UPTD Puskesmas Ulee Kareng

Form Supervisi Imunisasi ke Unit Pelayanan Swasta

Unit di Sepervisi :
Tanggal Supervisi : Maret 2017

No Uraian Pertanyaan Ket

1 Apakah ada Termometer pada kulkas ?

2 Apakah ada Monitoring grafik suhu kulkas ?

3 Apakah suhu kulkas normal ( 2 - 8 C ) ?

4 Apakah penyusunan atau pengaturan vaksin FS dan HS sudah benar ?

5 Apakah isi kulkas bercampur dengan benda lain selain vaksin ?

6 Apakah di temukan vaksin yang sudah rusak ?

7 Apakah ada di beri tanda pada vaksin yang sudah di buka ?

8 Apakah ada arsip laporan bulanan imunisasi Bayi dan Td ?

9 Apakah ada buku register imunisasi Bayi dan Td ?

10 Apakah ada arsip laporan monitoring vaksin (terisi lengkap) ?

11 Apakah ada stok KMS/kartu imunisasi ?

12 Apakah jarak antar sisi kulkas dengan dinding luar sesuai standar ?

13 Apakah ada di temukan genangan air di dalam kulkas ?

14 Apakah dalam kulkas ada di jumpai bunga es dengan ketebalan > 0,5 cm ?

15 Apakah karet seal kulkas berfungsi dengan baik ?

16 Apakah limbah medis di buang ke safety box ?

17 Apakah stok cool pack (kotak dingin cair ) di dalam kulkas cukup ?

Mengetahui Petugas Supervisi

Kepala UPTD Puskesmas Ulee Karreng

dr. Suraiya Hayatun Wardani.SKM

Nip. 19681021 200212 2 001 Nip.19730622 199302 2 001
 Maret 2017

un Wardani.SKM
9730622 199302 2 001