Formulir Laporan insiden Selain Pasien

LAPORAN INSIDEN SELAIN PASIEN

Near miss /KNC Accident/KTD

Tanggal : 16 Pebruari 2016 Kejadian No : 01

Di laporkan oleh dr. elly Listyani melalui whatsapp Satuan Kerja: IGD

Tanggal kejadian 16 Pebruari 2016

Lokasi kejadian Ruang psikoterapi IRNA Jiwa
Nama korban Dr. Rizka Afrina
Nama karyawan yang mengetahui/melihat
Uraian kejadian: korban jatuh ketika naik kursi untuk membetulkan pewangi ruangan. Tidak ada saksi yang
melihat langsung kejadian tersebut

CIDERA/PENYAKIT AKIBAT KERJA

Cidera : fraktur tangan kiri karena tangan untuk menahan saat jatuh
Penyakit akibat kerja : -
Jenis cidera :

Bagian badan yang cidera : fraktur tangan kiri

Penyakit yang timbul : -

Tindakan yang diambil:

Korban dibawa ke IGD. Dari hasil pemeriksaan harus operasi dan sudah dilakukan operasi di GBPT

Kesimpulan penyebab insiden :

Karena tindakan yang tidak memperhatikan keselamatan sehingga menyebabkan terjatuh

Rekomendasi perbaikan :
Safety behaviour ( perilaku yang aman) harus dilakukan oleh setiap petugas RS ( termasuk dokter muda
dan PPDS ) dalam melakukan setiap aktifitas

Tanggal Tanggal
Disetujui oleh, Disetujui oleh

Kepala Satuan Kerja/pelapor Ketua Komite K3

Catatan :
KNC : Kejadian Nyaris Celaka
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
 LAPORAN INSIDEN SELAIN PASIEN

Near miss /KNC Accident/KTD

Tanggal : 16 Pebruari 2016 Kejadian No : 01

Laporan oleh : dr. elly Listyani melalui Satuan Kerja: IGD
whatsapp

Tanggal kejadian 16 Pebruari 2016

Lokasi kejadian Ruang psikoterapi IRNA Jiwa
Nama korban Dr. Rizka Afrina
Nama karyawan yang mengetahui/melihat
Uraian kejadian: korban jatuh ketika naik kursi untuk membetulkan pewangi ruangan. Tidak ada saksi yang
melihat langsung kejadian tersebut.

CIDERA/PENYAKIT AKIBAT KERJA

Cidera : close fracture montegio
Penyakit akibat kerja :
Jenis cidera :

Bagian badan yang cidera : tangan

Penyakit yang timbul : -

Tindakan yang diambil:

Terhadap korban: korban dibawa ke IGD ( pukul 16.30 wib). Dari hasil pemeriksaan harus operasi dan
sudah dilakukan operasi di GBPT

Terhadap sumber bahaya:

Tanggal Tanggal
Disetujui oleh, Disetujui oleh

Kepala Satuan Kerja/pelapor Ketua Komite K3

Catatan :
KNC : Kejadian Nyaris Celaka
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
KAMIS 18 Pebruari 2016

Tim investigasi K3RS mendatangi IRNA jiwa untuk mengetahui lokasi jatuh dan mencari informasi kronologis
kejadiannya.
Lokasi Jatuh : ruang psikoterapi IRNA Jiwa. Kondisi ruangan bagus, tidak ada yang membahayakan
Saksi : tidak ada saksi yang melihat langsung kejadian tersebut
Keterangan dari dokter... yang menemui tim K3, PPDS tersebut naik kursi untuk memperbaiki pewangi ruangan.

JUMAT 19 PEBRUARI 2016

Tim investigasi ke IGD lantai 3 paviliun 2 untuk menemui korban ( dr. Rizka), namun yang bersangkutan sedang keluar
menemui dr, Nalini ( keterangan perawat).
Dari hasil rekam medis yang dibacakan dokter di ruangan tersebut, korban mengalami close fracture montegio.
Sampai sore ( jam 14.30 ) kami tanyakan perawat, dokter rizka belum kembali ke IGD.