PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KARANGGAYAM II
Jl. Raya Pagebangan, Desa Pagebangan, Kec. Karanggayam, Kab. Kebumen, 54365
Call Center 0877377000826, Email: puskesmas.karanggayam2@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................

Umur/Tanggal lahir : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

.........................................................................

No. Tlp : .........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya suami/orang tua/keluarga/lain*) dari :

Nama : .........................................................................

Umur/Tanggal lahir : .........................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :

1. Pertolongan persalinan*
2. Heacting*
3. Episiotomi*
4. Tindakan lain* : ...............

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti tentang segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

...........................,......................20...

Bidan/ pelaksana Saksi Yang membuat

(suami/ keluarga/ dll) pernyataan, Pasien/ Klien

(...................................) (.....................................) (.....................................)

Ket : *) beri tanda lingkaran

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KARANGGAYAM II
Jl. Raya Pagebangan, Desa Pagebangan, Kec. Karanggayam, Kab. Kebumen, 54365
Call Center 0877377000826, Email: puskesmas.karanggayam2@yahoo.com

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
LEMBAR KONSULTASI GIZI

Tgl/ jam Nama petugas konsultasi Ttd