Anda di halaman 1dari 11

CAD :

PATOFISIOLOGI
PJK dimulai dengan adanya ruptur plak arteri koronaria, aktivasi kaskade
pembekuan dan platelet, pembentukan trombus, serta aliran darah koroner yang
mendadak berkurang. Hal ini terjadi pada plak koronaria yang kaya lipid dengan
fibrous cap yang tipis (vulnerable plaque). Ini disebut fase plaque disruption
disrupsi plak. Setelah plak mengalami ruptur maka tissue factor dikeluarkan dan
bersama faktor VIIa membentuk tissue factor VIIa complex mengaktifkan faktor
X menjadi faktor Xa sebagai penyebab terjadinya produksi trombin yang banyak.
Adanya adhesi platelet, aktivasi, dan agregasi, menyebabkan pembentukan
trombus arteri koronaria. Ini disebut fase trombosis akut . Proses inflamasi yang
melibatkan aktivasi makrofage dan sel T limfosit, proteinases, dan sitokin,
menyokong terjadinya ruptur plak serta trombosis tersebut. Sel inflamasi tersebut
bertanggung jawab terhadap destabilisasi plak melalui perubahan dalam antiadesif
dan antikoagulan menjadi prokoagulan sel endotelial, yang menghasilkan faktor
jaringan dalam monosit sehingga menyebabkan ruptur plak (Sudoyo, 2014).
Oleh karena itu, adanya leukositosis dan peningkatan kadar CRP
merupakan petanda inflamasi pada kejadian koroner akut (IMA) dan mempunyai
nilai prognostik. Pada 15 % pasien IMA didapatkan kenaikan CRP meskipun
troponin-T negatif. Haidari, dkk. meneliti hubungan antara serum CRP dengan
penyakit jantung koroner (PJK) secara angiografi terhadap 450 individu. Ternyata,
secara bermakna kadar CRP dengan PJK lebih tinggi daripada kontrol (2,14 mg/L
dibanding 1,45 mg/L) dan hubungan tersebut menandakan adanya proses
inflamasi pada PJK (Sudoyo, 2014).
Endotelium mempunyai peranan homeostasis vaskular yang memproduksi
berbagai zat vasokonstriktor maupun vasodilator lokal. Jika mengalami
aterosklerosis maka segera terjadi disfungsi endotel (bahkan sebelum terjadinya
plak). Disfungsi endotel ini dapat disebabkan meningkatnya inaktivasi nitrit oksid
(NO) oleh beberapa spesies oksigen reaktif, yakni xanthine oxidase,
NADH/NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase), dan
endothelial cell Nitric Oxide Synthase (eNOS). Oksigen reaktif ini dianggap dapat
terjadi pada hiperkolesterolemia, diabetes, aterosklerosis, perokok, hipertensi, dan
gagal jantung. Diduga masih ada beberapa enzim yang terlibat dalam produk
radikal pada dinding pembuluh darah, misalnya lipooxygenases dan P450-
monooxygenases. Grindling dkk. mengobservasi bahwa angiotensin II juga
merupakan aktivator NADPH oxidase yang poten. Ia dapat meningkatkan
inflamasi dinding pembuluh darah melalui pengerahan makrofage yang
menghasilkan monocyte chemoattractan protein-1 dari dinding pembuluh darah
sebagai aterogenesis yang esensial (Sudoyo, 2014).
Fase selanjutnya ialah terjadinya vasokonstriksi arteri koronaria akibat
disfungsi endotel ringan dekat lesi atau respons terhadap lesi itu. Pada keadaan
disfungsi endotel, faktor konstriktor lebih dominan (yakni endotelin-1,
tromboksan A2, dan prostaglandin H2) daripada faktor relaksator (yakni nitrit
oksid dan prostasiklin). Seperti kita ketahui bahwa NO secara langsung
menghambat proliferasi sel otot polos dan migrasi, adhesi leukosit ke endotel,
serta agregasi platelet dan sebagai proatherogenic. Melalui efek melawan, TXA2
juga menghambat agregasi platelet dan menurunkan kontraktilitas miokard,
dilatasi koronaria, menekan fibrilasi ventrikel, dan luasnya infark (Sudoyo, 2014).
Sindrom Koroner Akut (SKA) yang diteliti secara angiografi 60-70%
menunjukkan obstruksi plak aterosklerosis yang ringan sampai dengan moderat,
dan terjadi disrupsi plak karena beberapa hal, yakni tipis - tebalnya fibrous cap
yang menutupi inti lemak, adanya inflamasi pada kapsul, dan hemodinamik stress
mekanik (Sudoyo, 2014).
Adapun awal terjadinya PJK, khususnya IMA, dipengaruhi oleh beberapa
keadaan, yakni aktivitas/latihan fisik yang berlebihan (tak terkondisikan), stress
emosi, terkejut, udara dingin, waktu dari suatu siklus harian (pagi hari). Keadaan-
keadaan tersebut ada hubungannya dengan peningkatan aktivitas simpatis
sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar jantung meningkat,
kontraktilitas jantung meningkat, dan aliran koronaria juga meningkat (Sudoyo,
2014).
Guideline terapi :

Penatalaksanaan

Meski ada persamaan tetapi tetap harus dikenal adanya perbedaan


patofisiologi kejadian STEMI dan sindrom koroner akut (angina tidak stabil /
NSTEMI) oleh karena perbedaan terapi terhadap kedua bentuk PJK ini. Pada
STEMI selalu dipikirkan untuk melakukan proses revaskularisasi yang cepat.
Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
1. Penatalaksanaan Umum
1) Penjelasan
2) mengenai penyakitnya; pasien biasanya tertekan, khawatir terutama
untuk melakukan aktivitas.
3) Pasien harus menyesuaikan aktivitas fisik dan psikis dengan keadaan
sekarang dan memberi penjelasan perlunya aktivitas sehari-hari untuk
meningkatkan kemampuan jantung
4) Pengendalian faktor resiko dan menghindari / mengatasi faktor pencetus :
stres, emosi, hipertensi, DM, hiperlipidemia, obesitas, kurang aktivitas dan
menghentikan kebiasaan merokok.
5) Pencegahan sekunder
Karena umumnya sudah terjadi arteriosklerosis di pembuluh darah lain,
yang akan berlangsung terus, obat pencegahan diberikan untuk
menghambat proses yang ada. Yang sering dipakai adalah aspirin dengan
dosis 375 mg, 160 mg, 80 mg.
6) Penunjang yang dimaksud adalah untuk mengatasi iskemia akut, agar tak
terjadi iskemia yang lebih berat sampai infark miokardium. Misalnya
diberi Oksigen.
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Non Medikamentosa
(1) Tirah baring di ruang rawat intensif kardiovaskular (CVCU)
(2) Berikan Oksigen 2-4 liter/menit
(3) Pasang akses vena (Dextrose 5% atau NaCl 0,9%)
(4) Puasakan selama 8 jam, lalu berikan makanan cair atau lunak dalam
24 jam pertama. Kemudian lanjutkan dengan 1300 kalori rendah
garam dan rendah lemak.1
b. Medikamentosa
Terapi medik penderita dengan ATS / NSTEMI didasarkan pada
dua tujuan pengobatan secara simultan yakni membatasi pembentukan
trombus dengan terapi anto trombotik dan enghilangkan nyeri dada dengan
terapi angina.1-2
(1) Terapi trombotik: asam salisilat asetil (ASA) adalah anti-platelet dan
banyak penelitian menunjukkan bahwa ASA sangat berguna pada
penderita ATS/NSTEMI, ini ditunjukkan dengan terjadinya penurunan
angka mortalitas maupun kejadian IMA sekitar 50 persen.
(2) Nitrat, merupakan vasodilator sistemik maupun sirkulasi koroner.
Untuk atasi angina berikan mulai dengan nitrat sublingual dan nitrat
oral. Bila sakit belum teratasi, segera mulai dengan nitrat intravena.
(3) Berbagai jenis penyekat beta untuk menghilangkan iskemia miokard
dengan mengurangi kebutuhan oksigen. Ada yang bekerja cepat
seperti pindolol dan propanolol. Ada yang bekerja lambat seperti
sotalol dan nadolol. Ada beta 1 selektif seperti asebutolol, metoprolol
dan atenolol. Segera berikan bila tidak ada kontraindikasi.
(4) Heparin bolus 5000 unit intravena, lalu lanjutkan dengan drips 1000
unit/jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan APTT 1,5 2
kali nilai kontrol. Heparin dapat diganti dengan Low molecular weight
heparin (LMWH) subkutan 2 kali 0,4-0,6 mg.
(5) Aspirin dimulai dari fase akut. Aspirin 320 mg diikuti dengan dosis
rumatan 80-160 mg/hari.
(6) Clopidogrel 300 mg, diikuti 75 mg perhari
(7) Bila dengan pengobatan tersebut di atas angina masih belum juga
teratasi, coba tambahkan antagonis kalsium : verapamil, diltiazem,
nifedipin
(8) Trombolitik. Terapi trombolisis hanya berguna pada penderita IMA.
Suatu penelitian metaanalisis terhadap penderita ATS yang menjalani
terapi trombolisis menunjukkan adanya peningkatan mortalitas dan
kejadian IMA non-fatal dibanding terapi medis biasa tanpa
trombolisis. Oleh karena itu terapi trombolisis merupakan indikasi
kontra pada penderita ATS / NSTEMI.
(9) Lain-lain :
a. obat penenang ringan, seperti Diazepam 5mg tiap 8 jam.
b. Statin. Peranan statin dalam menurunkan LDL dan meningkatkan
HDL baik berupa pencegahan primer maupun sekunder terhadap
PJK telah diketahui selama ini. Statin juga dapat menstabilkan plak
ateroma, memperbaiki fungsi endotel, mengurangi agregasi platelet
dan pembentukan trombus serta mengurangi inflamasi vaskular.
c. Obat pelunak tinja untuk membantu buang air besar.
d. Penyekat ACE (ACEI). Penggunaan ACEI telah banyak diteliti
pada enderita IMA tapi tidak pada ATS. Namun pada penelitian
HOPE pemberian ACEI (ramipril) pada penderita PJK atau DM
dan adanya faktor resiko koroner lainnya dengan fungsi ventrikel
kiri normal menunjukkan manfaat yang berarti.
( Sudoyo, 2014).

Plan :

Farmakologi :

R/Cedocard, 5mg

R/ Aspirin 160-325 mg PO

Pembahasan :

1. Cedocard

Isosorbid dinitrat lebih bermanfaat untuk tujuan pencegahan serangan angina,


untuk tujuan ini isosorbid dinitrat dalam bentuk "long acting" atau kerja
diperpanjang lebih disukai.Pertama, nitrat meredakan angina pectoris dengan
menginduksi relaksasi otot polos vaskular perifer, sehingga ada pelebaran arteri
dan vena.Hal ini mengurangi aliran balik vena darah (mengurangi preload) ke
jantung, yang pada gilirannya menyebabkan tuntutan penurunan oksigen pada
jantung.Kedua, nitrat meningkatkan pasokan oksigen miokard dengan dilatasi
arteri koroner besar dan mendistribusikan aliran darah, meningkatkan suplai
oksigen ke daerah iskemik (Katzung, 2012).

Indikasi penggunaan

Profilaksis dan pengobatan angina; gagal jantung kiri.Pengobatan akut pada


serangan angina pectoris (SL dan Dinitrar yang dikunyah), Penatalaksanaan
Profilaksis jangka panjang angina pectoris (dinitrate dan mononitrate), Dan
pengobatan gagal jantung kongestif kronik (dinitrate) (medscape).

Dosis :

20mg/37.5mg 1 tab PO q8hr (medscape)

Kontra-indikasi

Hipersensitivitas terhadap nitrat, hipotensi dan hipovolemia, kardiopati obstruktif


hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung, perikarditis konstriktif, stenosis
mitral, anemia berat, trauma kepala, perdarahan otak, glaukoma sudut sempit
(medscape).

Efek Samping

Efek samping, dilatasi arteri akibat nitrat menyebabkan sakit kepala


berdenyut, muka merah, pusing sehingga seringkali dosisnya dibatasi.Efek
samping yang lebih serius adalah hipotensi dan pingsan.Refleks takikardia
seringkali terjadi, namun hal ini dicegah oleh terapi kombinasi dengan bloker
beta.Dosisnya tinggi yang diberikan jangka panjang bisa menyebabkan
methemoglobinemia sebagai akibat oksidasi hemoglobin (medscape).
Efek samping yang khas setelah injeksi meliputi hipotensi berat, mual dan
muntah, diaforesis, kuatir, gelisah, kedutan otot, palpitasi, nyeri perut, sinkop,
pemberian jangka panjang disertai dengan methemoglobinemia (medscape).

2. Aspirin

Aspirin secara ireversibel manghambat COX-1 dengan mengasetilasi


residu serin pada posisi 530, sehingga mencegah perubahan arachidonate menjadi
prostaglandin (PG) yang tidak stabil melalui PGH2, yang diubah menjadi TxA2,
yang merupakan vasokonstriktor dan agonis platelet yang poten. Dosis tunggal
160 mg secara lengkap menghilangkan produksi platelet TxA 2 (pengukurannya
disetarakan dengan TxB2 yang stabil). Pengaruh yang sama bisa secara progresif
didapatkan dengan pemakaian jangka panjang dosis harian 30-50 mg. COX
memiliki 2 bentuk yang sama dengan distribusi jaringan dan kemampuan untuk
inhibisi oleh NSAID yang berbeda. COX-2 tidak menghambat dengan jalan dosis
terapi aspirin dan dibawah kondisi psikologi tertentu, dengan fraksi platelet yang
kecil, tetapi jumlah COX-2 menggambarkan bahwa platelet bisa meningkat pada
kondisi regenerasi platelet yang tinggi (Christin, 2006).

Oleh karena aspirin mengasetilisasi COX-1 pada semua jaringan, termasuk


sel-sel endotel, dimana enzim mengubah asam arakidonat menjadi vasodilator dan
antagonis prostasiklin platelet yang alamiah, dalam beberapa tahun telah dapat
dilihat bahwa antitrombotik potensial efek dari aspirin bisa dikurangi, atau diatasi,
dengan adanya teori efek protrombotik yang berhubungan dengan inhibisi paralel
dari prostasiklin. Pencarian untuk dosis rendah aspirin yang bisa melengkapi
inhibisi platelet COX-1 sementara sel endotelial COX-1 berbagi telah dilakukan
selama beberapa tahun. Meskipun begitu, berdasarkan hasil yang positif pada
percobaan klins, dimana sebagian besar menggunakan aspirin dosis tinggi, yang
bisa secara aman menyimpilkan bahwa dosis aspirin yang bisa menghambat baik
platelet maupun sel endotelial COX-1 adalah antitrombotik, yang
mengindikasikan bahwa pengaruh protektif platelet COX-1 menghambat
pengeluaran teori efek protrombotik dari inhibisi endotel COX-1. hal yang harus
diperhatikan adalah bahwa dosis aspirin yang tinggi bisa memiliki efek
antitombotik yang tidak tergantung pada inhibisi platelet COX-1, termasuk
meningkatnya aktivitas fibrilolosis, menekan sintesa protrombin, meningkatkan
fungsi endotelial, dan dikenal sebagai efek antiinflamasi (Christin, 2006).

Gambar.1 Ilustrasi skematik tempat kerja aspirin (A)

dan clopidogrel (B). COX-1 menunjukkan cyclooxygenese-1; PGH2,


prostaglandin H2; TxA2, thromboxane A2; TP, PGH2/TxA2 receptor; ADP,
adenosine diphosphate.
Meta-analisis dari Antiplatelet TrialistsCollaboration (ATC) menunjukkan
bahwa terjadi pengurangan sampai 25% dari kematian vaskuler, miokard infark
(MI), atau stroke untuk terapi antiplatelet (aspirin primer) versus placebo pada
pasien dengan akut atau ada riwayat gangguan kardiovaskuler atau
serebrovaskuler. Banyak analisis dari literatur yang dipublikasikan menanggap
bahwa indikasi pemakaian aspirin sebaiknya diperluas menjadi pencegahan secara
primer pada populasi dengan resiko yang tinggi, misalnya pada orang dengan
diabetes, penyakit vaskuler perifer, karotis stenosis, penyakit ginjal stadium akhir,
atau polisitemia vera (Christin, 2006).

Hal yang penting adalah hasil dari percobaan ISIS-2 yang menunjukkan
bahwa aspirin mengurangi mortalitas pada MI akut yang mirip dengan pengaruh
dari golongan trombolisis streptokonase. Oleh karena aspirin sangan murah dan
aman, penemuan ini bisa memberi pengaruh yang besar pada MI akut-
sehubungan dengan mortalitas diseluruh dunia yang lebih tinggi dari lainnya,
merupakan hal yang sangat penting, menghargai hal tersebut (Christin, 2006).

Terapi jangka panjang aspirin dihubungkan dengan peningkatan tertentu


pada kejadian perdarahan gastrointestinal. Meskipun secara umum telah diketahui
bahwa kejadian perdarahan gastrointestinal pada dosisi yang relatif, dari suatu
meta-analisis, termasuk didalamnya sejumlah besar penelitian penting yang
menggunakan dosis rendah aspirin, tidak ditemukan bukti bahwa kejadian
perdarahan gastrointestinal yang lebih kecil berhubungan dengan penggunaan
dosis aspirin yang rendah (Christin, 2006).

Hal yang harus diperhatikan adalah bahwa meskipun telah terbukti secara
jelas mengenai manfaat, keamanannya, penggunaan aspirin secara terus-menerus
harus lebih kecil dari yang optimal (Christin, 2006).

Indikasi :

Nyeri dan demam, penyakit jantung koroner, Stroke, TIA, Rheumatoid arthritis,
osteoarthritis

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas aspirin, perdarahan GI ulcers, hemolytic anemia from pyruvate
kinase (PK) dan glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency,
hemophilia, hemorrhagic diathesis, hemorrhoids, lactating mother, nasal polyps
associated with asthma, sarcoidosis, thrombocytopenia, ulcerative colitis

Dosis :

Dosis tunggal 160 mg secara lengkap menghilangkan produksi platelet TxA 2


(pengukurannya disetarakan dengan TxB2 yang stabil). Pengaruh yang sama bisa
secara progresif didapatkan dengan pemakaian jangka panjang dosis harian 30-50
mg. Gejala akut : 160-325 mg PO; atau 300-600 mg PR

Efek samping :

Angioedema, Bronchospasm, Permasalahan Dermatologi ,Nyeri GI,


Hepatotoxicity, Hilang pendengaran , Nausea, Platelet aggregation inhibition,
Premature hemolysis, Pulmonary edema (salicylate-induced, noncardiogenic),
Rash, Renal damage

(Medscape)

Daftar pustaka :

Christin, Theresia. 2006. ASPIRIN AND CLOPIDOGREL Efficacy, Safety, and the
Issue of Drug Resistance.

Katzung, Beltrame G. Dkk. 2014. Faramakologi Dasar dan Klinik edisi 12. EGC.
Jakarta

Sudoyo, setiati, Siti. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 6. Interna
publishing. Jakarta
http://reference.medscape.com/drug/bidil-isosorbide-dinitrate-hydralazine-342277
(diakses pada tanggal 29 Maret 2016).

http://reference.medscape.com/drug/zorprin-bayer-buffered-aspirin-343279#4
(diakses pada tanggal 29 Maret 2016).