Anda di halaman 1dari 1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSUD PESAWARAN No. SEP : 0471R00106170000018 Tgl. SEP : 01/06/2017 No.Kartu

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PESAWARAN

No. SEP

:

0471R00106170000018

Tgl. SEP

:

01/06/2017

No.Kartu

:

0000355626876 No.MR : 002559

Nama Peserta

:

SAENI

Tgl.Lahir

:

01/10/1945

Jns.Kelamin

:

L

Poli Tujuan

:

Instalasi Gawat Darurat

Asal Faskes Tk. I

:

KLINIK RIDHO HUSADA

Diagnosa Awal

:

Acute nasopharyngitis [common cold]

Catatan

:

Peserta

:

PBI (APBN)

COB

:

Jns.Rawat

:

Rawat Jalan

Kls.Rawat

:

Kelas III

Pasien/

Petugas

Keluarga Pasien

BPJS Kesehatan

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 2 - 8/31/2017 8:57:15 AM