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10. 10.1.

Angina de pecho estable Las alteraciones en el ECG que se consideran diag-


nsticas son la depresin o la elevacin del ST (las
Cardiopata isqumica. Clnica alteraciones de la onda T no tienen valor diagnsti-
La angina es la traduccin clnica de una isquemia mio- co). En el caso de la depresin del segmento ST, se
Angina de pecho crdica transitoria que ocurre siempre en circunstancias considera positivo un descenso > a 1 mm medido a
parecidas. El enfermo tpico es un varn de ms de 50 80 mseg del punto J. En este caso se habla de prueba
Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin aos, con factores de riesgo coronario (tabaquismo, elctricamente positiva. Las derivaciones ms sensi-
diabetes, dislipemia, hipertensin), que presenta, cuan- bles son V4-V5.
do realiza esfuerzos de una determinada intensidad, Existen alteraciones del ECG que impiden la valora-
opresin retroesternal que comienza progresivamente cin de las alteraciones elctricas de la prueba, como
y desaparece paulatinamente con el reposo o la nitro- el BCRI, la estimulacin por marcapasos y el sndrome
glicerina sublingual, durando los episodios general- de WPW. En estos casos se habla de prueba elctrica-
mente pocos minutos. Esta opresin puede irradiarse mente indeterminada.
Orientacin MIR a otras zonas y acompaarse de sntomas vegetativos La sensibilidad de la prueba aumenta con la severi-
(como sudoracin fra o nuseas). Lo caracterstico de la dad de la enfermedad subyacente. En la enfermedad
Tema muy preguntado y causa ms fre- angina estable es que esta clnica aparece siempre con de un solo vaso, oscila ente el 40-70% (dependiendo
cuente de ingreso en los servicios de Car- esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente (MIR de la arteria enferma). En la enfermedad del tronco
diologa. Todo mdico, con independencia 02-03, 101; MIR 99-00, 85). o de tres vasos, es cercana al 85%. La sensibilidad
de la especialidad que en el futuro desarro- En algunos pacientes, el dolor puede desencadenarse global ronda el 75%. La presencia de alteraciones del
lle, debe conocer esta patologa. tambin por situaciones emocionales intensas. A veces la ST en reposo, el sexo femenino, frmacos (quinidina,
angina sigue un patrn circadiano, siendo menor el um- digoxina...) y la hipertrofia ventricular son causa de
bral de esfuerzo necesario para producirla por las maa- falsos positivos.
nas poco despus de levantarse, y a veces en el perodo Algunos datos de la prueba de esfuerzo aportan
postprandial o con el fro. informacin sobre un peor pronstico (ver Tabla 36).
Cuando en un paciente con angina estable desde hace Tambin se han desarrollado algunos ndices, que in-
meses o aos, los episodios de dolor comienzan a ser tentan cuantificar el riesgo de acuerdo con los resul-
ms intensos, ms duraderos, o aparecen esfuerzos pro- tados obtenidos en la ergometra (MIR 98-99F, 47),
Aspectos Esenciales (I) gresivamente menores o incluso en el reposo, decimos (MIR 96-97F, 56).
que la angina se ha inestabilizado y hablamos de angi-
1 El diagnstico de la angina de pecho se na inestable (MIR 98-99, 29). 5. Ecocardiograma de estrs. Es un ecocardiograma que
fundamenta en la anamnesis con su lgi- se realiza despus de un ejercicio o mientras al paciente
ca y limitada sensibilidad, que obliga en Exploracin fsica se le administra dobutamina o dipiridamol. La dobuta-
muchas ocasiones a realizar exploraciones En un paciente con angina estable, podemos encontrar mina, al aumentar la demanda de oxgeno por el mio-
complementarias. algunos datos en la exploracin fsica, pero todos son cardio, produce isquemia en aquellas zonas que tienen
inespecficos: puede haber 3R y/o 4R, desviacin del lati- comprometido el aporte sanguneo, apareciendo en
do de la punta, soplo de insuficiencia mitral, crepitantes dichas zonas alteraciones de la contractilidad que no ha-
2 Existen dos maneras de detectar isquemia, pulmonares, xantomas (hiperlipemia), signos por la re- ba en situacin basal (sin la dobutamina). El dipiridamol
la ergometra convencional y las tcnicas percusin visceral de la HTA, etc. produce vasodilatacin en las arterias coronarias sanas,
de imagen (eco de estrs e istopos). Es- pero a costa de disminuir el flujo a travs de aquellas ar-
tas ltimas, al incorporar la imagen, tienen Exmenes complementarios terias que ya tenan el flujo comprometido por estenosis,
mayor sensibilidad y especificidad y deben 1. Puede haber datos inespecficos debidos a la presencia produciendo isquemia en las zonas dependientes de las
ofrecerse de entrada cuando existan alte- de DM, hiperlipemia, insuficiencia renal, anemia, etc. arterias estenosadas y alterndose as tambin la con-
raciones ECG basales (BCRI, WPW, MP, cu- tractilidad segmentaria en dichas zonas.
beta digitlica, HVI...). 2. En la Rx, puede haber tambin datos inespecficos, Sea con el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol,
como presencia de cardiomegalia, datos de insuficiencia si aparecen alteraciones de la contractilidad que antes de
cardaca, aneurismas ventriculares, etc. administrar el frmaco no existan, podemos decir que
3 Se considera que la ergometra es elec- las arterias responsables de la irrigacin de estas zonas
trocardiogrficamente positiva cuando se 3. ECG: el ECG en reposo suele ser normal (hasta en el tienen un flujo comprometido, y la prueba entonces ser
produce un descenso o ascenso del ST de 50%), aunque pueden existir alteraciones inespecficas de ecocardiogrficamente positiva.
al menos 1 mm, y concluyente cuando se ST y T. Lo importante es ver si hay cambios con respecto El mtodo de estrs escogido ser siempre que sea po-
alcanza el 85% de la frecuencia cardaca al ECG basal sin dolor: durante el dolor, la alteracin ms sible el esfuerzo en cinta ergomtrica, ya que al ser ms
mxima prevista. La sensibilidad global de tpica es el descenso del ST, aunque en la angina variante fisiolgico y producir una mayor carga isqumica, es el
la prueba es de un 75%, lo que justifica la de Prinzmetal (vasoespstica) ocurre una elevacin del que aporta ms informacin. En aquellos pacientes que
existencia de falsos positivos y negativos. ST (MIR 95-96, 172). no puedan realizar esfuerzo suficiente se emplear el es-
trs farmacolgico con dobutamina o dipiridamol.
4. Ergometra o prueba de esfuerzo. Las contraindicaciones para la administracin de dipiri-
4 Repasa la tabla de criterios de mal prons- Se considera la prueba de eleccin en la mayora de los damol son el asma o enfermedad pulmonar obstructiva
tico en la prueba de esfuerzo. pacientes. Se valora la capacidad funcional, la presencia crnica severa y las alteraciones graves de la conduccin,
de sntomas, las alteraciones en el ECG, la respuesta de la antagonizndose sus efectos secundarios con el empleo
presin arterial y la presencia de arritmias desencadena- de teofilina. Las contraindicaciones relativas de la dobu-
5 La manera ms fisiolgica de inducir isque- das por el esfuerzo. tamina incluyen las arritmias auriculares y ventriculares,
mia y la que ms informacin aporta es el La prueba se considera concluyente cuando el pa- la hipertensin severa no controlada y la obstruccin he-
esfuerzo fsico (ergometra convencional, ciente ha alcanzado el 85% de la frecuencia cardaca modinmicamente significativa en el tracto de salida del
eco de esfuerzo o ergometra con isto- mxima para su edad (que se calcula con la frmula ventrculo izquierdo.
pos). Si el paciente no puede realizar ejer- FCMP= (220-edad) x 0,85).
cicio, se emplear el estrs farmacolgico Si, durante la realizacin del ejercicio, el paciente 6. Pruebas de cardiologa nuclear. La cardiologa nuclear
con dobutamina o dipiridamol. presenta angina, se dice que la prueba ha sido cl- consiste en inyectar radiofrmacos (Talio 201 o com-
nicamente positiva (en caso contrario, la prueba se puestos derivados del tecnecio-99m) por va venosa, que
considera clnicamente negativa). van a ser captados por las clulas miocrdicas de manera

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Tabla 32 Gravedad clnica de la angina. Clasificacin de CCS

I La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida normal


Limitacin ligera de la actividad fsica. La angina aparece al andar rpido o subir escaleras o cuestas.
II
Puede andar ms de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras
Limitacin marcada de la actividad fsica. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso
III
de escaleras
IV Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este sntoma puede aparecer en reposo

Tabla 33 Diagnstico diferencial del dolor torcico

Diseccin artica: El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transxiante, desgarro) desde el
comienzo. Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se extienda la diseccin. Reduccin
asimtrica pulsos arteriales. Soplo de insuciencia artica. Ensanchamiento mediastnico en Rx trax

Pericarditis aguda: Puede ser similar en carcter y localizacin al coronario, pero es prolongado, muchas
veces pleurtico, y se modica con los cambios posturales (se alivia con la exin del tronco). Roce pericr-
dico. Ascenso cncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinamatorios y no con nitroglicerina

Estenosis artica: Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a
cartidas

Prolapso mitral: Dolor habitualmente de caractersticas atpicas, de duracin muy variable y sin factores
precipitantes claros, que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un clic meso o telesistlico
Aspectos Esenciales (II)
Hipertensin pulmonar: Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina Un defecto de perfusin irreversible con 6
y aparece en relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pulmonar crnica los istopos implica necrosis y, si es rever-
sible, isquemia.
Espasmo esofgico: Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos,
especialmente muy fros o calientes. Al igual que la angina puede aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar
disfagia
Existen dos tipos de angina con diferente 7
Reujo gastroesofgico: Dolor urente epigstrico y retroesternal que aparece especialmente al acostarse fisiopatologa: la estable y la inestable. En
despus de las comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rpido con alcalinos la primera existe una estenosis coronaria
que limita el flujo de sangre al miocar-
lcera pptica: Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno y calma con la ingesta y anticidos
dio. En la segunda se ha producido una
Enfermedad biliar: Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epi- ruptura de una placa de ateroma, con la
gstrico. Prolongado y con caractersticas clicas (va y viene) y responde a analgsicos-antiespasmdicos consiguiente agregacin plaquetaria y ac-
tivacin de la coagulacin. Esta ltima, al
Pancreatitis: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda en cinturn. Disminuye al inclinarse hacia
ser de pronstico ms incierto, obliga al
delante
ingreso hospitalario.
Osteomuscular: Dolor supercial en la pared torcica que se reproduce a la palpacin mecnica y se
exacerba con los movimientos o la tos
El primer objetivo en la angina inestable es 8
Psicgeno: Dolor precordial sordo y persistente con crisis de dolor punzante de breves segundos. Se des-
estabilizar al paciente con tratamiento far-
encadena con ansiedad y problemas familiares, econmicos o de insatisfaccin personal. Sin relacion con
los esfuerzos. Suele asociar disnea, hiperventilacin, palpitaciones, suspiros, parestesias y debilidad gene- macolgico: aspirina, clopidogrel, enoxa-
ral. Puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgsicos o placebo parina y antianginosos.

Tabla 34 Contraindicaciones absolutas y relativas de la ergometra


El segundo paso consiste en conocer el 9
pronstico del paciente. Este depende de
tres grandes factores: la FEVI, la existencia
ABSOLUTAS
de isquemia y de arritmias ventriculares.
Infarto agudo de miocardio complicado o no complicado antes de 5-7 das
Angina inestable no estabilizada con medicacin
Arritmias cardacas incontroladas que causan sntomas o deterioro hemodinmico Si encontramos algn dato de mal prons- 10
Estenosis artica severa sintomtica tico, como disfuncin ventricular, miocar-
Insuciencia cardaca sintomtica no controlada
dio en riesgo o episodios de TV, el manejo
Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar
Miocarditis o pericarditis aguda bsico consiste en conocer la anatoma
Diseccin artica aguda coronaria con una coronariografa y revas-
Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba cularizar al paciente. Un ejemplo prctico
es un paciente con opresin precordial con
RELATIVAS
cambios elctricos y elevacin ligera de
Estenosis del tronco comn de la coronaria izquierda troponina. Es evidente que algo hay que
Enfermedad valvular estentica moderada compromete su vida, por lo que lo indica-
Anomalas electrolticas do de entrada es una coronariografa.
Hipertensin arterial grave (TAS > 200 mmHg o diastlica > 110 mmHg)
Taquiarritmias o bradiarritmias
Miocardiopata hipertrca u otras formas de obstruccin al tracto de salida del VI
Bloqueo auriculoventricular de alto grado

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Tabla 35 Criterios de terminacin de la prueba de esfuerzo.


TCIV: trastorno de la conduccin intraventricular

1. ABSOLUTAS

Angina de grado moderado a severo


Sntomas neurolgicos: ataxia, vrtigo o presncope
Signos de hipoperfusin perifrica: cianosis, palidez
Deseo reiterado del paciente de detener la prueba
Elevacin del segmento ST >= 1mm en derivaciones sin Q diagnstica
Aparicin de TV u otras arritmias graves
Cada de la TAS >= 10 mmHg del nivel basal a pesar de un incremento en la carga de trabajo, cuando se
acompaa de otra evidencia de isquemia
Problemas tcnicos que diculten la interpretacin del ECG o TA

2. RELATIVAS

Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferiores, claudicacin intermitente


Depresin isqumica del ST > 2 mm o desplazamiento muy notable del eje
Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que simule o diculte el diagnstico diferencial con TV
Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventricular, bloqueo cardaco
TAS > 250 mmHg y/o TAD > 115 mmHg
Descenso de la TAS >= 10 mmHg sin acompaarse de otra evidencia de isquemia

Tabla 36 Criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo

Aspectos Esenciales (III)


Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce
11 La manera ms frecuente de revascularizar Depresin isqumica del segmento ST >= 2 mm antes de nalizar el segundo estadio del protocolo de
es la percutnea. La quirrgica se reserva Bruce o a una frecuencia < 130 lpm
bsicamente para la enfermedad del TCI y
tres vasos con disfuncin ventricular. Hay Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5-6 minutos) una vez terminado el
ejercicio del descenso del segmento ST
zonas de solapamiento en las que se pue-
de optar por cualquiera de ellas, y aqu la Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG
decisin depende sobre todo del enfermo, Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q
una vez reciba la adecuada informacin,
Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistlica al incrementar el nivel de esfuerzo
con ventajas e inconvenientes de cada tc-
nica. En el paciente multivaso diabtico, la Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes menor de 120 lpm en ausencia de
ciruga de revascularizacin coronaria ofre- tratamiento beta-bloqueante
ce mayor supervivencia que la percutnea.

12 El principal inconveniente de la revascula- proporcional al flujo coronario. La radiacin gamma que incluyendo a pacientes con hipertrofia del ventrculo
rizacin percutnea es la reestenosis, que emiten se detecta en la gammacmara, transformndo- izquierdo o cubeta digitlica), resultados dudosos de la
no es otra cosa que una cicatrizacin exa- se finalmente en seales elctricas de cuya integracin ergometra convencional, determinacin de la localiza-
gerada de la arteria como consecuencia del se obtiene una imagen bidimensional del corazn. cin y extensin de la enfermedad coronaria, estudio de
intervencionismo. Suele aparecer entre los Al igual que en la ecocardiografa de estrs, previamente viabilidad miocrdica y, en el caso de las pruebas farma-
3-6 meses despus de la angioplastia y su comentada, se puede inducir isquemia con el esfuerzo colgicas, incapacidad de llevar a cabo un esfuerzo fsico
incidencia es mucho menor con los stents o farmacolgicamente (dobutamina, dipiridamol), con lo adecuado.
recubiertos. que se produce un incremento del flujo coronario que El ecocardiograma y las pruebas de perfusin aumentan
es menor a travs de un vaso estentico, por lo que las la especificidad para el diagnstico de cardiopata isqu-
regiones perfundidas por un vaso normal captarn ms mica en relacin con la ergometra (MIR 00-01F, 60).
13 Recordad que los actuales stents recubier- istopo que las irrigadas por arterias enfermas, apare-
tos requieren doble antiagregacin para ciendo heterogenicidad en la perfusin y captacin del 7. Coronariografa. Es un mtodo diagnstico invasivo en
disminuir la incidencia de trombosis del istopo. Independientemente de cual sea la modalidad el que se visualiza la circulacin coronaria por inyeccin
stent durante al menos un ao. elegida, se compararn las imgenes tras estrs (fsico o de un medio de contraste en las arterias coronarias iz-
farmacolgico) con las obtenidas en reposo. La respues- quierda y derecha.
ta normal consistir en una perfusin homognea de to- Se considera significativa una lesin coronaria cuando la
14 La fisiopatologa de la angina de Prinz-Metal dos los segmentos miocrdicos, tanto con el estrs como estenosis es mayor del 70% de la luz, menos en el tronco
es el espasmo coronario. Los episodios sue- en el reposo. de la coronaria izquierda, en que basta con una estenosis
len aparecer en reposo, preferentemente En caso de detectarse un defecto de perfusin miocr- igual o mayor del 50%.
nocturnos y durante los mismos se eleva dico en el postesfuerzo que se reperfunde o normaliza Los resultados de la coronariografa permiten una estra-
el segmento ST. El tratamiento de eleccin total o parcialmente en el estudio de reposo, es que ficacin pronstica, disminuyendo la supervivencia con-
son los calcioantagonistas y tambin se existe isquemia en dicho territorio. Si, por el contrario, el forme ms vasos estn afectados y menor sea la funcin
emplean los nitratos. Los betabloqueantes defecto de perfusin es irreversible, es decir, que no se ventricular.
estn contraindicados. De todas formas es modifica en el estudio de reposo, se tratar de un mio- Las indicaciones de esta prueba aparecen en la tabla 37
una entidad rara y, ante un paciente que cardio necrtico (MIR 99-00F, 41). (MIR 98-99, 18; MIR 96-97F, 57).
tiene dolor autolimitado con elevacin del Las principales indicaciones para su realizacin, al igual
ST, lo habitual es encontrar en la coronario- que la ecocardiografa de estrs, son la presencia de alte- Factores pronsticos en la cardiopata isqumica
grafa una lesin crtica en una arteria coro- raciones ECG basales (BCRI, sndrome de WPW, marcapa- 1. Anatoma coronaria. Cuantos ms vasos estn afec-
naria (lo excepcional es esta patologa). sos definitivo, descenso basal mayor de 1 mm en el ECG, tados, peor pronstico. La afectacin del tronco corona-

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Tratamiento de la angina estable


Figura 48 Patrones en gammagrafa El tratamiento de la angina tiene dos objetivos principa-
les. El primero es aumentar la supervivencia y el segundo,
Estudio de ESFUERZO Estudio en REPOSO el control de los sntomas, con la consiguiente mejora en
calidad de vida. En la actualidad se considera que la an-
tiagregacin plaquetaria, las estatinas, los betabloquean-
tes y los IECA mejoran la supervivencia y previenen
acontecimientos isqumicos agudos (angina inestable
NORMAL e infarto), por lo que deben emplearse siempre que no
existan claras contraindicaciones para su uso. Los frma-
cos antianginosos no alteran el pronstico vital, pero son
eficaces en el control de los sntomas anginosos, y como
tales, ampliamente utilizados.

1. Tratamiento farmacolgico.
a. Antiagregacin. La aspirina disminuye la incidencia de
sndromes coronarios agudos en pacientes con angina
estable. Se administra en dosis de 75-300 mg al da. El
FIJO
INFARTO
clopidogrel en dosis de 75 mg/diarios se puede igual-
mente utilizar, en particular en aquellos pacientes en los
DEFECTO DE que est contraindicada la AAS o la toleran mal.
PERFUSIN
b. Estatinas. El objetivo primario del tratamiento en la pre-
REVERSIBLE vencin secundaria es reducir el nivel de colesterol LDL
ISQUEMIA por debajo de 100 mg/dl (en pacientes de alto riesgo in-
cluso hasta 70 mg/dl) y el secundario es aumentar el HDL
a ms de 35 mg/dl y reducir los triglicridos a menos de
200 mg/dl. La reduccin del colesterol con estatinas en
el paciente con cardiopata isqumica reduce notable-
mente el riesgo de infarto de miocardio, muerte atri-
Captacin normal Captacin anormal buible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras
causas. Este efecto beneficioso se extiende incluso a los
pacientes con concentraciones normales de colesterol.

Tabla 37 Indicaciones de coronariografa


c. Nitratos. Pueden administrarse cuando aparece un epi-
sodio de dolor (nitroglicerina sublingual), y adems sirven
como tratamiento crnico para aumentar la tolerancia al
1. Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento mdico
esfuerzo, y tambin de forma sublingual antes de realizar
2. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer un diagnstico con seguridad (pilotos, un esfuerzo que presumiblemente va a desencadenar
conductores, profesionales, etc.) la angina. Es importante recalcar la interaccin adversa
entre nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sil-
3. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista diagnstico seguro diferente al de cardiopata isqumica
(QT largo, Sd. Brugada, etc.) denafilo, tadalafilo y vardanafilo), ya que se aumenta el
riesgo de hipotensin potencialmente letal, debindose
4. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico desaconsejar su empleo si se emplearon nitratos en las
5. En el contexto de IAM 24 horas previas.
Isquemia recurrente Preparados que existen, entre otros:
I. cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente Accin rpida: nitroglicerina sublingual o i.v.
ACP primaria Accin sostenida: dinitrato de isosorbide, mononi-
Tromblisis fallida
Complicaciones mecnicas trato de isosorbide, nitroglicerina transdrmica.
Isquemia residual en pruebas diagnsticas
d. Betabloqueantes. Disminuyen la demanda de oxgeno
6. Preoperatorio de valvulopatas: varones > 45 a; mujeres > 55 a
(por disminuir la contractilidad miocrdica y la frecuencia
cardaca), y por lo tanto, son especialmente efectivos en
la angina de esfuerzo. Aumentan la supervivencia, espe-
cialmente tras un infarto.

rio izquierdo es la de peor pronstico. Cuando slo est Si aparecen alteraciones de la contractilidad y disminu- d. Antagonistas del calcio. Los representantes ms impor-
afectado un vaso, el de peor pronstico es la afectacin cin de la FEVI durante el ejercicio o la administracin de tantes son el nifedipino, el amlodipino, el verapamilo y
de la DA proximal. dobutamina. el diltiacem. El verapamilo y el diltiacem disminuyen la
Si un paciente con angina tiene muchos episodios de frecuencia cardaca y la contractilidad, por lo que estos
2. Gravedad de la isquemia. Cuanto mayor sea sta, isquemia silente. dos frmacos no deben asociarse en general a los beta-
peor pronstico. Indica peor pronstico: bloqueantes. El nifedipino, en cambio, tiene fundamen-
La angina inestable que la estable. 3. Funcin del ventrculo izquierdo. talmente un efecto vasodilatador, que es responsable
Alteraciones electrocardiogrficas en reposo. Mal pronstico, si la FEVI est deprimida. de que pueda aparecer una taquicardia refleja, y en este
Ergometra positiva precoz. Mal pronstico, si hay sntomas y signos de insuficiencia caso puede ser beneficioso asociarlo a un betabloquean-
Si aparece hipotensin arterial con datos de isquemia cardaca. te (que disminuye la frecuencia cardaca). Se debe evitar
durante la ergometra. el uso de antagonistas del calcio de accin inmediata
Si, con istopos, se demuestran defectos importantes 4. Presencia de arritmias ventriculares, sobre todo si hay (nifedipino oral o sublingual) en el caso de sndromes
de perfusin. antecedentes de infarto o disfuncin ventricular. coronarios agudos, en particular si no se acompaan de

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betabloqueantes, ya que pueden desencadenar un IAM


(por ello, tampoco se deben utilizar en el manejo de las Figura 49 Angioplastia coronaria transluminal percutnea
crisis hipertensivas) (MIR 97-98, 114; MIR 94-95, 3). Los
antagonistas del calcio constituyen el tratamiento de
eleccin de la angina de Prinzmetal (MIR 95-96F, 24).
Coronariografa pre-ACTP

2. Revascularizacin coronaria. Est indicada cuando la


angina no se controla con tratamiento farmacolgico,
cuando hay disfuncin ventricular izquierda secundaria a Estenosis (placa)

la isquemia, o cuando hay miocardio en riesgo. Hay que


tener presente que se revascularizar slo si el miocardio
es viable (miocardio hibernado), siendo intil hacerlo si
ya est necrtico.

a. Revascularizacin percutnea. La angioplastia consiste


en introducir, a travs de una arteria perifrica (general-
mente la femoral o radial), un catter con un baln en su
extremo distal hasta el interior de las arterias coronarias, Placa

y, una vez dentro de una estenosis, se infla el baln, con lo


que se dilata y rompe la placa
RECUERDA Cuanto peor Catter-baln
sea el caso, mejor ir la de ateroma, desapareciendo
ciruga, en comparacin con o disminuyendo la estenosis.
la ACTP. Adems de la angioplastia
convencional, existen en la actualidad ms tcnicas de
revascularizacin percutnea como los stents intraco- Gua
ronarios (que es la tcnica ms utilizada), la aterectoma
coronaria rotacional y direccional, y sistemas de lser co-
ronario. La revascularizacin percutnea tiene la ventaja
sobre la ciruga de derivacin coronaria de ser menos
agresiva y con menor nmero de complicaciones.
Inado del baln
1. Indicaciones. Hoy en da, y debido al constante de-
sarrollo de esta tcnica, se han ampliado sus indica-
ciones clnicas y anatmicas, pudiendo accederse a la
mayor parte de las lesiones. Coronariografa post-ACTP
Estenosis de uno o dos vasos (MIR 98-99F, 60; Stent

MIR 96-97, 178; MIR 96-97, 180).


Algunos pacientes con enfermedad de tres vasos.
Estenosis que aparecen en injertos coronarios.
Cuando la ciruga convencional (by-pass) es tcni-
camente posible, una contraindicacin relativa de
la ACTP son las estenosis calcificadas importantes
del tronco principal izquierdo y las enfermedades
multivaso en las que los vasos que irrigan reas
importantes de miocardio viable no son aborda-
bles por la ACTP.

2. Complicaciones
Menos de un 1% de mortalidad globalmente. curacin exagerada al dao realizado con el baln y y durante un mximo de 12 meses en los pacientes
IAM en el 3%. el stent en la dilatacin, producindose una hiperpla- que no presenten un alto riesgo hemorrgico.
Diseccin de arterias coronarias, problemas loca- sia de la ntima y de la media en la zona tratada. Para
les en el sitio de puncin, insuficiencia renal por tratar la reestenosis o la progresin de la enfermedad, b. Ciruga de derivacin coronaria. Para revascularizar el
contraste, etc. se puede repetir el intervencionismo percutneo con miocardio isqumico se deriva la circulacin arterial has-
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo feme- el mismo ndice de xitos y riesgos, aunque la inci- ta una zona distal a la obstruccin coronaria mediante
nino, si existe severa disfuncin ventricular, en pacientes dencia de nuevas reestenosis aumenta con la tercera injertos arteriales, fundamentalmente la arteria mamaria
con enfermedades extracardacas graves, si coexiste con y posteriores intervenciones (MIR 01-02, 40; MIR 96- interna de forma pediculada (aunque se pueden emplear
valvulopatas, y en casos de estenosis coronarias graves, 97F, 45). En la actualidad, los stents recubiertos con otras arterias como los injertos libres de arteria radial), o
largas, irregulares, excntricas y calcificadas. frmacos (rapamicina o paclitaxel) han logrado dismi- injertos venosos (sobre todo de vena safena interna). De
nuir llamativamente la tasa de reestenosis a un 5%. los dos injertos que se usan habitualmente, el de safena
3. Resultados. El ndice de xitos primarios, es decir, la En pacientes sometidos a implantacin de un stent presenta tasas de oclusin del 10-15%, en el primer ao,
dilatacin adecuada con desaparicin de la angina, debe instaurarse doble antiagregacin (aspirina y y a los 10 aos, el 40% est ocluido. Por el contrario, la
se logra aproximadamente en ms del 90% de los clopidogrel) y continuarse durante un mnimo de un permeabilidad a largo plazo es considerablemente ms
casos. mes despus de la implantacin de un stent metlico larga con los injertos de arteria mamaria interna (ms del
Sin embargo, por desgracia, aproximadamente en el RECUERDA El principal
simple, durante varios me- 90% permeables a los 10 aos de la ciruga) ya que se
30 a 45% de las dilataciones con baln y en el 25% inconveniente de la ses despus de la implan- trata de una arteria especialmente indemne a la ateros-
de las implantaciones de stent, se produce una rees- angioplastia percutnea es tacin de un stent recu- clerosis. Por este motivo se debe pontear siempre que
tenosis dentro de los seis meses siguientes al proce- la reestenosis. Su aparicin bierto con frmacos (tres sea tcnicamente posible la descendente anterior con
es precoz (3-6 meses). Con
dimiento, y la angina vuelve a aparecer en el 25% de los stent recubiertos ha meses para rapamicina y mamaria, ya que los resultados y la supervivencia sern
los pacientes. Este proceso refleja una respuesta de disminuido su incidencia. seis meses para paclitaxel), superiores (MIR 98-99F, 62; MIR 97-98).

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Manual CTO Cardiologa - 7 Edicin

La va clsica de abordaje ha sido la esternotoma me-


Revascularizacin miocrdica con injerto de arteria mamaria interna
Figura 50 dia y la ciruga cardaca se realiza con el corazn parado
y aortocoronario con vena safena en distole por una solucin cardiopljica. Actualmente
muchos casos se pueden realizar con el corazn latiendo
(sin circulacin extracorprea) e incluso si slo se aborda
la descendente anterior, a travs de una minitoracoto-
ma. Estos avances permiten ampliar el nmero de pa-
cientes operables.
Arteria mamaria
interna
Safena 1. Indicaciones. Las indicaciones actuales de ciruga
de derivacin coronaria son de manera simplificada:
Estenosis del tronco de la CI (>50%) (MIR 97-98,
105; MIR 96-97, 180).
Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe
mala funcin ventricular).
Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos
es la DA proximal con mala funcin ventricular
(MIR 01-02, 49; MIR 96-97, 178).
Algunos datos de estudios controlados evidencian
que los diabticos con enfermedad multivaso tie-
nen mayor supervivencia con ciruga que con an-
gioplastia.

2. Complicaciones.
Mortalidad en torno al 1% en casos de pacien-
tes seleccionados y con funcin del VI normal. La
mortalidad aumenta con el grado de disfuncin
Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria,
Tabla 38 del VI, la edad y con la inexperiencia del cirujano.
funcin ventricular y presencia o no de diabetes IAM perioperatorio en un 5-10% de los casos,
que generalmente es de pequeo tamao (MIR
ANATOMA CORONARIA TCNICA PREFERIDA
99-00F, 56).
Enf. del tronco coronario izquierdo Ciruga
3. Resultados.
Enf. de tres vasos con FEVI deprimida Ciruga Tras la revascularizacin completa, la angina
desaparece o se reduce de forma significativa
Enf. multivaso y diabetes Ciruga
aproximadamente en el 90% de los pacientes.
Enf. de tres vasos con FEVI normal Ciruga o ACTP La intervencin reduce la mortalidad en los pa-
cientes con estenosis del tronco de la coronaria
Enf. de dos vasos incluyendo la DA proximal ACTP o ciruga izquierda y en aquellos con enfermedad de tres
vasos y alteracin de la funcin ventricular iz-
Enf. de dos vasos sin incluir la DA proximal ACTP
quierda. Sin embargo, no existen datos de que la
Enf. de un vaso (DA proximal) ACTP o ciruga ciruga coronaria mejore la supervivencia en los
pacientes con uno o dos vasos alterados, con an-
Enf. de un vaso (no siendo la DA proximal) ACTP
gina crnica estable y funcin ventricular izquier-
da normal, ni en los pacientes con lesiones en
un vaso y alteracin de la funcin del ventrculo
Tabla 39 Clasificacin de la angina inestable izquierdo.
Como resumen, se puede decir que la angioplastia
Angina de reposo Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duracin prolongada (>20 min) tiene menor ndice de complicaciones, pero es me-
nos definitiva por el mayor nmero de reestenosis,
Angina de reciente
Angina de reciente comienzo (<2 meses) de al menos clase III de la CCS y la ciruga, con mayor nmero de complicaciones
comienzo
iniciales, es ms definitiva.

Incremento del nmero, intensidad, duracin o umbral de aparicin en un paciente


Angina acelerada
con angina de esfuerzo estable previa 10.2. Angina inestable
Etiologa
Tabla 40 Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable La angina inestable se engloba dentro de los llamados
sndromes coronarios agudos, junto con el IAM sin eleva-
Angina en reposo o prolongada cin del ST y el IAM con elevacin del ST. Esta agrupacin
Alteraciones hemodinmicas (insuciencia cardaca, soplo de insuciencia mitral, se ha realizado porque en la mayor parte de ellos exis-
Clnicos
hipoperfusin perifrica) te una fisiopatologa comn, esto es, un fenmeno de
Edad avanzada (> 75 aos)
trombosis en una placa de ateroma.
El grado de ocupacin de la luz del vaso es el que deter-
Electrocardiogrcos Cambios en el ST o inversin profunda onda T
mina si se produce un IAM o si se manifiesta como una
Ecocardiogrcos Disfuncin ventricular. Anomalas extensas de la contraccin angina inestable.
Ante un paciente con sospecha de sndrome coronario
Elevacin de marcadores de necrosis (troponinas T o I) o de inamacin (protena
agudo, es fundamental estabilizar al paciente y posterior-
Analticos mente estratificar su riesgo de cara a realizar o no una
C reactiva)
coronariografa.

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Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin

Tratamiento epgrafe de sndromes coronarios agudos SIN elevacin


1. Ingreso en un hospital. del segmento ST.
2. Monitorizacin. 8. En la angina de Prinzmetal (tpica de jvenes), el dolor
3. Inicio de antiagregacin con AAS (75-300 mg/da) aparece frecuentemente de forma ms o menos brusca,
asociada o no a clopidogrel. El asociar clopidogrel ha en reposo y por la noche (por lo que se considera inesta-
demostrado disminuir el nmero de eventos coronarios ble) y se debe a un espasmo coronario.
recurrentes en un 20%, pero debe omitirse si el pacien- La mayor parte de los pacientes con angina de Prinzme-
te puede someterse a revascularizacin coronaria qui- tal tienen al menos una lesin sobre la que se produce el
rrgica en los cinco das siguientes por el mayor riesgo espasmo coronario (o en las cercanas). El diagnstico se
hemorrgico. En los casos de alto riesgo (cambios elec- realiza mediante coronariografa y posteriormente tests
trocardiogrficos y/o elevacin de troponina) se pueden con sustancias vasoconstrictoras (ergobasina o ergono-
utilizar los inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa (tirofi- bina). En el tratamiento tienen mucha importancia los
bn, eptifibatide o abciximab) y posteriormente realizar nitratos y los antagonistas del calcio (MIR 00-01, 46; MIR
coronariografa. 00-01, 47; MIR 00-01, 49; MIR 99-00, 257).
4. La anticoagulacin se puede realizar con heparina no
fraccionada (manteniendo un APTT entre 1,5-2 veces el 10.3. Isquemia silente
Preguntas MIR valor del control) o actualmente con heparina de bajo (asintomtica)
peso molecular (enoxaparina). Es la demostracin en el Holter de cambios electrocar-
? MIR 00-01F, 60 MIR 96-97F, 57 5. Tratamiento con frmacos antianginosos, betabloquean- diogrficos sugerentes de isquemia miocrdica, pero
MIR 99-00F, 41 MIR 96-97, 180 tes preferiblemente, calcioantagonistas y/o nitratos. que no se acompaan de dolor ni de otros sntomas.
MIR 98-99F, 62 MIR 95-96F, 24 6. El manejo posterior se puede realizar siguiendo una Estos episodios de isquemia miocrdica asintomtica son
estrategia invasiva precoz o una conservadora. En la frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho,
primera, los pacientes son derivados a coronariografa pero tambin pueden darse en individuos asintomticos
Caso Clnico Representativo (I) diagnstica, mientras que en la segunda se procede a que nunca han tenido angina.
estabilizar clnicamente, y posteriormente se indica o no La presencia de episodios frecuentes de isquemia silen-
@ 207. Una mujer de 72 aos acude a Urgen- la realizacin de coronariografa, segn los hallazgos de te es un factor de mal pronstico en los individuos con
cias con un dolor torcico sugestivo de las pruebas de deteccin de isquemia y la evolucin del angina de pecho. Asimismo, tambin existe un aumento
isquemia miocrdica, de 4 horas de evolu- paciente. de la incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos
cin. En el ECG se observa un descenso del 7. El manejo de los pacientes que presentan un IAM sin asintomticos que tienen una prueba de esfuerzo positi-
segmento ST de 2 mm en V2-V6. Cul de elevacin del ST es superponible al que se acaba de va. Dichos individuos deben someterse a un estudio ms
las siguientes opciones teraputicas NO es detallar. De hecho, ambos cuadros se engloban bajo el o menos detallado dependiendo de cada caso concreto.
adecuada?:
1) Enoxaparina.
2) Clopidogrel. Manejo del paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
Figura 51
3) Acido acetilsaliclico. (MIR 03-04, 207; MIR 06-07, 34; MIR 06-07, 37)
4) Activador tisular del plasmingeno
(t-PA).
5) Heparina sdica. Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
MIR 2003-2004 RC: 4

40. Hombre de 50 aos de edad, tratado me- Ingreso Ingreso Considerar manejo
diante angioplastia coronaria transluminal Unidad coronaria Hospital ambulatorio
percutnea (ACTP) sobre una obstruccin
del 90% de la coronaria derecha proximal,
con buen resultado inicial. A los 3 meses,
el paciente presenta angina recurrente. El Antiagregacin (AAS + Clopidogrel)
cateterismo revela obstruccin severa de Anticoagulacin
Anti IIb-IIIa (alto riesgo)
la coronaria derecha proximal. Cul de las Antianginosos
siguientes afirmaciones sobre el estado ac-
tual de este enfermo es correcta?:
1) La reestenosis es muy frecuente, y
por eso se utiliza la implantacin de
conductos expansivos (stent), con lo
que esta complicacin es rara. Manejo agresivo precoz Riesgo intermedio
2) Si el paciente hubiera sido tratado
Si isquemia recidivante
diariamente con aspirina desde la Insuficiencia cardaca
ACTP inicial, este problema se hubie- Coronariografa
ra reducido. Prueba de deteccin isquemia
3) Debera haberse administrado (ergometra, ecocardiogrfica
de esfuerzo, medicina nuclear)
un hipolipemiante para prevenir el Revascularizacin
problema. dependiendo de
4) La administracin de anticoa- los hallazgos
Alto riesgo Bajo riesgo
gulantes orales durante 6 meses
despus de la ACTP previene esta
complicacin.
5) Probablemente, la hiperplasia del
Alta con
msculo liso de las arterias coronarias tratamiento mdico
contribuy al problema actual.
MIR 2001-2002 RC: 5

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