Acute Myelogenous Leukemia (AML)

1. Definisi
Penyakit yang ditandai dengan proliferasi leukosit yang tidak teratur sehingga disfungsi
sumsum tulang, menyebabkan turunnya jumlah neutrophil, eritorsit, dan trombosit

Patofisiologi
1. Pucat eritropoeisis terdesak oleh proliferasi dari sel mieloblas
2. Perdarahan trombositopenia
3. Kadang peningkatan sel blas yg bersirkulasi penyumbatan pd PD t.u yg kecil
perdarahan & infark pd rangkaian PD kecil cerebral & pulmoner dengan gejala
stroke, oklusi vena retina, & infark paru
4. Hipertrofi gusi infiltrasi sel leukemia pd jar. lunak, pembengkakan gusi karena
terjadi infeksi akibat penurunan jumlah & fungsi granulosit yg normal
5. Lympadenopathy infiltrasi sel blas ke dalam kelenjar limfe.

Factor resiko
1. Bertambahnya usia
Risiko AML meningkat seiring pertambahan usia. Penyakit ini paling umum terjadi
pada orang berusia 65 tahun atau lebih.
2. Jenis kelamin
Pria lebih mungkin mengembangkan AML dibandingkan wanita.
3. Pengobatan kanker sebelumnya
Orang yang pernah menjalani kemoterapi dan terapi radiasi memiliki risiko lebih
besar terkena AML.
4. Paparan radiasi
Orang yang terpapar radiasi tingkat tinggi, seperti selamat dari kecelakaan reaktor
nuklir, mengalami peningkatan risiko menderita AML.
5. Paparan bahan kimia berbahaya
Paparan bahan kimia tertentu seperti benzena, menyebabkan peningkatan risiko
terkena AML.
6. Merokok
AML terkait dengan asap rokok yang mengandung benzena dan bahan kimia lain
penyebab kanker.
7. Kelainan darah lain
Orang-orang yang punya kelainan darah lain seperti myelodysplasia, polisitemia
vera, atau thrombocythemia, berada pada risiko lebih besar terkena AML.
8. Kelainan genetic
Kelainan genetik tertentu seperti sindrom Down, dikaitkan dengan peningkatan risiko
acute myelogenous leukemia.

2. Manifestasi klinik
1. Pucat
2. Perdarahan (paling menyolok) : petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan pd gusi
3. Hipertrofi gusi (khas Leukemia Monositik Akut), perdarahan pd saluran cerna &
saluran kemih, infeksi pd oropharynx, stomatitis , tonsillopharyngitis, pd wanita :
menstruasi yg tidak berhenti
4. Lympadenopathy t.u pd Leukemia limfoblastik akut
5. Nyeri sternum bag. bawah (1/3 distal sternum) cukup khas
6. Gangguan pd sistem kardiovaskuler :
- takikardia anemi & infeksi sebagai mekanisme kompensasi
- aritmia (denyut jantung tak teratur akibat infiltrasi sel leukemi pd miokard)

Manifestasi obyektif (Menurut FAB)

A. Komponen granulositik predominan
M0 : - Mieloblastik dgn diferensiasi minimal
M1 : - Mieloblastik, tanpa maturasi
- > 90 % blas
- Peroksidase +
- Granula azurofil
- Kadang terdapat AER rods

M2 : - Mieloblastik dengan maturasi

- > 50% sel t.d mieloblas & promielosit

- Ada maturasi di luar promielosit

M3:- Promielositik hipergranuler, sebagian besar sel t.d promielosit abnormal

- Biasanya peroksidase +

B. Komponen monositik predominan

M4 : - Mielomonositik
- > 20 % monosit
- > 20 % mieloblas & promielosit
M5 : - Monositik, berdiferensiasi / tidak berdiferensiasi
- < 20 % granulosit
Diklasifikasikan menjadi 2 sub-tipe :
M5a : Leukemia Monoblastik Akut
M5b : Leukemia Monositik Akut

C. Komponen eritropoetik predominan

M6 : - Eritroleukemia
- > 50 % sel eritroid normal atau > 30 % sel eritroid dan 10 % bizar
- > 30 % mieloblas & promielosit
- Kadang terdapat AER rods
- Megakariosit abnormal
M7 : Leukemia megakarioblastik akut
3. Guideline
Pengobatannya terdiri dari 2 fase :
a. Fase induksi ( untuk mencapai remisi)
Obat kemoterapi yang digunakan adalah Daunorubicin, Mitoxantrone,
Arabinosylcytosine.
b. Post remisi konsolidasi ( intensifikasi), dengan kombinasi obat yang sama.
Pemeliharaan : sitosin dan 6-tioguanin (intermiten). Intensifikasi lebih lanjut selama
1 tahun.

Transplantasi sumsum tulang ( Stem Cell Transplantation / SCT) :

Dari penelitian meta analisis terbaru menganjurkan alloSCT yang tidak
menyebabkan kekambuhan dan menguntungkan kelangsungan hidup pada keseluruhan
kasus AML intermediate sampai resiko tinggi tetapi tidak pada AML resiko rendah pada
remisi lengkap pertama.
Pasien dengan resiko sedang sampai berat adalah kandidat alloSCT. Pasien
dengan resiko ini yang tidak memiliki keluarga donor dapat melakukan alloSCT dengan
HLA-matched identifikasi donor tidak bertalian di International Donor Regitry.
Chronic Mielositic Leukemia ( CML )

1. Definisi
CML merupakan suatu gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi
berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang.
CML mencakup 20% leukemia dan paling sering dijumpai pada orang dewasa usia
pertengahan (40-50 tahun).

Patofisiologi :
Perjalanan penyakit CML memiliki 3 fase yaitu :
a. Fase kronik
Fase kronik ditandai ekspansi yang tinggi dari hemopoetik pool dengan peningkatan
pembentukan sel darah matur, dengan sedikit gangguan fungsional. Umumnya sel
neoplasma sedikit dijumpai di sumsum tulang, hepar, lien dan darh perifer. Akibatnya
gejala penyakit tergantung infiltrasi ke organ, pengaruh metabolik dan
hiperviskositas serta umumnya mudah dikontrol. Lama waktu fase kronik umumnya
3 tahun.
b. Fase akselerasi
Setelah lebih kurang 3 tahun, LMK kronik akan menjadi fase akselerasi dengan
meningkatnya progresifitas penyakit. Sekitar 5 % kasus, terjadi perubahan
mendadak dengan peningkatan yang cepat sel blas pada darah perifer (krisis blas).
Sekitar 50% kasus akan berkembang menjadi lebih progressif yang menimbulkan
gejala seperti leukemia akut dan sisanya 45% terjadi peningkatan progresif secara
pelan-pelan.
c. Fase krisis blas.
Sel blas didominasi oleh sel myeloid tetapi sel eritroid, megakariositik dan limfoblas
dapat dijumpai.

Faktor Resiko :

Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga kini. Menurut hasil
penelitian, orang dengan faktor risiko tertentu lebih meningkatkan risiko timbulnya
penyakit leukemia.

a. Umur, jenis kelamin, dan ras

Insiden leukemia secara keseluruhan bervariasi menurut umur. CML banyak
ditemukan antara umur 30-50 tahun. Insiden leukemia lebih tinggi pada pria
dibandingkan pada wanita. Tingkat insiden yang lebih tinggi terlihat di antara
Kaukasia (kulit putih) dibandingkan dengan kelompok kulit hitam.
b. Genetik
c. Sinar radioaktif
d. Zat kimia
2. Manifestasi Klinik :
a. Manifestasi klinik subyektif :

Gejala penyakit ini adalah badan lemah, nafsu makan menurun disertai penurunan
berat badan, splenomegali, pucat dan nyeri sternum, namun 40% penyakit ini adalah
asimtomatis sehingga pada keadaan ini diagosis dibuat hanya berdasarkan
pemeriksaan sel darah yang abnormal berupa lekositosis berat dan gambaran darah
tepi yang khas. Perjalanan penyakit ini ada dua fase, yaitu :
fase kronik : hipermetabolisme, merasa cepat kenyang akibat desakan limpa
dan lambung. Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit
berlangsung lama.
Pada fase akselerasi : keluhan anemia yang bertambah berat, petekie, ekimosis dan
demam yang disertai infeksi.

b. Manifestasi klinik obyektif :

Sebagian besar kasus (95%) menunjukkan kromosom philadelpia positif.
Abnormalitas ini adalah translokasi bagian lengan panjang antara kromosom 9 dan
22, umumya dua derivat 9 dan 22. Diagnosis dari LMK adalah didapatkan dengan
identi! kasi sitogenetik atau adanya ekspansi klonal molekuler dari hematopoietic
stem cell melalui proses reciprocal translocation antara kromosom 9 dan 22. Hasil
translokasi ini pada kepala-ekor gen bagian dari breakpoint cluster region (BCR)dari
kromosom 22 pada cabang q 11 dengan lokasi gen ABL pada kromosom 9 pada
cabang q 34, secara simultan gen C-Cis dari kromosom 22 pindah ke kromosom 9.
Kromosom Philadelphia mengkode protein leukemia spesi! k yang dinamakan P210.
Adanya protein ini membuat sel tidak tergantung dari stimulasi faktor pertumbuhan
ekstrasel, mungkin menyebabkan aktivasi transkripsi dari gen sehingga sel
terlindung dari kematian.

3. Guideline
First line CML adalah allogenic stem cell transplantation ( SCT), tapi karena SCT
menyebabkan kematian, maka SCT ini tidak di rekomendasikan lagi. Imatinib 400 mg
per hari yang merupakan selective ABL tyrisine kinase inhibitor (TKI), telah ditetapkan
sebagai standard front line treatment pada semua pasien CP CML. Dalam
monitoringnya, ada 3 macam respon dari Imatinib, yaitu optimal, suboptimal, dan gagal.
Second line treatment adalah TKI generasi kedua, yaitu Dasatinib dan Nilotinib.
Jika pasien mengalami kegagalan terapi, resisten atau intoleransi terhadap imatinib,
maka terapi diganti dengan Dasatinib dan Nilotinib. Response dari TKI generasi kedua
ini lebih cepat yaitu kurang dari 6 bulan. Dalam kurang dari 6 bulan ini dapat ditentukan
apakah dilanjutkan dengan second line atau dengan SCT.
Jika pasien mengalami suboptimal respon pada Imatinib, pengobatan terbaik
adalah dengan investigasi masalah. Pasien dapat melanjutkan terapi dengan Imatinib
dengan dosis yang sama atau dosis yang lebih tinggi, atau dapat juga dipilih dengan
second line terapi. (Baccarani, Dreyling, 2010)
4. Monitoring Efektifitas dan ADR
EFEK SAMPING DAN PENATALAKSANAAN

1. HIPERKALSEMIA
Definisi
Hiperkalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum lebih atau sama
dengan 5,5 mEq/L terjadi karena peningkatan masukan kalium, penurunan ekskresi
urine terhadap kalium, atau gerakan kalium keluar dari sel-sel. Hiperkalemia akut adalah
keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali dan ditangani untuk menghindari
disritmia dan henti jantung yang fatal.

Manifestasi klinik
a. Neuromuskular
Kelemahan otot yang tidak begitu terlihat biasanya merupakan tanda awal .
Kelemahan otot yang berjalan naik dan berkembang kearah paralisis flaksid pada
tungkai bawah, dan akhirnya pada badan dan lengan ( berat )
Parestesia pada wajah, lidah, kaki, dan tangan
b. Saluran cerna
Mual, kolik usus, diare
c. Ginjal
Oliguria yang berlanjut menjadi anuria
d. Kardiovaskular
Disritmia jantung, bradikardia, blok jantung komplit, fibrilasi ventrikel atau henti jantung.
Perubahan EKG (selalu terjadi jika K+ serum= 7-8 mEq/L)

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ini berbeda-beda tergantung dari beratnya ketidakseimbangan.
a. Subakut
Kation yang mengubah resin(mis, Kayexalate): diberikan baik secara oral, nasogastric,
atau melalui retensi enema untuk menukar natrium dengan kalium diusus. Larutan
biasanya dikombinasi dengan sorbitol untuk mencegah konstipasi dari Kayexalatedan
karena diare, sehingga meningkatkan kehilangan kalium diusus.
Penurunan masukan kalium : Diet menghindari makanan yang mengandung kalium
tinggi.
b. Akut
IV kalsium glukonat : Untuk meniadakan efek neuromuskular dan jantung terhadap
hiperkalemia. Kadar kalsium serum akan tetap tinggi. Kalsium klorida juga dapat
digunakan.
 IV glukosa dan insulin : untuk memindhkan kalium ke dalam sel-sel. Penurunan kalium
serum ini sementara (kira-kira 6 jam). Biasanya glukosa hipertonik (ampul D50W atau
250-500ml D10W) diberikan dengan insulin reguler.
Bikarbonat natrium : untuk memindahkan kalium kedalam sel-sel. Penurunan kalium
serum sementara (selama kira-kira 1-2 jam).
Dialisis : Untuk membuang kalium dari tubuh. Dialisis paling efektif untuk membuang
kelebihan kalium.

2. MIELOSUPRESI
Definisi

Meilosupresi merupakan sebuah kondisi dimana aktivitas sumsum tulang belakang

menurun sehingga mengakibatkan sel darah putih, sel darah merah dan trombosit lebih
sedikit. Umumnya terjadi akibat efek samping dari kemoterapi.

Penurunan produksi sel darah merah menyebabkan anemia.

Penurunan produksi sel darah putih menyebabkan leukemia atau neutropenia.

Penurunan produksi trombosit menyebabkan trombositopenia.

Manifestasi klinis

Subyektif :

- Pendarahan
- Mudah memar
- Dada berdebar
- menggigil
- Cepat lelah
- Anemia
- Leukemia atau neutropenia
- Trombositopenia
- Sesak nafas

Obyektif :

- anemia (kadar Hb <12 mg/dL)

- leukopenia (kadar leukosit < 4000 sel/mm3)
- trombositopenia (kadar trombosit < 150.000 sel/mm3)

Penatalaksanaan
 ANEMIA

Dapatkan jumlah yang cukup tidur dan tidur bila diperlukan

Berdiri perlahan-lahan, terutama ketika Anda telah duduk atau berbaring untuk jangka
waktu
Minum banyak air
Hindari kafein, tembakau, dan alcohol
Mintalah bantuan

NEUTROPENIA
Antibiotik Pencegahan - Kadang-kadang antibiotik digunakan dalam upaya pencegahan,
sebelum Anda memiliki tanda-tanda infeksi.
Obat - Obat-obatan (faktor pertumbuhan) dapat digunakan untuk merangsang produksi
neutrofil di sumsum tulang (preventif atau sebagai pengobatan untuk jumlah neutrofil
rendah). Ini termasuk:
a. Filgrastim, G-CSF (Neupogen)
b. Pegfilgrastim (Neulasta)
c. Sargramostim, GM-CSF (Leukine)
Loncat imunisasi (misalnya vaksinasi flu atau pneumonia shot) sampai Anda
mendiskusikan ini dengan onkologi Anda
Tanyakan dokter Anda sebelum menggunakan obat-obatan seperti acetaminophen
(Tylenol). Ini dapat menutupi demam
Wanita harus menghindari tampon, dan menggunakan pembalut sebagai gantinya
Gunakan alat cukur listrik
Hindari memotong kutikula Anda. Cara terbaik adalah untuk menghindari manikur dan
pedikur juga sampai Anda selesai kemoterapi

TROMBOSITOPENIA

Hindari aspirin dan obat anti inflamasi seperti ibuprofen. Tanyakan kepada dokter Anda
tentang segala over-the-counter atau obat herbal yang Anda ambil, karena beberapa di
antaranya dapat meningkatkan perdarahan
Hindari alkohol
Gunakan sikat gigi lembut. Banyak ahli onkologi merekomendasikan bahwa Anda
menghindari menggunakan benang gigi juga, tapi ini belum terbukti untuk membantu
Gunakan pisau cukur listrik
Meniup hidung Anda dengan lembut
 Cobalah untuk tidak menjadi sembelit, dan jika Anda melakukannya, hindari mengejan atau
menggunakan supositoria. Beberapa obat nyeri, serta perubahan pola makan, dapat
menyebabkan sembelit, dan dokter anda dapat merekomendasikan pelunak tinja atau obat lain
untuk Anda selama kemoterapi untuk mencegah hal ini.
Hindari situasi di mana Anda bisa terluka atau melukai diri sendiri. Lebih berhati-hatilah
ketika menggunakan gunting, saat memasak, dan menggunakan alat.Hindari olahraga kontak.

3. NAUSEA VOMITING
Definisi

Vomiting atau Emesis adalah suatu proses mengeluarkan isi lambung secara
paksa melalui relaksasi otot/ sphincter esophagus bagian dan terbukanya mulut atau
semburan dengan paksa isi lambung melalui lambung.

Nausea adalah perasaan atau sensasi yang tidak jelas atau perasaan sakit di
bagian perut yang dapat diikuti muntah.

Manifestasi klinik

1. Keringat dingin
2. Suhu tubuh yang meningkat
3. Mual
4. Nyeri perut
5. Akral teraba dingin
6. Wajah pucat
7. Terasa tekanan yang kuat pada abdomen dan dada
8. Pengeluaran saliva yang meningkat
9. Bisa disertai dengan pusing

Penatalaksanaan
Firstline :

Prokinetic antiemetic Metoclopramide

CTZ-targeting antiemetic f Haloperidol
Vomiting centre-targeting antiemetic Phenergan, Prochlorperazine

Second Line Antiemetics :

Dexamethasone
Cyclizine
Methotrimeprazine
Ondansetron
4. EKSTRAVASASI
Definisi
Migrasi sel dari sirkulasi darah menuju ke jaringan, pada konteks metastasis
kanker ekstravasasi merupakan migrasi sel kanker dari sirkulasi darah meuju ke organ
tubuh.
Manifestasi klinik

Pasien mengeluh nyeri terbakar dan bengkak saat terpasang infus yang
mengarah pada nekrosis. Dalam 7 hari kemudian pasien mengeluh nyeri, edema,
eritema dan indurasi. Bila tidak diobati akan berkembang vesikel dan hula, yang diikuti
ulkus atau plakat besar terjadi dalam 1-3 minggu. Luka ektravasasi menimbulkan
komplikasi jaringan yang iskemik karena kerusakan endotel dan trombosit pembuluh
darah. Di bawah ulkus terdapat area besar dengan nekrosis. Eschar yang keras dan
hitam terbentuk, dimana pinggirannya terdapat eritema dan pembengkakan yang
menetap beberapa minggu, dapat diikuti nekrosis fasia, tendon dan periosteum yang
mendasari.

Penatalaksanaan

Stop infus kanul jangan dicabut

Aspirasi darah dari kanul
Aspirasi jaringan subcutan apabila memungkinkan
Beri antidote sesuai obat sitostatika secara iv
Cabut canul
Beri antidote sesuai dengan obat sitostatika secara subcutan dengan jarum 1ml
searah jarum jam.
Hindari perabaan pada area ekstravasasi
Lakukan pemotretan untuk dokumentasi
Berikan kompres dingin, kecuali vincristin kompres hangat
Istirahatkan ekstremitas dan tinggikan selama 48 jam
Observasi secara teratur terhadap rasa nyeri, bengkak, kemerahan, keras atau
nekrosis
Beri terapi anti nyeri
Lakukan dokumentasi : tgl, waktu, jenis vena, ukuran kateter, berapa kali penusukan,
urutan pemberian obat, jumlah, keluhan pasien, tindakan yang dilakukan, keadaan
area ekstravasasi , lapor dokter, nama jelas

Daftar obat kemoterapi vesikan & antidote

NO NAMA OBAT ANTIDOTE

1 ALKYLATING AGENT Larutkn 1,6 cc thiosulfat 25 % dg

Chlorambucil 8,4 cc aquadest steril, suntikan 1 -
melphalan 4 cc scr IV & SC ke area
busulfan ekstravasasi
cyclop Beri kompres dingin
ifosfamide

2 ANTIBIOTICS Hidrokortison 100mg/cc disuntikan

 dacarbazine 0,5 cc scr IV & 0,5 cc SC & beri
daunorubicin kompres dingin
doxorubicin Dexametason 4mg/cc disuntikan
epirubicin 0,5c IV & 0,5 cc SC, beri kompres
idarubicin dingin
mitomycin Topical DMSO 1-2ml dr 1mmol
DMSO 50%-100%

3 VINCA ALKALOID Hyaluroidase(wydase)

vinblastin 150 u/cc + 1cc nacl, suntikan 1-
vincristin 6cc SC & beri kompres hangat

4 LOKAL ANTIDOTE Pendinginan topikal: ice packs

Daunorubicin Pendinginan dengan air mengalir:
Doxorubicin cryogel packs
Mitomycin Toleransi ps thd pendinginan
selama 24 jam & istirahatkan
ekstremitas 24-48 jam

5. HIPERURISEMIA
Definisi
Hiperurisemia adalah konsentrasi monosodium urat dalam plasma yang melebihi
batas kelarutan yaitu lebih dari 7 mg/dl (Asdie,2000).

Manifestasi klinik
Manifestasi klinik deposisi urat meliputi arthritis gout, akumulasi kristal di jaringan
yang merusak tulang (tofus), batu urat, dan nefropati gout.

Penatalaksanaan
1. Istirahat
Jika terjadi serangan akut, maka sendi harus diistirahatkan.
2. Olah raga teratur (senam)
Olahraga yang tepat (peregangan dan penguatan) akan membantu
mempertahankan kesehatan tulang rawan meningkatkan daya gerak sendi dan
kekuatan otot disekitarnya sehingga otot menyerap bantuan dengan lebih banyak.
3. Obat anti inflamasi
Obat anti inflamasi / peradangan dan obat yang digunakan untuk
menurunkan kadar asam urat didalam darah misalnya allopurinol, bekerja
menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh.
4. Berat badan ideal
Bagi mereka yang kegemukan, dianjurkan untuk menurunkan berat
badannya kenormal atau bahkan 10-15% dibawah normal.
5. Diet rendah purin
Diet rendah purin bertujuan agar seseorang tidak terlalu banyak
mengonsumsi makanan yang tinggi mengandung purin.
6. Hindari alcohol
 Seseorang yang menderita hiperurisemia, harus menghindari alkohol. Karena
alkohol dapat meningkatkan asam laktat plasma, asam laktat plasma yang
dihasilkan ini akan menghambat pengeluaran asam urat. (Junaidi,2006)
 TUGAS FARMAKOTERAPI IV
AML DAN CML

Disusun oleh:
1. Lovita Ningsih 11023025
2. Ika Purnama Sari 11023046
3. Septiana Putri Sari 11023098
4. Putri Nurul Hidayah 11023114
5. Mutia Larasati 11023
6. Putri Wulandari 11023133
7. Yulia Puspitasai 11023247
8. Fitriwati Sovia 11023268

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

YOGYAKARTA

2014