Laporan Kasus Kecil

Neuropati Perifer Multipel EC Morbus Hansen

Pembimbing:

dr. Noviandi Herlambang, Msi, Med, Sp.S

disusun oleh

Jeremy Joshua Santosa

11-2015-360

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 29 MEI 2017 1 JULI 2017

Nama Mahasiswa : Jeremy Joshua Santosa Tanda Tangan:
NIM : 11-2015-360
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, Msi, Med, Sp.S

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Makromin

Umur : 40 tahun

Alamat : Dusun Beran, Klambu, Grobokan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

No. RM : 478715

B. ANAMNESIS

Anamnesis pada tanggal : 15 September 2017 secara autoanamnesa di Poliklinik Saraf RS

Mardi Rahayu

PASIEN DATANG KE RS
Datang sendiri
I. Keluhan Utama

Tangan kanan sulit ditekuk

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sulit menekuk pergelangan tangnnya ke atas sejak 2 bulan sebelum berobat
kerumah sakit dan adanya bercak merah pada hamper seluruh lengan bawah sisi atas tangan
kanan pasien. Keluhan pasien ini didahului timbulnya bercak putih berukuran sebesar telur ayam
pada lengan bawah sisi atas tangan kanan pasien pada 6 bulan sebeluim pasien berobat kerumah
sakit, pada bercak putih tersebut pasien mengatakan terasa baal atau mati rasa dan terkadang
terasa seperti kesemutan, adanya rasa gatal di sangkal pasien. Pasien tidak berobat ke dokter
untuk keluhannya itu. Pada 3 bulan sebelum pasien berobat kerumah sakit, bercak putih pada
lengan bawah sisi luar tangan kanan pasien bertambah besar dan berubah menjadi kemerahan,
bercak kemerahan ini tidak terasa sama sekali ketika di sentuh, pasien juga mengeluhkan mulai
terasa sedikit lemas pada pergelangan tanggannya, namun masi dapat digerakan kesegala arah
dengan baik. Pada 2 bulan sebelum pasien diperiksa di rumah sakit, pasien merasakan
pergelangan tangannya semakin lemas, sehingga sulit untuk di tekuk keatas, dan sering terjatuh
kebawa karna kelehan itu, pada bercak kemerahan dirasakan membesar dan sudah hampir
memenuhi seluruh lengan bawah sisi luar tangan kanan pasien, sehingga pasien datang
memeriksakan diri ke Poliklinik kulit dan kelamin Rumah Sakit Mardi Rahayu, dan oleh dokter
spesialis kulit dan kelamin dirujuk ke Poliklinik Saraf.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak perna mengalami keluhan serupa. Riwayat benturan keras pada kepala dan tulang
belakang di sangkal. riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat penyakit gula darah di
sangkal pasien.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga dan orang serumah yang memiliki keluhan yang
sama

V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi pasien cukup baik untuk sehari-hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5

Tinggi badan : tidak dinilai

Berat badan : 52 kg

Tanda Vital

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Frekuensi nadi : 86 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 18 kali per menit

Suhu : 36,2C

Rambut : Abu-abu dengan beberapa helai rambut putih

Kelenjar Getah Bening : Tidak tampak melebar

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor

Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada serumen

Thorax

Paru-paru : Simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela
iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler kedua lapang paru

Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop dan
murmur

Abdomen : Bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba pembesaran hepar
dan lien, perkusi timpani pada lapang abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada
exterimitas superior dan inferior.

Terdapat macula eritematosa berbatas tengas pada regio antebrakii

dextra sisi posterior dengan ukuran panjang 17cm dan lebar 6 cm.
II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : tidak dapat dinilai

Brudzinski II : tidak dapat dinilai

Kernig sign : tidak dapat dinilai

Laseque sign : tidak dapat dinilai

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I (olfactorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Tidak dinilai Tidak dinilai
Objektif dengan bahan Tidak dinilai Tidak dinilai

N. II (opticus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N. III (occulomotorius)

Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah

Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar 3mm 3mm
- Bentuk bulat bulat
 Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada

N. IV (trochlearis)

Pergerakan mata normal normal

(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. V (trigeminus)

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dinilai Tidak dinilai
Sensibilitas normal Normal

N. VI (abducens)

Pergerakan mata normal normal

(lateral)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. VII (facialis)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal, simetris Normal, simetris
Menutup mata Normal, simetris Normal, simetris
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Mencucukan bibir simetris Simetris
Menggembungkan pipi simetris simetris
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai
anterior

N. VIII (vestibulocochlearis)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai

N. IX (glossopharyngeus)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Normal

Sensibilitas : Tidak dilakukan

N. X (vagus)

Arcus pharynx : Simetris

Menelan : Dapat menelan dengan baik
Bicara : Artikulasi jelas, tidak ada suara sengau

N. XI (accesorius)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal
N. XII (hypoglossus)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi

Tremor lidah : Tidak ada fasikulasi
Artikulasi : Jelas
C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

2. Anggota gerak atas

Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

Flexi pergelangan (+) (+)

Tangan
Extensi pergelangan (-) (+)
Tangan
Pronasi (+) (+)
Supinasi (-) (+)
Adduksi jari tangan (-) Pada jari 4 dan 5 (+)
Abduksi jari tangan (-) padajari 4 dan 5 (+)
Oposisi jari jari tangan (+) (+)

3. Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
D. Sistem Refleks

Nama Refleks Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks Patologis:

Babinsky Kanan :-

Kiri :-

E. Pemeriksaan Sensibilitas

1. Badan
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

2. Anggota gerak atas

Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik Anastesia pada sisi posterior
Antebracii
Nyeri baik Anastesia pada sisi posterior
Antebracii
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik Anastesia pada sisi posterior
Antebracii
 Anggota gerak bawah
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

F. Pemeriksaan Koordinasi

1. Cara berjalan : Dapat berjalan dengan baik, tidak adakelainan cara

berjalan
2. Tes romberg : Normal, keseimbangan pasien baik
3. Tes disdiadokokinesia : Kiri cepat dan tangkas, Kanan koordinasi buruk tidak
dapat flesi pergelangan tangan dan supinasi.
4. Tes tunjuk hidung : Kiri tidak tampak tremor, dapat mencapai telunjuk dan
hidung dengan baik. Kiri tidak dapat mencapai telunjuk dan hidung karena tidak
dapat mempertahankan posisi pergelangan tangan.

G. Fungsi Otonom

Miksi : tidak adanya retensio ataupun inkontinensia urin

Defekasi : tidak adanya inkontinensia alvi

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan yang sudah dilakukan:

Pemeriksaan BTA kulit (Ziehl Nielson) pada tanggal 14 September 2017

Hasil:

Reitz Serum : Tidak titemukan kuman BTA

Lesi Dilengan : Tidak ditemukan kuman BTA

Anjuran pemeriksaan tambahan:

Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Neuropati Perifer multiple, Wrist Drop dextra

Diagnosis Topik : Paralisis Nervus Radialis dextra

Diagnosis Etiologi : Morbus Hansen

F. TERAPI

Non medikamentosa

Fisioterapi

Medikamentosa

Kulit :
o Rifampisin 1x 600 mg
o Dapson 1x 100 mg
o Pirazinamid 1x 500 mg
Saraf :
o Na Diclofenac 2 x50mg
o Mecobalamin 3x 500 mg

G. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad bonam