MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TRIMESTER III KUNJUNGAN I Ny. S G4P2A1

USIA KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI DI BPS BIDAN
JEANNE, S.SiT, M.Kes DEPOK PADA TAHUN 2016

No. Register :-
Hari, Tanggal : Minggu, 23-12-2016
Pukul : 08.30 WIB

I. PENGKAJIAN DATA

A. Identitas

Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 31 tahun Umur : 33 tahun

Suku bangsa : Betawi Suku bangsa : Betawi

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jl. Karet kp. Bedong Alamat : Jl. Karet kp. Bedong no. 23

no. 23 Rt. 01/20 kel. Rt. 01/20 kel. Kenari muka

Kenari muka

Alamat kantor : - Alamat kantor : -

B. Anamnesa

Tanggal : 23-12-2016 Pukul : 08.30 WIB

Oleh : Dwi Purwati

1. Alasan Kunjungan Saat ini :Ibu mengatakan ingin memeriksakan

Kehamilannya

2. Keluhan yang dirasakan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3. Riwayat kehamilan sekarang : Ibu mengatakan hamil anak keempat

HPHT : 08-04-2016 TP : 15-01-2017

UK : 36 minggu 5 hari

4. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun

Lamanya : 5 hari

Haid Sebelumnya : 08-03-2016

Konsistensi : Cair, warna merah kecoklatan

Banyaknya : 3 kali ganti pembalut

Siklus : 31 hari

5. Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : Ibu mengatakan pergerakan fetus

pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 16 minggu

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : > 10 kali dalam sehari

6. Diet/makan

Makan sehari-hari terdiri dari : Ibu mengatakan makan nasi, lauk,

sayuran, buah-buahan, air putih dan susu

Perubahan pola makan yang dialami : Ibu mengatakan nafsu makan bertambah
7. Pola Eliminasi

BAB : 1 kali dalam sehari

Konsistensi : Lembek Warna : Kuning kecoklatan

BAK : > 7 kali dalam sehari

Konsistensi : Cair Warna : Jernih

8. Aktifitas Sehari hari

Pola Istirahat dan tidur : Tidur siang 2 jam dan tidur malam 7 jam

Pekerjaan Sehari-hari : Ibu mengatakan melakukan aktivitas seperti biasa dan

tidak ada masalah

Seksualitas : 1 kali dalam seminggu

9. Imunisasi TT : Lengkap

10. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 3 bulan

11. Riwayat perkawinan

Umur menikah : Ibu mengatakan menikah pada usia 24 tahun

Apakah kehamilan ini direncanakan : Ibu merencanakan kehamilan ini

Jenis kelamin yang diinginkan : Perempuan

Status perkawinan : Sah

Lamanya : 6 tahun Jumlah : Satu kali

12. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : Tidak ada
 13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Tempat Anak
Tanggal Jenis Riwayat
No UK Penolong Penyulit
persalinan persalinan asi
Persalinan JK PB BB

1. 2010 RS 6 mg Abortus Dokter

49 3.000
2. 19-12-2011 BPS Aterm Normal Bidan - Lk eksklusif
cm gram

50 3.000
3. 20-01-2015 BPS Aterm Normal Bidan - Lk eksklusif
cm gram

4. Hamil ini

14. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita saat ini, yang lalu dan keturunan :

Jantung : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit Jantung

Diabetes : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit Diabetes

Hipertensi : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit Hipertensi

HIV : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit HIV

Hepatitis : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit Hepatitis

Ashma : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit Ashma

Alergi : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit Alergi

 Malaria : Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah

menderita penyakit malaria

b. Perilaku Kesehatan

Pengguna alkohol : Ibu mengatakan tidak pernah minum-minuman

keras

Merokok/ makan sirih : Ibu mengatakan tidak pernah merokok ataupun

makan sirih

Obat/Jamu yang digunakan : Ibu mengatakan tidak pernah minum obat ataupun

minum jamu

Iritasi Vagina : Ibu mengatakan tidak pernah iritasi vagina

Ganti pakaian dalam : 3 kali dalam sehari

C. Pemeriksaann Fisik

1. Keadaan umum : Baik Keadaan emosional : Stabil

Kesadaran : Compos mentis

2. TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,7 oC

N : 90 x/menit RR : 19 x/menit

3. TB : 155 cm BB : 55 Kg

BB sebelum hamil : 49 Kg LILA : 29 cm

4. Pemeriksaan Fisik

4.1 Kepala : Rambut : Bersih, hitam, tidak rontok, tidak ada

ketombe

4.2 Mata : Kelopak mata : Tidak ada oedema kanan dan kiri

Konjungtiva : Tidak anemis kanan dan kiri

Sklera : Tidak ikterik kanan dan kiri

4.3 Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sinusitis, tidak ada sekret

4.4 Mulut : Tidak ada stomatitis

Lidah : Bersih tidak ada sariawan

Gigi : Bersih tidak ada lubang, tidak ada karies

4.5 Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran serumen, simetris kiri dan kanan

4.6 Leher

Kelenjar getah bening : Pembengkakan : Tidak ada

Kelenjar tyroid : Pembengkakan : Tidak ada

4.7 Dada

Jantung : Tidak ada bunyi nafas ranchi

Paru-paru : Tidak ada bunyi nafas wheezing

Payudara : Pembesaran : Ada pembesaran normal kanan dan kiri

Pengeluaran : Belum ada kanan dan kiri

Puting susu : Menonjol kanan dan kiri

Simetris : Iya kanan dan kiri

Benjolan : Tidak ada benjolan abnormal kanan dan kiri

Rasa nyeri : Tidak ada nyeri tekan kanan dan kiri

4.8 Punggung dan pinggang : Posisi tulang belakang : Lordosis Gravidarum

4.9 Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : Tidak ada oedema kanan dan kiri

Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada kanan dan kiri

Kemerahan : Tidak ada kemerahan kanan dan kiri

Varises : Tidak ada varises kanan dan kiri

Refleks : Kanan +/+ dan kiri +/+

4.10 Abdomen
 Luka operasi : Tidak ada bekas operasi

Pembesaran lien/liver : Tidak ada

Pembesaran : Ada sesuai dengan usia kehamilan

Konsistensi : Lunak

Benjolan : Tidak ada benjolan yang abnormal

Kandung kemih : Kosong

5. Pemeriksaan kebidanan

5.1 Palpasi uterus

TFU : 27 cm

Kontraksi : Belum ada

Leopold I : Pada fundus, teraba bagian janin bulat, lunak

dan tidak melenting yaitu bokong

Leopold II : Teraba bagian janin sebelah kiri panjang keras

seperti papan yaitu punggung janin (puki) dan

bagian terkecil janin sebelah kanan yaitu

ekstremitas janin

Leopold III : Teraba bagian janin besar, bulat, keras dan

melenting yaitu kepala dan kepala masih dapat

digoyangkan

Leopold IV : Bagian terbawah janin kepala belum masuk

PAP (konvergen)

TBJ : (27-12) x 155= 2325 gram

5.2 Auskultasi : DJJ : Positif

Frekuensi : 141 x/menit kuat, teratur

 Punctum maksimum : Terdengar jelas sebelah kiri 2 jari bawah pusat

ibu

5.3 Anogenatalia

Perineum : Luka parut : Tidak ada

V/v: Warna : Hitam kebiruan Luka : Tidak ada

Fistula : Tidak ada Vasises : Tidak ada

Pengeluaran vagina : Tidak ada Warna : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada Jumlah : Tidak ada

Kelenjar bartolini : pembesaran : Tidak ada

Anus : Hemorroid : Tidak ada

6. Pemeriksaan pelvimetri klinis : Tidak dilakukan

7. Pemeriksaan laboratorium

7.1 Darah

Hb : 11.6 gr/% Golongan darah : O

7.2 Urine

Protein : Negatif Reduksi : Negatif

7.3 Pemeriksaan penunjang lain : USG

II (INTERPRETASI DATA)

1. Diagnosa : Ny. S umur 31 tahun G4P2A1 umur kehamilan 36 minggu 5 hari

janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

2. Data Subyektif : Ibu mengatakan bernama Ny. S umur 31 th

Ibu mengatakan hamil keempat dan pernah keguguran sekali pada hamil

yang pertama

Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 08-04-2016

 Ibu mengatakan gerakan janin aktif

3. Data Obyektif : Keadaan umum baik

Kesadaran compos mentis

TTV : TD : 110/80 mmHg S: 36,7 oC

N : 90 x/menit RR: 19 x/menit

Leopold I : Pada fundus, teraba bagian janin bulat, lunak dan tidak

melenting yaitu bokong

Leopold II : Teraba bagian janin sebelah kiri panjang keras seperti

papan yaitu punggung janin (puki) dan bagian terkecil

janin sebelah kanan yaitu ekstremitas janin

Leopold III : Teraba bagian janin sebelah bawah besar, bulat,keras

dan melenting yaitu kepala dan kepala masih dapat

digoyangkan

Leopold IV : bagian terbawah janin kepala belum masuk PAP

(konvergen)

DJJ : 141 x/menit, teratur

4. Masalah : Tidak ada

5. Kebutuhan : Konseling

III (ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL/DIAGNOSA LAIN)

Tidak Ada

IV (KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA)

Tidak ada
V (PERENCANAAN)

1. Bina hubungan baik antara bidan dan klien

2. Berikan informed concent kepada klien dan keluarga

3. Jelaskan hasil pemeriksaan fisik saat ini kepada klien dan keluarga

4. Jelaskan tentang pola nutrisi

5. Jelaskan tentang pola istirahat

6. Jelaskan tentang personal hygiene

7. Jelaskan tentang tanda-tanda ketidaknyamanan trimester III

8. Jelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan

9. Jelaskan tentang tanda-tanda persalinan

10. Jelaskan tentang persiapan persalinan

11. Jelaskan tentang pemberian Fe, kalk, dan cara minum serta efek samping yang ditimbulkan

12. Jelaskan tentang kapan kunjungan ulaang

13. Dokumentasi hasil pemeriksaan

VI (PELAKSANAAN)

1. Membina hubungan baik antara bidan dan klien dengan senyum, sapa, salam, sopan dan

santun untuk meningkatkan rasa saling percaya.

2. Memberikan dan menjelaskan informed consent sebagai lembar persetujuan atas

pemeriksaan yang akan dilakukan.

3. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam

keadaan sehat, usia kehamilan 36 minggu 5 hari.

Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/menit

Suhu tubuh : 36,7 oC RR : 19 x/menit

 HB : 11,6 gram % Protein : negative

Reduksi : negative DJJ : 141 x/menit

4. Menjelaskan nutrisi yang baik kepada ibu yaitu menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi

makanan yang bergizi dan sehat serta seimbang antara karbohidrat, protein, lemak, dan

vitamin. Seperti menganjurkan mengkonsumsi sayuran berwarna hijau seperti bayam, daun

katuk, brocoli, konsumsi hati ayam, telur, ikan, tempe, tahu, susu agar kebutuhan nutrisi

terukupi dan menganjurkan kepada ibu untuk minum air putih minimal 8 gelas sehari untuk

memenuhi kebutuhan cairan agar tidak dehidrasi, serta menjelaskan cara memasak

sayurannya yaitu dicuci terlebih dahulu sebelum dipotong agar zat gizi yang terkandung

pada sayuran tidak hilang.

5. Menjelaskan tentang pola istirahat yang baik yaitu ibu dapat tidur siang 1-2 jam dan tidur

malam 6-8 jam untuk mengurangi kelelahan.

6. Menjelaskan tentang personal hygiene kepada ibu yaitu menganjurkan ibu untuk

mengganti pakaian dalam minimal 3 kali dalam sehari, sebaiknya menggunakan celana

dalam yang terbuat dari bahan katun karena daya serap lebih tinggi dan cepat ganti celana

dalam bila lembab, mandi minimal 2 kali sehari. Menganjurkan ibu untuk membilas organ

kewanitaanya dengan air yang mengalir atau dari arah depan ke belakang.

7. Menjelaskan pada ibu tentang ketidaknyamanan pada trimester III seperti konstipasi atau

sembelit, oedema atau pembengkakan, insomnia, nyeri punggung bagian bawah (nyeri

pinggang) dan sering buang air kecil.

8. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti nyeri kepala yang hebat,

penglihatan yang kabur, nyeri ulu hati/ abdomen, pergerakan janin berkurang, pendarahan

pervaginam, bengkak pada muka, tangan, dan kaki.

9. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti mules yang kuat dan teratur, keluar

lendir bercampur darah, keluar air-air yang berwarna jernih dan berbau khas.
10. Menjelaskan tentang persiapan persalinan yaitu memilih penolong persalinan, pendamping

persalinan, mempersiapkann perlengkapan yang dibutuhkan ibu dan bayi saat melahirkan,

memikirkan transportasi yang akan membawa ibu, mempersiapkan biaya dan donor jika

sewaktu waktu terjadi hal yang tidak diinginkan.

11. Memberitahu ibu tentang terapi oral yang diberikan yaitu vitamin kalsium 1x1 diminum

pada pagi hari dan tablet Fe 1x1 diminum pada malam hari sebelum tidur dengan air putih

dan menjelaskan efek samping dari tablet Fe yaitu : mual, warna feses menjadi hitam, dan

susah BAB untuk menghindari mual, sebaiknya Fe diminum pada malam hari, dengan air

putih tidak dengan mengunakan teh, susu atau kopi karena dapat menggangu penyerapan

obat.

12. Memberitahu tentang kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada tanggal 30 Desember

2016 Atau apabila ada keluhan.

13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

VII (EVALUASI)

Ibu telah mengerti dan paham dengan semua penjelasan yang sudah dijelaskan serta

bersedia mengikuti semua anjuran Bidan. Hubungan ibu dan bidan baik. Ibu dan keluarga

mengerti tentang informed concent, hasil pemeriksaan, pola nutrisi yang baik, pola istirahat,

personal hygiene, tanda-tanda ketidaknyamanan trimester III, tanda-tanda bahaya kehamilan,

tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan. Ibu mau minum obat yang diberikan. Ibu bersedia

untuk datang kembali pada kunjungan ulang berikutnya atau bila ada keluhan dan hasil

pemeriksaan telah didokumentasikan.