Anda di halaman 1dari 5

Pengkajian

1. identitas Klien
Nama, : Nn . T
umur, : 23 tahun
jenis kelamin, : Perempuan
status perkawinan, : Belum kawin
agama, : Kristen
suku/bangsa, : batak
pendidikan, : smp
pekerjaan, : pembantu rumah tangga
alamat, : sipe-pea
nomor register. : 15-01-418
Penanggung jawab
Nama, : Tn s
umur, : 68 tahun
jenis kelamin, : laki2
status perkawinan, : kawin
agama, : Kristen
suku/bangsa, : batak
pendidikan, : tidak sekolah
pekerjaan, : petani
alamat, : sipe-pea

2. riwayat kesehatan
Keluhan utama
Klien mengatakan Seluruh tubuh hitam kemerahan, Adanya kerusakan / perubahan
struktur kulit dan mukosa berupa kulit melepuh, mukosa mulut mengelupas, Bibir
terasa sakit hingga tidak bisa makan, mata terasa perih dan suka berair, nyeri tenggorokan
(+), demam tinggi, malaise, nyeri, batuk, pilek, , berat badan menurun, mata merah, gatal
panas dan kemerahan disekitar mata, epipora mata dan sekret, banyak keluar terutama pada
konjungtiva,klien merasa cemas karena tidak mengerti tentang penyakitnya.
riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti penyakitnya saat ini , dan klien
mengatakan kalau ia biasanya minum obat tradisional , tapi saat klien memakan obat yang di
belinya dari kedai klien merasa gatal2 di kulitnya.
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada mengalami penyakit yang sama tapi Kliem
mengatakan saudaranya ada yang meninggal di usia muda tapi tidak diketahui penyebabnya
meninggal .

Genogram
Kosongkan dulu senin lihat dariku , kira kira aja ya kawan berapa yg mau di kosongkan

3. Pengkajian pola fungsional


1) Pola nafas
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
pernafasan.
Saat dikaji : Pasien terganggu bernafas karena penumpukan secret pada jalan napas .
2) Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi
dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih 6-7
gelas.
Saat dikaji : Pasien tidak dapat menghabiskan setengah porsi makan
yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah
ketika makan .minum air putih 3 gelas perhari dan
minum air teh.
3) Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari
dengan warna kuning jernih.
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau
khas fese. BAK 4 7 kali sehari dengan warna
kuning keruh seperti teh.
4) Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan
jarang tidur siang.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan
juga siang tidak bisa tidur.
5) Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien tidak dapat bergerak bebas karena badanya
nyeri. Aktivitas sehari hari seperti mandi, makan,
BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.
6) Personal higine
Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan
sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.
Saat dikaji : Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore
hari.
7) Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien memilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji : Pasien berpakaian dengan dibantu oleh keluarga dan perawat .
8) Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang
tipis dan menyerap kringat.
Saat dikaji : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung
dan slimut , suhu 37oC
9) Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman.
Saat dikaji : Pasien merasa tidaknyaman karena badannya terasa
nyeri seperti terbakar dan merasa cemas dan kebingungan .
10) Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
orang lain dengan lancer baik bisa menggunakan
bahaasa batak dan Indonesia.
Saat dikaji : Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak
sembuh.
11) Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
12) Ibadah
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama kristen dan biasa
menjalankan ibadah .
Saat dikaji : Pasien tidak dapat melaksanakan ibadah seperti biasanya.
13) Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya
passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau
keluarga.
Saat dikaji : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-
bincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya.
14) Belajar
Sebelum sakit : Pasien mngatakan tidak mengetahui tantang penyakit
sekarang.
Saat dikaji : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan perawat.
4. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
1) Keadaan umum : compos mentis
2) Tekanan darah : 120/70 mmHg
3) Nadi : 70 x/menit
4) Suhu : 370C
5) Respirasi : 28 x/menit
Head to toe
1) Kulit dan rambut
Inspeksi
Warna kulit : seluruh tubuh hitam kemerahan, adanya perubahan kulit berupa
melepuh mukosa mulut mengelupas , dan terdapat eritema.
Jumlah rambut : tidak rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut : kotor
terdapat eritema.
2) Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Mata
Inspeksi : Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik sekitar mata merah .
4) Telinga
Inspeksi : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada serumen pada lubang telinga, tidak
ada benjolan.
5) Hidung
Inspeksi : Simetris, ada sekret, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan.
6) Mulut
Inspeksi : Bentuk mulut simetris, lidah kotor , gigi kotor ,
mukosa kering .
7) Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan
di leher.
Palpasi : ada nyeri telan.
8) Paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : getaran lokal femitus sama antara kanan dan
kiri
Auskultasi : normal
Perkusi : resonan
9) Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : resonan
5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat menunjukkan kadar sel darah putih yang normal
atau leukositosis nonspesifik. Penurunan tajam kadar sel darah putih dapat mengindikasikan
kemungkinan infeksi bakterial berat.
b) Determine renal function and evaluate urine for blood.
c) Pemeriksaan elektrolit
d) Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika infeksi dicurigai terjadi.
e) Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis
h) Pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya
diagnos
i) pemeriksaan elektrolit (K, Na dan Cl).