
Idade da paciente
o Divergncia entre autores
Diagnstico
Anamnese
o Deve ser dirigida principalmente aos
fatores de risco e aos sinais e sintomas
relacionados ao cncer.
Exame fsico
o Palpao do fgado, regies
supraclaviculares e inguinais para
excluir metstases quando se estiver
diante de doena localmente avanada.
Exame especular
o Pode mostrar leso exoftica, endoftica,
ulcerativa ou polipoide
o O tamanho da crvice melhor
determinado pelo toque retal, o qual
tambm necessrio para deteco da
extenso da doena ao paramtrio.
Citologia onctica
o o principal mtodo de rastreamento
o Tecido necrtico, sangramento e clulas
inflamatrias podem prejudicar a
visualizao de clulas neoplsicas.
o A taxa de falso negativo da citologia
pode ultrapassar 50%.
o Assim, um esfregao negativo em uma
paciente sintomtica nunca deve ser
considerado como resultado definitivo.
Colposcopia e bipsia dirigida
o So etapas fundamentais na
propedutica do carcinoma invasor
inicial do colo uterino
o A primeira a finalidade de delimitar a
extenso da doena no colo e na vagina
o A segunda, a confirmao do
diagnstico.
o A bipsia torna-se relevante quando o
exame histopatolgico confirma leses
francamente invasivas - necessitar
complementao toda vez que a
profundidade de invaso for menor do
que 5 mm e a extenso inferior a 7 mm
(microinvaso).
Exames bsicos
o Hemograma completo
o Coagulograma
o Glicose
o Ureia
o Creatinina srica
o Eletrlitos
o Urinlise
o Raios X de trax
o Eletrocardiograma (ECG)
o Anti-HIV com consentimento da
paciente
o TGO e TGP, fosfatase alcalina
(opcional)
Outros exames de avaliao
o Marcadores virais de hepatites B e C
(opcional).
A extenso da doena primordial para
planejamento do tratamento - exames de
imagem so preconizados para definio mais
acurada da avaliao da extenso da doena ou
estadiamento, principalmente nos estdios mais
avanados.
o Ultrassonografia abdominoplvica: no
permite avaliao linfonodal, portanto,
est indicada somente nos estdios
iniciaisat IB1 ou quando no houver
possibilidade de outro exame de
imagem.
o TC abdominoplvica: um exame
opcional que permite avaliao heptica,
do trato urinrio,de estruturas sseas,
bem como avaliao de
linfadenomegalias. Se disponvel, deve
ser solicitada a partir do estdio IB2.
o RM: capaz de determinar o tamanho
tumoral, status linfonodal, extenso
parametrial e profundidade de invaso
 estromal. um exame opcional, nem
sempre disponvel nas unidades de
sade.

ADENOCARCINOMA

No constitui um tipo de CCE

Pode ser puro ou associado ao CCE carcinoma
adenoescamoso
HPV 16, 18, 45, 59 e 33, predominando o HPV
18. A correlao menos forte que o CCE e
depende da idade
o Em mulheres com menos de 40 anos
HPV em 90% dos adenocarcinomas
o Acima de 60 anos em 43%
Origina-se nas glndulas endocervicais, no
interior do canal endocervical difcil
visualizao colposcpica
Leses precursoras endocervicais (OMS)
o Displasia endocervical
o Adenocarcinoma in situ
A maioria das leses surge na ZT
Apenas em 10 a 15% no seriam reconhecveis
colposcopia
Clinicamente pode comportar-se como CCE;
sangramento vaginal (75% das pacientes) e
corrimento
Trs tipos
o Endocervical (70%) celulas similares
endocrvice
o Viloglandular mulheres jovens; pouca
ou nenhuma infiltrao
o Endometrioide (30%) semelhante ao
adenocarcinoma de endomtrio