Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERENCANAAN /PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri No. Per. 38 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab IX Pasal 129) maka yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………

Mohon dilakukan pemeriksaan dan pengujian Perencanaan/pembuatan/pemasangan/ pemakaian/peredaran Motor Diesel/Mesin Perkakas & Produksi *) Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Gambar instalasi Mesin/Pesawat rangkap 4 (empat) **)

2. Gambar konstruksi bangunan rumah termasuk pondasi.

3. Tangki penyimpanan bahan bakar dan bejana angin lengkap ukuran-ukurannya rangkap 4 (empat)

4. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 4 (empat)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai pesawat tenaga & produksi tersebut adalah :

1. Jenis Mesin

2. Pabrik Pembuat No.Serie

3. Tempat dan tahun pembuatan

4. Gambar Instalasi Mesin/Pesawat

5. Gambar Konstruksi pondasi

6. Model/Type

7. Klasifikasi

8. Kapasitas

9. Daya

10. Putaran

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Jumlah Silinder Diameter Kecepatan Voltage Ampere Frekwensi Alat-alat perlengkapan

: …………………………………………………… : …………………………./………………………. : …………………………. ………………………. : Terlampir/Tidak

: No……………………

: Terlampir/Tidak

: No………………….….Tgl…………………….

: …………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Kw/Hp Rpm

: ……………………………………………

: ……………………………………………… : …………………………………………… …………

: …………………

……… : ……………………………………….……. Volt : ……………………………………………… A hz

: …………………………………………… :

mm

mm/menit

a) …………………………………………………………………………

b) …………………………………………………………………………

c) …………………………………………………………………………

18. Dan lain-lain

: ………………………………………………….

…………………………………. 2017 Pemohon,

( …………………………………….)