AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Esta encuesta hace parte de la recopilacin de informacin para el mantenimiento del Sistema de Seguridad y
Salud en el Trabajo de la Empresa, el cual busca el mejoramiento y actualizacin de las condiciones de salud de Fecha de Diligenciamien
todos sus colaboradores. La informacin que Usted consigne ser confidencial. Por lo tanto, solicitamos la mayor
sinceridad en el diligenciamiento del cuestionario. GRACIAS POR SU COLABORACIN EN EL
DD/MM/AAAA
DILIGENCIAMIENTO TOTAL DE LA ENCUESTA

DATOS BASICOS DEL EMPLEADO

NOMBRE COMPLETO
Soltero
No. Cedula Femenino
Casado
Genero: Estado Civil
Edad Masculino Unin Libre

INFORMACION ESTADO DE SALUD (Marque una X)

Usted presenta alguna tipo de discapacidad Si No
Si
Diario
Si Practica
Deporte No
Con que
Semanal
Usted Fuma frecuencia # veces por
Fuma semana
No
Ocasional Que deporte
Practica
Si Diario Si
Conoce
Con que
Usted Toma ejercicios de
frecuencia Semanal
Licor No Toma
Higiene
No
Postural
Ocasional

Uso del Otro Trabajo Estudio Ninguno

Tiempo Libre Labores Domesticas Recreacin y Deporte Otro
Hace cuanto fue su ltima consulta mdica? (Marque una X)
Tres Meses Cinco Meses Mas de Seis Meses
Cuatro Meses Seis Meses No Consulto al Mdico
Usted esta vacunado contra: (Marque una X)
Influenza Ttano Hepatitis
Usted presenta actualmente alguno de los siguientes problemas de salud? (Marque una X)
Diabetes Obesidad Cncer
Hipertensin Tiroides Vrtigo
Corazn Hipotiroidismo Audicin (Hipoacusia)
Respiratoria Hipoglicemia Visuales
Vena varice Odontolgica Gastritis/Ulcera
Amigdalitis Otro Cul?

Indique si ha presentado alguna de las siguientes molestias de salud en los ltimos seis (6) meses. (Marque un
Rinitis Alrgica Dolor muscular Alteraciones en Piel
Dolor de Cabeza Dificultad al Respirar Fatiga
Dolor de Cuello Dolor de Pecho Cansancio/Molestia Visual
Dolor de Espalda Dificultad para Orinar Molestias en Pies
Dolor de Cintura Dolor de Garganta Molestias en Manos
Dificultad de movilidad de la Columna

SINTOMATOLOGIA OSTEOMUSCULAR ACTUAL

(Marque con una x la zona en la cual presenta molestias y escriba en frente el/lo sntoma(s) (Dolor-Inflamacin- Picada- Corrie
Adormecimiento-etc.)
ZONA SINTOMA
Hombro derecho.
Hombro izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mueca mano derecha
Mueca mano izquierda
Mano derecha
Mano izquierda
Columna cervical
Columna dorsal
Columna Lumbar
Zona sacra
Cadera derecha
Cadera izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo
Pie derecho
Pie izquierdo
EPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Fecha de Diligenciamiento

DD/MM/AAAA

ATOS BASICOS DEL EMPLEADO

CION ESTADO DE SALUD (Marque una X)

o fue su ltima consulta mdica? (Marque una X)

d esta vacunado contra: (Marque una X)

lguno de los siguientes problemas de salud? (Marque una X)

guientes molestias de salud en los ltimos seis (6) meses. (Marque una X)

TOLOGIA OSTEOMUSCULAR ACTUAL

olestias y escriba en frente el/lo sntoma(s) (Dolor-Inflamacin- Picada- Corrientazo-
Adormecimiento-etc.)
SINTOMA
 PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
Esta encuesta hace parte de la recopilacin de informacin para el mantenimiento del Sistema de Seguridad Fecha de
y Salud en el Trabajo de la Empresa. La informacin que Usted consigne ser confidencial. Por lo tanto, Diligenciamiento
solicitamos la mayor sinceridad en el diligenciamiento del cuestionario. GRACIAS POR SU COLABORACIN
EN EL DILIGENCIAMIENTO TOTAL DE LA ENCUESTA! DD/MM/AAAA

DATOS BASICOS DEL EMPLEADO

NOMBRE COMPLETO
18 A 27 AOS 48 A 58 AOS Soltero(a)
No. Cdula SU EDAD
28 A 37 AOS 59 AOS Casado(a)
ESTA ENTRE Estado Civil
Femenino 38 A 47 AOS O MAS Viudo(a)
Gnero
Masculino RH Unin Libre
MARQUE CON UNA Fecha Lugar de
Edad Nacionalidad
X Nacimiento Nacimiento
EXPERIENCIA LABORAL
EMPRESA ACTUAL
Antigedad
Fecha de ingreso DD/MM/AAAA Cargo
(en meses)

Centro de rea de Horario/Turno Salario:

Trabajo Trabajo de Trabajo

Temporal ARL PENSIONES

Tipo de Contrato
Directo EPS CESANTIAS
Tiempo total de experiencia en la labor actual:
INFORMACIN ACADMICA - ESCOLARIDAD (Marque con una X)
Secundaria Secundaria
Tcnico Tecnlogo
Incompleta completa
Universitario Posgrado Maestra Doctorado
INFORMACIN FAMILIAR (Marque con una X)
Femenino Familiares a SI Indique
Nmero de Hijos
Cargo NO Cuantos
Masculino
INFORMACIN DE VIVIENDA (Marque con una X)
rea de Trabajo No. Telfono Estrato
Casa Propia Agua
Apartamento Arriendo Con qu Luz
Tipo de Vivienda servicios
Vivienda Casa lote Familiar pblicos Telfono
Lote Compartida cuenta?
Gas Natural
Finca No. Habitaciones