A.

KONSEP MEDIS KEPERAWATAN

1. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tubeculosis
2. Klasifikasi
Klasifikasi TB Paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologik, radiologik dan
riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu
faktor determinan untuk menetapkan strategi terapi.
Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB Paru dibagi sebagai berikut:
1. TB Paru BTA Positif dengan kriteria:
- Dengan atau tanpa gejala klinik
- BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali disokong
biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.
- Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.
2. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:
- Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif
- BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.
3. Bekas TB Paru dengan kriteria:
- Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif
- Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.
- Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan serial foto
yang tidak berubah.
- Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).
3. Etiologi
Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.
Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan terhadap asam dan
lebih tahan terhadap kimia , fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai
daerah yang banyak oksigin, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi
kandunagn oksiginnya yaitu. daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediksi pada
penyakit Tuberkulosis
4. Proses Penularan
Tuberkulosis tergolong airborne disease yakni penularan melalui droplet nuclei
yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif. Setiapkali penderita
 ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei. Penularan umumnya terjadi di dalam
ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu lebih lama. Di bawah
sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi dalam ruang yang gelap
lembab dapat bertahan sampai beberapa jam. Dua faktor penentu keberhasilan
pemaparan Tuberkulosis pada individu baru yakni konsentrasi droplet nuclei dalam udara
dan panjang waktu individu bernapas dalam udara yang terkontaminasi tersebut di
samping daya tahan tubuh yang bersangkutan.
Di samping penularan melalui saluran pernapasan (paling sering), M.
tuberculosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan luka
terbuka pada kulit (lebih jarang)
5. Patofisologi
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai suatu
unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena gumpalan yang lebih besar cenderung
tertahan di rongga hidung dan dan tidak menyebabkan penyakit (Dannenberg, 1981
dikutip dari Price, 1995). Setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di bagian bawah
lobus atas atau di bagian atas lobus bawah) basil tuberkulosis ini membangkitkan reaksi
peradangan. Lekosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit
bakteri tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari-hari pertama maka
lekosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan
timbul gejala-gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan
sendirinya tanpa menimbulkan kerusakan jaringan paru atau proses dapat berjalan terus
dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar
melalui kelenjar limfe regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi
oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 10-20 hari.
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat seperti keju,
lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan
jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan
respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut
yang akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru-paru disebut fokus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar
limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Kompleks Gohn yang
mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan menjalani
pemeriksaan radiogram rutin.
 Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair
lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan
dari dinding kavitas akan masuk ke percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat
terulang kembali pada bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga
tengah atau usus.
Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan
jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus. Bahan
perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran yang ada dan
lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak
menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus
dan menjadi tempat peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau pembuluh darah
(limfohematogen). Organisme yang lolos dari kelenjar limfe akan mencapai aliran darah
dalam jumlah yang lebih kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada
berbagai organ lain (ekstrapulmoner). Penyebaran hematogen merupakan suatu
fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi bila fokus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem
vaskuler dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke organ-organ tubuh.
6. Manifestasi Klinik
Tuberkulosis sering dijuluki the great imitator yaitu suatu penyakit yang
mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum
seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas
sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.
Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan
gejala sistemik:
1. Gejala respiratorik, meliputi:
a. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
b. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis
atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat
 banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya
batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.
c. Sesak napas
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada
hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.
d. Nyeri dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul
apabila sistem persarafan di pleura terkena.
2. Gejala sistemik, meliputi:
a. Demam
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam
hari mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin panjang
serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
b. Gejala sistemik lain
Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan
serta malaise.
Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga
timbul menyerupai gejala pneumonia.
7. Kompilikasi
Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan
atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.
Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah :
Batuk darah
Pneumotoraks
Luluh paru
Gagal napas
Gagal jantung
Efusi pleura
8. Pemeriksaan Penunjang
Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut:
Jenis Pemeriksaan Interpretasi Hasil
Sputum:
-Kultur Mycobacterium tuberculosis positif pada
tahap aktif, penting untuk menetapkan
diagnosa pasti dan melakukan uji kepekaan
terhadap obat.

-Ziehl-Neelsen BTA positif

Tes Kulit (PPD, Mantoux, Vollmer) Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau
lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan
adanya antibodi tetapi tidak berarti untuk
menunjukkan keaktivan penyakit.

Foto thorax Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada

area paru, simpanan kalsium lesi sembuh
primer, efusi cairan, akumulasi udara, area
cavitas, area fibrosa dan penyimpangan
struktur mediastinal.

Histologi atau kultur jaringan Hasil positif dapat menunjukkan serangan

(termasuk bilasan lambung, urine, ekstrapulmonal
cairan serebrospinal, biopsi kulit)

Biopsi jarum pada jaringan paru Positif untuk gralunoma TB, adanya giant cell
menunjukkan nekrosis.

Darah:
-LED Indikator stabilitas biologik penderita, respon
terhadap pengobatan dan predeksi tingkat
penyembuhan. Sering meningkat pada proses
aktif.

-Limfosit Menggambarakan status imunitas penderita

(normal atau supresi)
 -Elektrolit Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi
cairan pada TB paru kronis luas.

-Analisa Gas Darah Hasil bervariasi tergantung lokasi dan

beratnya kerusakan paru
Tes faal paru Penurunana kapasitas vital, peningkatan ruang
mati, peningkatan rasio udara residu dan
kapasitas paru total, penurunan saturasi
oksigen sebagai akibat dari infiltrasi
parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru
dan penyaki pleural

9. Penatalaksaan
a. Penyuluhan
b. Pencegahan
c. Pemberian obat-obatan :
1) OAT (obat anti tuberkulosa) :
2) Bronchodilatator
3) Expektoran
4) OBH
5) Vitamin
d. Fisioterapi dan rehabilitasi
e. Konsultasi secara teratur
 B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian dasar
1) Anamnesa.
(Identitas pasien dan Identitas penanggung jawab pasien)
2) Keluhan utama.
Keluhan yang dirasakan pasien paling berat. Apabila nyeri kaji dengan P Q R S
T.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu.

Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh sembuh.

Pernah berobat, tetapi tidak sembuh.
Pernah berobat tetapi tidak teratur (drop out).
4) Riwayat Kesehatan leluarga
Riwayat penyakit TBC
5) Riwayat lingkungan :
Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman padat, ventilasi rumah
yang kurang, jumlah anggauta keluarga yang banyak.
b. Fokus pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Fatique, Aktivitas berat timbul sesak (nafas pendek), Sulit tidur, Berkeringat
pada malam hari
2) Pola nutrisi
Anorexia, Mual, tidak enak diperut, BB menurun
3) Respirasi :
Batuk produktif (pada tahap lanjut), sesak nafas, Nyeri dada.
4) integritas ego
Gejala : Stres; tergantung pada orang lain.

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda : Ansietas, peka rangsang.

5) Aspek Psikososial :
Merasa dikucilkan
 Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.
Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.
Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu
yang lama dan biaya yang bayak.
Masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien.
Tidak bersemangat, putus harapan.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
4. cemas
5. Gangguan Pertukaran gas
6. Kurang Pengetahuan
7. Hipertermi
8. Nyeri akut

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Bersihan jalan napas tidak NOC: Pastikan kebutuhan oral /

efektif b/d peningkatan NOC: tracheal suctioning.

produksi sputum. Berikan O2

Tidak ada
Anjurkan pasien untuk istirahat
1. batuk
dan napas dalam
2. Suara napas tambahan
Posisikan pasien untuk
3. Perubahan frekuensi
memaksimalkan ventilasi
napas
4. Perubahan irama napas Lakukan fisioterapi dada jika

5. Sianosis perlu

6. Kesulitan berbicara atau Keluarkan sekret dengan batuk

mengeluarkan suara atau suction

7. Penurunan bunyi napas Auskultasi suara nafas, catat

8. Dipsneu adanya suara tambahan

9. Sputum dalam jumlah Berikan bronkodilator

yang berlebihan Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
 10. Batuk yang tidak basah NaCl Lembab
produktif Berikan antibiotik :
11. Orthopneu Atur intake untuk cairan
12. Gelisah mengoptimalkan keseimbangan.
13. Mata terbuka lebar Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

2. Pola Nafas tidak efektif NOC : Airway Management :

Respiratory status : 1. Buka jalan nafas, guanakan
Ventilation teknik chin lift atau jaw thrust
Respiratory status : bila perlu
Airway patency 2. Posisikan pasien untuk
Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil
pemasangan alat jalan nafas
1. Mendemonstrasikan
buatan
batuk efektif dan suara
4. Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak
5. Lakukan fisioterapi dada jika
ada sianosis dan
perlu
dyspneu (mampu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
mengeluarkan sputum,
atau suction
mampu bernafas dengan
7. Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada pursed
adanya suara tambahan
lips)
8. Lakukan suction pada mayo
2. Menunjukkan jalan
9. Monitor respirasi dan status O2
nafas yang paten(klien
Terapi oksigen
tidak merasa tercekik,
 irama nafas, frekuensi 1. Bersihkan mulut, hidung dan
pernafasan dalam secret trakea
rentang normal, tidak 2. Pertahankan jalan nafas yang
ada suara nafas paten
abnormal) 3. Atur peralatan oksigenasi
Tanda Tanda vital 4. Monitor aliran oksigen
dalam rentang normal 5. Pertahankan posisi pasien
(tekanan darah, nadi, 6. Observasi adanya tanda tanda
pernafasan) hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
3. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
- Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
 nutrient Intake untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang
Adanya peningkatan dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan intake Fe
Beratbadan ideal sesuai 4. Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi badan meningkatkan protein dan
Mampumengidentifikasi vitamin C
kebutuhan nutrisi 5. Berikan substansi gula

Tidk ada tanda tanda 6. Yakinkan diet yang dimakan

malnutrisi mengandung tinggi serat untuk

Menunjukkan mencegah konstipasi

peningkatan fungsi 7. Berikan makanan yang terpilih (

pengecapan dari sudah dikonsultasikan dengan

menelan ahli gizi)

Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan\
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
 kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

4. Cemas NOC : NIC :

Ditandai dengan : Anxiety control 1. Anxiety Reduction (penurunan
Gelisah Coping kecemasan)
Insomnia Impulse control 2. Gunakan pendekatan yang
Resah Kriteria Hasil : menenangkan
Ketakutan Klien mampu 3. Nyatakan dengan jelas harapan
Sedih mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
Fokus pada diri mengungkapkan gejala 4. Jelaskan semua prosedur dan
Kekhawatiran cemas apa yang dirasakan selama
Cemas Mengidentifikasi, prosedur
mengungkapkan dan 5. Pahami prespektif pasien
menunjukkan tehnik terhdap situasi stres
untuk mengontol cemas 6. Temani pasien untuk
Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
normal mengurangi takut

Postur tubuh, ekspresi 7. Berikan informasi faktual

wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis, tindakan

tingkat aktivitas prognosis

menunjukkan 8. Dorong keluarga untuk

berkurangnya menemani anak

kecemasan 9. Lakukan back / neck rub

10. Dengarkan dengan penuh
 perhatian
11. Identifikasi tingkat kecemasan
12. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
13. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
14. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
15. Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

5. Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease Teaching : disease Proces:
Batasan karakteristik:
process 9. Berikan penilaian tentang
memverbalisasikan
Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
adanya masalah,
Behavior tentang proses penyakit yang
ketidakakuratan
Kriteria Hasil : spesifik
mengikuti instruksi,
Pasien dan keluarga 10. Jelaskan patofisiologi dari
perilaku tidak sesuai.
menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
Faktor yang berhubungan pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
keterbatasan kognitif, penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
interpretasi terhadap prognosis dan program tepat.
informasi yang salah, pengobatan 11. Gambarkan tanda dan gejala
kurangnya keinginan Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
untuk mencari mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
informasi, tidak prosedur yang 12. Gambarkan proses penyakit,
mengetahui sumber- dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
sumber informasi. Pasien dan keluarga 13. Identifikasi kemungkinan
mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim 14. Sediakan informasi pada pasien
kesehatan lainnya tentang kondisi, dengan cara
 yang tepat
15. Hindari jaminan yang kosong
16. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
17. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
18. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
19. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
20. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
21. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat

6. Gangguan Pertukaran NOC : Airway Management:

gas Respiratory Status : Gas 1. Buka jalan nafas, guanakan

exchange teknik chin lift atau jaw thrust
Respiratory Status : bila perlu
ventilation 2. Posisikan pasien untuk
Vital Sign Status memaksimalkan ventilas
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
peningkatan ventilasi buatan
 dan oksigenasi yang 4. Pasang mayo bila perlu
adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada jika
2. Memelihara kebersihan perlu
paru paru dan bebas 6. Keluarkan sekret dengan batuk
dari tanda tanda distress atau suction
pernafasan 7. Auskultasi suara nafas, catat
3. Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
batuk efektif dan suara 8. Lakukan suction pada mayo
nafas yang bersih, tidak 9. Berika bronkodilator bial perlu
ada sianosis dan 10. Atur intake untuk cairan
dyspneu (mampu mengoptimalkan keseimbangan.
mengeluarkan sputum, 11. Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas
dengan mudah, tidak Respiratory Monitoring
ada pursed lips) 1. Monitor rata rata, kedalaman,
4. Tanda tanda vital dalam irama dan usaha respirasi
rentang normal 2. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
7. Hipertermi b.d NIC: Pengaturan Panas

peningkatan metabolisme, Termoregulasi : 1. Monitor suhu sesuai

proses inflamasi Suhu kulit normal kebutuhan

Suhu badan 35,9C- 2. Monitor tekanan darah, nadi
37,3 dan respirasi
Tidak ada sakit kepala 3. Monitor suhu dan warna kulit

Tidak ada nyeri otot 4. Monitor dan laporkan tanda

Tidak ada perubahan dan gejala hipertermi

war-na kulit 5. Anjurkan intake cairan dan

Nadi, respirasi nutrisi yang adekuat

dalam batas normal 6. Ajarkan klien bagaimana

mencegah panas yang tinggi
Hidrasi adequate
7. Berikan obat antipiretik
Klien
8. Berikan obat untuk mencegah
menyatakan nyaman
atau mengontrol menggigil
Tidak menggigil
Tidak iritabel / gragapan
Pengobatan Panas
/ kejang
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan
kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
 8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia
jantung
10. Dorong peningkatan intake
cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin

8. Nyeri akut NOC: NIC:

Pain level Pain Management
Pain control lakukan pengkajian nyeri
Comfort level secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil frekuensi, kualitas dan faktor
Mampu mengontrol nyeri presipitasi

Melaporkan bahwa nyeri observasi reaksi non verbal

berkurang dengan dari ketidaknyamanan
menggunakan gunakan teknik komunikasi
manajemen nyeri terapeutik untuk mengetahui
Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri pasien

Menyatakan rasa nyaman kaji kultur yang mempengaruhi

setelah nyeri berkurang respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
kontrol lingkungan yang dapat
 mempe ngaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non
farmakologi
berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

3. Implementasi
Impementasi di sesuaikan dengan intervensi
4. Evaluasi
1. Bersihan Jalan Nafas Efektif
2. Pola Nafas efektif
3. Tidak terjadi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Tidak terjadi cemas
5. Pengetahuan pasien meningkat
6. Tidak terjadi Gangguan Pertukaran gas
7. Tidak terjadi Hipertermi
8. Nyeri teratasi atau hilang.