6 DIKLAT

Nama Pegawai
NIP
UNIT KERJA
NAMA PELATIHAN
NAMA INSTITUSI
MULAI
SAMPAI
JUMLAH JAM
JENIS DIKLAT FUNGSIONAL / STRUKTURAL
NO SERTIFIKAT

7 RIWAYAT GOLONGAN
Nama Pegawai
NIP
UNIT KERJA
STATUS PEGAWAI
GOLONGAN / RUANG
TGL SK GUBERNUR
NO SK GUB
NO SK BKN
TGL SK BKN
TMT GOL/RUANG
KENAIKAN PANGKAT SELANJUTNYA
JENIS KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL, REGULER, STRUKTURAL

8 HUKUMAN DISIPLIN
Nama Pegawai
NIP
UNIT KERJA
PANGKAT GOLONGAN
NO SK HUKDIS
TGL SK HUKDIS
MASA BERLAKU HUKDIS DARI
MASA BERLAKU HUKDIS SAMPAI
PEJABAT YANG MENETAPKAN SEKDA, GUBERNUR
NAMA PEJABAT
TINGKAT HUKDIS SEDANG, RINGAN, BERAT
KETERANGAN

9 PENINGKATAN PENDIDIKAN
Nama Pegawai
NIP
UNIT KERJA
PANGKAT GOLONGAN
TUGAS BELAJAR, PENYESUAIAN IJAZAH, PENINGKATAN
JENIS PENINGKATAN PENDIDIKAN
PENDIDIKAN, UJIAN DINAS
NOMOR IJIN BELAJAR
TGL IJIN BELAJAR
NO SERTIFIKAT
TGL SERTIFIKAT
KETERANGAN

10 PEGAWAI BERHENTI
Nama Pegawai
NIP
UNIT KERJA
STATUS AKTIF / BERHENTI AKTIF, MENINGGAL DUNIA, PENSIUN, MUTASI KELUAR,
TGL SK BERHENTI
NO SK BERHENTI
KETERANGAN
1 DATA DASAR
Nama Pegawai NIP NRK NO SERI KARPEG UNIT KERJA
STATUS PEGAWAI JENIS PEGAWAI JABATAN RUMPUN JABATAN
ALAMAT TINGGAL PROVINSI KOTA KECAMATAN KELURAHAN TGL LAHIR
2 PEGAWAI MASTER
Nama Pegawai NIP Unit Kerja Status & Jenis Pegawai Jabatan Agama
Tempat Lahir Tgl Lahir Kota Tinggal TMT CPNS TMT PNS No HP No KTP
Kelamin Status Pernikahan Nama Pasangan Status Kartu Pegawai NPWP
Alamat Tinggal Alamat KTP No BPJS Nomor Kartu Pegawai
Nomor Kartu Pasangan / KARIS / KARSU
3 PENDIDIKAN
Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
PAUD

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
TK

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
SD

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
SMP

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
SMA

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
D1

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
D2

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
D3

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
D4

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
S1

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
S2

Nama Pegawai NIP Unit Kerja Jenjang Jurusan Nama Sekolah / Kampus
S3
Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

Kota Dari / Mulai Sampai / Selesai Nomor Ijazah Tanggal Ijazah

4 KELUARGA
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR
AYAH

Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR

IBU

Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR

SUAMI / ISTRI

Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR

ANAK K1

Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR

ANAK K2

Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR

ANAK K3
JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KETERANGAN

5 RIWAYAT JABATAN
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA SAAT INI UNIT KERJA LAMA
RSUK TAMAN SARI
NO SK JABATAN TGL SK JABATAN JABATAN NO SK PENEMPATAN
TGL SK PENEMPATAN KETERANGAN
6 DIKLAT
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA NAMA PELATIHAN NAMA INSTITUSI MULAI
SAMPAI JUMLAH JAM JENIS DIKLAT NO SERTIFIKAT
DIKLAT FUNGSIONAL / STRUKTURAL
7 RIWAYAT GOLONGAN
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA STATUS PEGAWAI GOLONGAN / RUANG
TGL SK GUBERNUR NO SK GUB NO SK BKN TGL SK BKN TMT GOL/RUANG
KENAIKAN PANGKAT SELANJUTNYA JENIS KENAIKAN PANGKAT
FUNGSIONAL, REGULER, STRUKTURAL
8 HUKUMAN DISIPLIN
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA PANGKAT GOLONGAN NO SK HUKDIS
TGL SK HUKDIS MASA BERLAKU HUKDIS DARI
MASA BERLAKU HUKDIS SAMPAI PEJABAT YANG MENETAPKAN
SEKDA, GUBERNUR
NAMA PEJABAT TINGKAT HUKDIS KETERANGAN
SEDANG, RINGAN, BERAT
9 PENINGKATAN PENDIDIKAN
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA PANGKAT GOLONGAN
JENIS PENINGKATAN PENDIDIKAN NOMOR IJIN BELAJAR TGL IJIN BELAJAR
TUGAS BELAJAR, PENYESUAIAN
IJAZAH, PENINGKATAN PENDIDIKAN,
UJIAN DINAS
NO SERTIFIKAT TGL SERTIFIKAT KETERANGAN
10 PEGAWAI BERHENTI
Nama Pegawai NIP UNIT KERJA
STATUS AKTIF / BERHENTI TGL SK BERHENTI
AKTIF, MENINGGAL DUNIA, PENSIUN, MUTASI KELUAR,
NO SK BERHENTI KETERANGAN