Anda di halaman 1dari 17

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV,


DKD STAGE V, DM TIPE 2 NON OBESE, EFUSI PLEURA BILATERAL,
HIPERKALEMI RINGAN, ASIDOSIS METABOLIK TIDAK
TERKOMPENSASI, DAN GASTROPATI UREMIKUM

Oleh:
Rosa Riris Suciningtyas G99152070
Rizky Ardiana Vitasari G99152080

Residen Pembimbing

dr. Adit Wachid Putranto, dr., Sp.PD-FINASIM


.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAKAR TA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV,


DKD STAGE V, DM TIPE 2 NON OBESE, EFUSI PLEURA BILATERAL,
HIPERKALEMI RINGAN, ASIDOSIS METABOLIK TIDAK
TERKOMPENSASI, DAN GASTROPATI UREMIKUM

Oleh:
Rosa Riris Suciningtyas G99152070
Rizky Ardiana Vitasari G99152080

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Wachid Putranto, dr., Sp.PD-FINASIM


STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
No. RM : 01353071
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun (06/08/1962)
Alamat : Donohudan, Ngemplak, Boyolali
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 06 November 2016
Tanggal dikasuskan : 07 November 2016

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
07 November 2016.

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan
istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan, maupun psikis. Pasien
sering terbangun di malam hari karena sesak sejak 6 bulan SMRS. Pasien lebih
nyaman dengan posisi duduk. Pasien sehari-hari tidur dengan 2-3 bantal. Sesak
tanpa disertai mengi, batuk, demam, nyeri telan, pilek/hidung tersumbat, nyeri
dada maupun nyeri kepala.
Pasien mengeluhkan nyeri perut pada bagian ulu hati, terasa perih dan
panas, tidak berkurang dengan pemberian makanan sejak 1 minggu SMRS.
Tidak didapatkan adanya mual maupun muntah. Nafsu makan baik. Perut
dirasakan semakin panas terutama saat sesak napas ini.
Pasien juga mengeluh badan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS,
lemas terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan.
Tidak ada riwayat perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, muntah darah
maupun BAK/BAB merah/hitam.
Pandangan pasien pada kedua mata kabur sejak 1 tahun yang lalu, masih
mampu mengenali benda namun kabur apabila membaca tulisan, awalnya
sedikit-sedikit, lama kelamaan semakin kabur. Tidak didapatkan adanya mata
berair, mata merah, maupun mata gatal. Pasien memeriksakan diri ke dokter
mata dan dikatakan glaukoma, diberikan obat tetes mata namun pasien tidak
mengetahui nama obat tersebut.
Pasien memiliki riwayat sakit ginjal sejak 2 bulan yang lalu, rutin cuci
darah setiap hari Senin, cuci darah terakhir lancar, tidak ada keluhan. Riwayat
terapi dengan CaCO3, clonidin, furosemid. Kedua kaki pasien bengkak sejak 3
hari SMRS terutama saat pagi hari, berkurang dengan istirahat.
Pasien mengeluh BAK berkurang sejak 8 bulan terakhir, dalam sehari
BAK 2-3x, masing-masing sebanyak 1/4-1/2 gelas belimbing, warna kuning
jernih. BAK darah, pasir, maupun batu disangkal. Nyeri saat BAK dan rasa
anyang-anyangan juga disangkal serta tidak didapatkan pula adanya nyeri
pinggang. Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning.
BAB tidak disertai nyeri perut, darah, maupun lendir.
Pasien memiliki riwayat sakit gula sejak 12 tahun yang lalu, rutin kontrol
ke Rumah Sakit Dr. Moewardi. Terapi rutin insulin sejak bulan yang lalu
dengan Novorapid 8-8-8 IUSC, Lantus 0-0-0-10 IUSC. Dalam 1 minggu
terakhir pasien mengeluhkan lemas, berkeringat dingin, dan badan gemetar
setelah suntik insulin. Kemudian pasien meminum minuman manis banyak
hingga badan bertenaga. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sejak 1
tahun terakhir mengonsumsi obat captopril.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok : 1 bulan yang lalu dengan keluhan sama
Riwayat hipertensi : Sejak 1 tahun terakhir
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : (+) ibu dan adik pasien
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Keluarga

DM
Keterangan :
: Pasien
Pasien
Riwayat Ekonomi DM
Pasien merupakan pensiunan PNS.DMIstri pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Pasien tinggal serumah dengan istri dan keempat anaknya. Pasien
berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Makan minum : makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk
bervariasi.

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 November 2016
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
a. Tensi : 170/80 mmHg
b. Nadi : 97 x/menit
c. Nafas : 26 x/menit
d. Suhu : 36.9oC
e. VAS : 2, di seluruh tubuh
Status gizi
a. BB : 60 kg
b. TB : 158 cm
c. IMT : 24.03 kg/m2
d. Kesan : Non obese
Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (+), kering(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-), telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi
(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-), gigi mudah
goyah.
Leher : JVP meningkat = 5+4 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
leher kaku (-), sulit menelan (-)
Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis kuat angkat di SIC VI linea midclavicularis
sinistra 2 cm ke lateral
c. Perkusi : batas jantung kanan tidak melebar, kiri pada SIC VI linea
midclavicularis sinistra 2 cm ke lateral
d. Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop
(-).
Kesan: batas jantung melebar ke caudolateral

Pulmo
Depan
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
c. Perkusi
- Kanan : Redup pada SIC V ke bawah, pekak pada batas absolut paru
hepar.
- Kiri : Redup pada SIC V ke bawah.
d. Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+) menurun di SIC V dextra ke bawah,
egofoni (+), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru (+)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+) menurun di SIC V sinistra ke
bawah, egofoni (+), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal
paru (+)
Belakang
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
c. Perkusi
- Kanan : Redup pada SIC V ke bawah, pekak pada batas absolut paru
hepar.
- Kiri : Redup pada SIC V ke bawah.
d. Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+) menurun di SIC V dextra ke bawah,
egofoni (+), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru (+)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+) menurun di SIC V sinistra ke
bawah, egofoni (+), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal
paru (+)
Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 10 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), pekak sisi (+), NKCV (-),
liver span sulit dievaluasi
d. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas :
Akral dingin Oedem + +
+ +

Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (+) pitting, sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail
(-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak
(-), deformitas (-).
Inferior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (+/+) pitting, sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail
(-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak
genu bilateral (-), deformitas (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 7 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 7.4 g/dl 12.0 15.6
Hct 24 % 33 45
AL 8.1 103 / L 4.5 11.0
AT 213 103 / L 150 450
AE 3.00 106/ L 4.10 5.10
Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
GDS 130 Mg/dl 60-140
SGOT 25 u/l <35
SGPT 52 u/l <45
Creatinine 16.3 Mg/dl 0.9 1.3
Ureum 252 Mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 136 145
Kalium darah 5.7 mmol/L 3.3 5.1
Chlorida darah 100 mmol/L 98-106
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan


ANALISA GAS DARAH
PH 7.280 7.350 7.450
BE -3 mmol/L -2 - +3
PCO2 28.1 mmHg 27.0 41.0
PO2 116.0 mmHg 83.0 108.0
Hematokrit 26 % 27.0 41.0
HCO3 19.8 mmol/L 21.0 28.0
Total CO2 31.0 mmol/L 19.0 24.0
O2 Saturasi 98.5 mmol/L 94.0 98.0
LAKTAT
Arteri 0.80 mmol/L 0.36 0.75
B. Hasil Pemeriksaan EKG
Tanggal: 6 November 2016

Irama: Sinus rhytm


Heart rate: 87 bpm
Axis: normoaxis
Gelombang P: 0,08 sekon
PR interval: 0,147 sekon
QRS complex: 0,087 sekon
ST segmen: isoelektrik
Q patologis: tidak ada
T tall: tidak ada
R/S di V1 <1 dan R/S di V6 >1
S di V3 + R di AVL < 20 dan S di V1 + R di V6 < 35

Kesimpulan: sinus rhytm, heart rate 87 bpm, normoaxis


C. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
Tanggal: 6 November 2016

Foto Thorax AP
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan oedema pulmo
Efusi pleura bilateral terutama kanan
IV. RESUME

1. Keluhan utama: Sesak napas sejak 2 hari SMRS


2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas sejak
2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan
istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan, maupun psikis. Pasien
sering terbangun di malam hari karena sesak sejak 6 bulan SMRS. Pasien lebih
nyaman dengan posisi duduk. Pasien sehari-hari tidur dengan 2-3 bantal. Sesak
tanpa disertai mengi, batuk, demam, nyeri telan, pilek/hidung tersumbat, nyeri
dada maupun nyeri kepala.
Pasien mengeluhkan nyeri perut pada bagian ulu hati, terasa perih dan
panas, tidak berkurang dengan pemberian makanan sejak 1 minggu SMRS.
Tidak didapatkan adanya mual maupun muntah. Nafsu makan baik. Perut
dirasakan semakin panas terutama saat sesak napas ini.
Pasien juga mengeluh badan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS,
lemas terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan.
Tidak ada riwayat perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, muntah darah
maupun BAK/BAB merah/hitam.
Pandangan pasien pada kedua mata kabur sejak 1 tahun yang lalu, masih
mampu mengenali benda namun kabur apabila membaca tulisan, awalnya
sedikit-sedikit, lama kelamaan semakin kabur. Tidak didapatkan adanya mata
berair, mata merah, maupun mata gatal. Pasien memeriksakan diri ke dokter
mata dan dikatakan glaukoma, diberikan obat tetes mata namun pasien tidak
mengetahui nama obat tersebut.
Pasien memiliki riwayat sakit ginjal sejak 2 bulan yang lalu, rutin cuci
darah setiap hari Senin, cuci darah terakhir lancar, tidak ada keluhan. Riwayat
terapi dengan CaCO3, clonidin, furosemid. Kedua kaki pasien bengkak sejak 3
hari SMRS terutama saat pagi hari, berkurang dengan istirahat.
Pasien mengeluh BAK berkurang sejak 8 bulan terakhir, dalam sehari
BAK 2-3x, masing-masing sebanyak 1/4-1/2 gelas belimbing, warna kuning
jernih. BAK darah, pasir, maupun batu disangkal. Nyeri saat BAK dan rasa
anyang-anyangan juga disangkal serta tidak didapatkan pula adanya nyeri
pinggang. Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning.
BAB tidak disertai nyeri perut, darah, maupun lendir.
Pasien memiliki riwayat sakit gula sejak 12 tahun yang lalu, rutin kontrol
ke Rumah Sakit Dr. Moewardi. Terapi rutin insulin sejak bulan yang lalu
dengan Novorapid 8-8-8 IUSC, Lantus 0-0-0-10 IUSC. Dalam 1 minggu
terakhir pasien mengeluhkan lemas, berkeringat dingin, dan badan gemetar
setelah suntik insulin. Kemudian pasien meminum minuman manis banyak
hingga badan bertenaga. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sejak 1
tahun terakhir mengonsumsi obat captopril.

3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah, kesan sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi baik. Tekanan darah 170/80 mmHg, nadi 97 x/menit,
frekuensi pernafasan 26x /menit, suhu 36,90C, dan VAS 2 di seluruh tubuh.
Kulit hiperpigmentasi (+), Konjungtiva pucat (+/+), JVP 5+4cm, Cor: palpasi
ictus cordis kuat angkat di ICS VI linea midclavicularis sinistra 2 cm ke
lateral, perkusi redup di ICS VI lina midclavicularis sinistra 2 cm ke lateral,
batas jantung kiri melebar ke caudolateral, Pulmo : perkusi redup pada ICS V
ke bawah dextra et sinistra, Auskultasi : SDV menurun pada ICS V dextra et
sinistra kebawah, ronki basah halus (+) di basal paru kanan dan kiri,
Abdomen : nyeri tekan epigastrium, oedem ekstremitas superior et inferior
(+/+) pitting.
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah: Haemoglobin 7.4 (), Hematokrit 24 (), Eritrosit 3
(), SGPT 52 (), Creatinine 16.3 (), Ureum 252 (), Kalium 5.7 ().
Analisis gas darah : Asidosis metabolik tidak terkompensasi
b. EKG: sinus rhytm, heart rate 87 bpm, normoaxis
c. Foto Thorax: Cardiomegaly dengan oedema pulmo, efusi pleura bilateral
terutama kanan

V. DIAGNOSIS
1. CHF NYHA IV a: Cardiomegaly e: Hipertensi Heart Disease
2. DKD stage V
3. DM tipe 2 non obese
4. Efusi pleura bilateral
5. Hiperkalemi ringan (5,7)
6. Asidosis metabolik tidak terkompensasi
7. Gastropati uremikum
RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana Rencana


Pengkajian Rencana Terapi
No Diagnosis diagnosis Edukasi Monitoring
(Assesment)
1. CHF NYHA IV Anamnesis: dyspneu Echocardigrafi, Bedrest total duduk Penjelasan Vital sign
DD etiologi: deffort, orthopneu, profil lipid O2 2 lpm NC kepada pasien Balance
Hipertensi paroxysmal nocturnal Infus RL 16 tpm mikro tentang diet, cairan
Cardimiopati dyspnea Injeksi Furosemid 40 obat yang
Pemeriksaan fisik:
Diabetes Mellitus mg/8 jam diminum ,
Batas jantung kesan
Kelainan katup Candesartan penyakit pada
melebar kearah
Infeksi 16mg/24jam pasien, kondisi
caudolateral, edema
dan
extremitas superior et
Dx komplikasi: komplikasinya
inferior
Gagal napas, Pemeriksaan
cardiac arrest. penunjang:
Foto Thorax PA:
Cardiomegaly
2. DKD Stage V Anamnesis: Oliguria, Urin rutin, GDS, Infus asam amino keto Penjelasan Vital sign
riwayat HD rutin setiap AGD ulang post 1fl/24 jam kepada pasien Balance
DD etiologi: DM Senin, riwayat DM koreksi, USG Asam folat 1 x 2 tentang diet, cairan
tipe 2 selama 13 tahun urologi CaCO3 3 x 1 obat yang Cek ureum,
Pemeriksaan fisik:
Hemodialisis + diminum , creatinine,
TD 170/80 mmHg
DD komplikasi: RR 26 x/menit transfusi 2 kolf on HD penyakit pada elektrolit
asidosis metabolic, Konjungtiva pucat pasien, kondisi
ensephalopati (+/+) dan
Ascites (+)
uremikum, gagal Oedem extremitas komplikasinya
napas, imbalance (+) pitting
elektrolit. Pemeriksaan
penunjang:
Hb: 7,4
Hct: 24
Kreatinin 16,3
Ureum 252
3 DM tipe 2 non Anamnesis: pasien Darah: cek Diet DM ginjal 1700 Penjelasan Cek GDS
obese memiliki riwayat sakit HbA1c bila kkal rendah garam 2 kepada pasien 22/05
gula sejak 12 tahun HB>10 gr/24 jam, rendah tentang diet,
DD komplikasi:
- Retinopati DM yang lalu. Terapi rutin GDP dan GD2PP protein 60 gr/24 jam penyakit pada
- Neuropati DM Evaluasi insulin
insulin sejak bulan Urin rutin pasien, kondisi
short acting 6-6-6
yang lalu. Profil Lipid long acting 0-0-0-8 dan
Pemeriksaan fisik: Funduskopi
-
BB : 60 kg Monofilamen IUSC komplikasinya
-
TB : 158 cm Konsul mata dan neuro
-
IMT : 24, 03
kg/m2
Pemeriksaan
penunjang:
GDS: 130
4. Efusi pleura Anamnesis: sesak Proof cairan efusi O2 Penjelasan
Restriksi cairan
bilateral napas kepada pasien
Pemeriksaan fisik :
tentang
RR : 26x/menit
Redup di ICS V dextra penyakit pada
et sinistra ke bawah pasien, kondisi
Suara dasar vesikuler
dan
menurun di ICS V
komplikasinya
dextra et sinistra ke
bawah
Pemeriksaan
penunjang:
Thorax PA : Efusi
pleura bilateral
terutama kanan
6. Hiperkalemia Pemeriksaan lab : Kalitake 3 x 1 sach PO Penjelasan Cek ulang
ringan K : 5,7 mmol/L kepada pasien elektrolit
tentang obat post koreksi
yang diminum ,
penyakit pada
pasien, kondisi
dan
komplikasinya

7. Asidosis metabolik Anamnesis : Inj. Bicnat 2 flash Penjelasan Vital sign


Sesak napas, napas
tidak bolus, 2 flash drip kepada pasien AGD post
cepat dan dangkal
terkompensasi dalam NaCl 0,9% tentang terapi koreksi
Pemeriksaan lab :
pH 7,280 500cc 20 tpm yang diberikan,
BE -3
penyakit pada
PCO2 28,1
PO2 116.0 pasien, kondisi
HCO3 19,8
dan
Total CO2 31,0
O2 saturasi 98,5 komplikasinya

8. Gastropati Anamnesis : USG abdomen, Inj. Omeprazole Penjelasan Vital sign


Nyeri perut bagian ulu
uremikum EGD 40mg/12jam kepada pasien
hati, terasa perih dan
Sucralfat 3 x C1 tentang terapi
panas, tidak berkurang
yang diberikan,
dengan pemberian Hemodialisa penyakit pada
makanan. pasien, kondisi
Pemeriksaan fisik :
dan
Nyeri tekan regio
komplikasinya
epigastrium