PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINAKAL
Jl. Raya Sumberwaru Telp. (0332) 432501 - Binakal
BONDOWOSO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Puskesmas Binakal

Tanggal : 12 Mei 2016
Nomor : / 430.10.2. 9 /V/2016
Unit Kerja : Puskesmas Binakal
Kegiatan : Pertemuan Monitoring Dan Validasi Data Program P2TB
Program : P2PL

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA JABATAN

1 Ns. Tri Nelawati, S. Kep Pengelola Program TB

NIP : 19601219 198312 2 002 Puskesmas Binakal

Tujuan : Bondowoso
Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : 12 Mei 2016
Tempat : Hotel Ijen View
Jl. KIS. Mangunsarkoro No. 888 Bondowoso

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

KEPALA PUSKESMAS BINAKAL

drg. Noeri Rustianti

NIP. 19761018 200604 2 015
 PE PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINAKAL
Jl. Raya Sumberwaru Telp. (0332) 432501 - Binakal
BONDOWOSO

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : / 430.10.2. 9 /V/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas Binakal
2. Nama / NIP pegawai yang diberi Ns. Tri Nelawati, S. Kep
perintah NIP. 19601219 198312 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pembina Muda/IVA
b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Validasi data
Program P2TB
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Binakal
b. Tempat tujuan b. Hotel Ijen View Bondowoso
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Mei 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 12 Mei 2016
tempat baru
8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran
a. Proyek GFTB East Java
b. Kode Proyek
10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 12 Mei 2016

Kepala Puskesmas Binakal

drg. Noeri Rustianti

NIP. 19761018 200604 2 015
 I. Berangkat dari : Puskesmas Binakal
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 12 Mei 2016
Ke : Hotel Ijen View Bondowoso

Kepala Puskesmas Binakal

drg. Noeri Rustianti

NIP. 19761018 200604 2 015
II. Tiba di : Hotel Ijen View Bondowoso Berangkat : Hotel Ijen View Bondowoso
Pada : 12 Mei 2016 Dari : Puskesmas Binakal
Tanggal Ke : 12 Mei 2016
Pada tanggal
F & B Manager F & B Manager

Mudarris Mudarris
III. Tiba di : Berangkat :
Pada : Dari :
tanggal Ke :
Pada tanggal
IV . Tiba di : Berangkat :
Pada : Dari :
tanggal Ke :
Pada tanggal
V . Tiba di : Puskesmas Binakal Telah diperiksa dengan keterangan ahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar-benar
Pada : 12 Mei 2016 dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Tanggal untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Binakal Plt. PROVINCIAL PROJECT OFFICER

drg. Noeri Rustianti dr. SETYO BUDIONO, MKes

NIP. 19761018 200604 2 015
VI. Catatan Lain :
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.