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CLNICA

A sndrome de Marfan (SMF) continua sendo definida, em grande parte, pelas caractersticas
clnicas e modo de herana, apesar da descoberta do defeito fundamental .

Embora muitos sistemas sejam afetados, as caractersticas principais que definem o fentipo
clssico se aparecem em quatro sistemas: o msculo-esqueltico, o oftalmolgico, o cardiovascular
e o sistema nervoso central (SNC )

A expectativa de vida mdia tem aumentado significativamente desde de 1972, aproximando-se da


populao geral

Manifestaes Msculo-esquelticas

Altura mdia na SMF maior do que os familiares no afetados ou da populao em geral,


conforme a mdia para mesmo sexo, idade, raa e fatores culturais. 22 No nascimento,
crianas afetadas tendem a ser mais altas que o normal, uma discrepncia que persiste,
embora a taxa de crescimento no seja maior do que no as crianas no afetadas

Dolicostenomelia -Os membros so desproporcionalmente longos quando comparados


com o tronco O aumento do comprimento dos membros pode ser estimado pelo clculo do
comprimento do membro inferior (do ramo pbico at o cho) dividido pelo comprimento
do membro superior (altura menos o comprimento do membro inferior). Esta relao de
envergadura/altura varia com idade durante crescimento normal, mas na pessoa afetada pela
SMF normalmente pelo menos dois desvio-padro abaixo da mdia para idade, raa e
sexo. A relao de envergadura/altura pode ser exagerada devido a alteraes promovidas
pela escoliose ou cifose anormal.

Escoliose- Quando existe alguma curva para algum lado no RX de frente (AP),
chamamos esta condio de escoliose, na qual a coluna se parece mais com um "S"
do que com uma linha reta.

Cifose - a curvatura para frente da coluna e considerada congnita porque ocorre


antes mesmo do nascimento.

Aracnodactilia -nada mais do que uma condio fsica em que a pessoa apresenta dedos
anormalmente longos.Ter dedos maiores, curvados ou delgados nem sempre um sintoma de
algum problema grave de sade. Existem manobras simples como o sinal do dedo polegar
(sinal Steinberg) (Figura 4.1) e sinal do punho de Walker-Murdoch (Figura 4.2) que so
auxiliares quando positivos. Porm, estas manobras esto sujeitas a interpretao do
observador e podem refletir a frouxido longitudinal da mo em lugar de aracnodactilia.

O aumento do crescimento longitudinal das costelas produz deformidades no trax


anterior:

pectus excavatum uma deforminade do torx e do osso esterno caracterizada por


uma depresso do esterno e costelas na frente do trax

pectus carinatum-Esta condio faz com que o esterno fique projetado, com uma
depresso estreita ao longo dos lados do trax, o que lhe d uma aparncia de
arqueamento semelhante ao peito de uma pomba.
Um pectus excavatum moderado em uma criana poder evoluir negativamente em
alguns anos, podendo ficar assimtrico, ou ainda converter-se a um defeito de pectus
carinatum.

flexibilidade articular - freqentemente presente.Os dedos, pulsos, cotovelos e


joelhos (genu recurvatum) so geralmente hiperextensivos nestes pacientes.

O palato duro freqentemente estreito e altamente arqueado (descrito como


gtico) e causa apinhamento dos dentes. O palato (regio do cu da boca) em forma de V,
provoca apinhamento dental, mordida cruzada e, comumente, desvio do alinhamento normal.

osteoporose-especialmente agora que a fibrilina conhecida como componente da


matriz extracelular do osso e capaz de ligar-se aos ons clcio. Como as pessoas com
SMF esto vivendo por mais tempo, a possibilidade de um risco aumentado de fratura
deveria ser explorada, especialmente em mulheres

Manifestaes Oftamologicas

o msculo ciliar hipoplstico.com conseqente dificuldade para dilatao da pupila. A


superfcie anterior da ris apresenta uma textura lisa, aveludada e translcida em
aproximadamente 10% de casos com Marfan

A subluxao (deslocamento parcial) (Figura 4.7) e a luxao (deslocamento


completo da pupila) do cristalino.que o deslocamento da lente do olho .Um dos
problemas que subluxao posterior passa facilmente desapercebida em um exame
rotina.

Glaucoma-causado pelo aumento da presso do olho pode ocorrer nestes


indivduos.Ocasionalmente o cristalino na SMF se deslocar para cmara anterior da
rbita ocular (geralmente como resultado de trauma), produzindo glaucoma agudo.A
maioria dos casos de glaucoma seguiu-se com extirpao cirrgica do cristalino

O comprimento axial do globo ocular pode estar aumentado, contribuindo para a


miopia e aumentado o risco de descolamento da retina a prevalncia de
descolamento da retina aumenta com a extrao do cristalino.

Uma predisposio para o desenvolvimento de cataratas um fenmeno que est


cada vez mais evidente, principalmente com indivduo apresentando uma maior
expectativa de vida.

O estrabismo acontece em aproximadamente 20% dos casos

Manifestaes Cardiovasculares

Quase todas as mortes precoces so o resultado de uma complicao cardiovascular

prolapso de vlvula mitral - um problema cardaco no qual a vlvula que separa as cmaras
superior e inferior do lado esquerdo do corao no fecha apropriadamente .Prolapso de
vlvula mitral pode no ser clinicamente ou ecocardiograficamente visualizvel
durante infncia, mas podem ser notados vrios anos depois. O grau de prolapso pode
piorar com idade, e a regurgitao mitral pode aparecer e progredir
hemodinamicamente em alguns pacientes que inicialmente s possuam prolapso. At
mesmo nas crianas, a regurgitao mitral pode tornar-se to severa a ponto de
necessitar a correo cirrgica da vlvula ou at mesmo a substituio.

Dilatao ascendente da aorta- mais suscetvel a disseco ou ruptura traumticas.


Numerosos casos de dissecao ou ruptura, freqentemente associados com morte
sbita, aconteceram em pessoas com SMF, enquanto eles estavam exercitando-se ou
quando elas eram envolvidas em acidentes automobilsticos na qual ocorreu dano por
desacelerao. A ecocardiografia exibe freqentemente a aorta ascendente com uma
distncia de 4 a 6 cm acima da vlvula artica e esta pode ser a primeira pista para a
confirmao clnica de que aconteceu dissecao silenciosa.

A dilatao proximal da aorta ascendente visvel no raio-X frontal somente quando


significativo; alargamentos moderados esto freqentemente encobertos pela coluna
vertebral e pela silhueta cardaca

arritmia

Cauda Dural

Ectasia da bolsa dural caudal - normalmente assintomtica, mas deveria estar no


diagnstico diferencial de um paciente com Marfan com uma dor na coluna lombar e
radicular baixa ou com perda de fora nos membros inferiores

A anormalidade predominante da pele estrias atrficas, geralmente localizadas


acima dos ombros, regio lombar e quadris laterais. Estrias gravdicas (striae
gravidarum) podem ser caractersticas de em mulheres com SMF. A pele entretanto
no extraordinariamente frgil ou suscetvel a contuses ou m cicatrizao, porm
pode ser hiper-extensvel. 2 Hrnias freqentemente acontecem, especialmente na
regio inguinal. Elas podem aparecer logo na infncia e uma histria de mltiplos
tratamentos no incomum.

Sistema Pulmonar

Alguns pacientes possuem a capacidade pulmonar total e o volume residual reduzidos,


notadamente atribuvel a cifo-escoliose deformante ou ao pectus excavatum.

Sistema Nervoso Central-

Relata-se que as pessoas com sndrome de Marfan no apresentam nenhum prejuzo


de funo cortical.Estudos acharam problemas com tarefas que requerem ateno
visual contnua e habilidades de construo visuais
DIAGNSTICO

Diagnostico Clinico

Cada um dos achados clnicos da Sndrome de Marfan (SMF) ocorre com uma
freqncia varivel na populao em geral. Ocasionalmente, muitos ocorrero juntos,
ao acaso, ou sozinhos. Para determinar se essas pessoas so afetadas pela SMF mais
diagnsticos confiveis devem ser feitos na presena de manifestaes que so,
sozinhas, incomuns na populao em geral, porm comuns na SMF.

Para que seja feito o diagnstico de Sndrome de Marfan necessrio, para um caso
isolado, sejam preenchidos critrios maiores em, pelo menos, dois sistemas diferentes
e o envolvimento de um terceiro sistema.
Para o membro de uma famlia, deve-se preencher um critrio maior na histria
familiar e um critrio maior em um sistema e o envolvimento de um segundo sistema.

Esses novos criterios tornam menos provaveis diagnosticos errados de sindrome de


marfan.

Diagnstico Diferencial

Dois exames especializados so necessariamente feitos em qualquer pessoa que se


suspeite de Sndrome de Marfan: exame ocular com lmpada de fenda (para detectar
ectopia do cristalino) e ecocardiografia (para ver se esto presentes prolapso da
vlvula mitral e dilatao da raiz da aorta).

Enquanto o entendimento das bases moleculares da SMF tem auxiliado grandemente


o diagnstico em casos especficos, no apropriado atualmente solicitar esses
exames rotineiramente para determinar se uma pessoa com sinais suspeitos tem uma
mutao na FBN1 por pelo menos duas razes. Primeiro, descobrir mutaes no
simples e nem amplamente realizado. Segundo, mutaes na FBN1 causam outras
doenas que no a SMF, doenas, essas, que os clnicos tem interesse em excluir

Diagnstico Molecular
Embora muitos testes moleculares auxiliares para o diagnstico clnico da Sndrome
de Marfan foram propostos, todos descritos at hoje no possuem boa sensibilidade e
especificidade. Anlise de ligao e anlise mutacional so os melhores mtodos
utilizados para determinar se uma pessoa est predisposta a desenvolver um fentipo
que est presente no restante da famlia

Manejo Gentico
No provvel que terapia gnica para pacientes com sndrome de Marfan torne-se
realidade em um futuro prximo. Existe um considervel nmero de evidncias de que
muitos alelos mutantes FBN1 levam a SMF, atravs de um efeito dominante negativo.
Acredita-se que a reduo da quantidade de mutante FBN1 possa ser uma abordagem
teraputica vlida para tratar essa sndrome

Manejo Clnico O tratamento sintomtico e preventivo


O aspecto fundamental para o tratamento efetivo da sndrome de Marfan consiste no
estabelecimento precoce do diagnstico, mais facilmente obtido quando uma histria
familiar refora as suspeitas. Infelizmente, em alguns pacientes, a sndrome s
detectada quando surge uma grave complicao. O diagnstico do primeiro caso em
qualquer famlia exige a avaliao dos parentes prximos.

o manejo requer uma participao coordenada de um grupo multidisciplinar de


especialistas, incluindo geneticista, oftalmologista, ortopedista e cirurgio
cardiovascular.

Os problemas oculares mais comuns podem ser adequadamente controlados apenas


com o uso de culos. Deslocamento do cristalino pode requerer interveno cirrgica
se o cristalino for livremente mvel ou sua margem obstruir a viso. Com os
progressos na cirurgia ocular, a remoo do cristalino para indicaes vlidas muito
menos perigosa. Esse procedimento considerado seguro quando executado em
centros especializados, mas complicaes maiores, incluindo destacamento retiniano,
podem ocorrer

Essa condio deve ser acompanhada e manejada por um ortopedista e pode requerer
estabilizao cirrgica da coluna. 3 Poucas medidas podem ser tomadas para
modificar o crescimento, embora as meninas que atingiro uma estatura
excepcionalmente alta possam ser controladas, durante a puberdade, por meio de
administrao de estrognio e progesterona, reduzindo, assim, a altura do adulto
Crescimento sseo e afrouxamento ligamentar podem levar a problemas severos,
incluindo escoliose progressiva

reparo cirrgico do peito escavado grave, para melhorar a mecnica respiratria e


permitir ao cirurgio cardiovascular um melhor acesso ao corao e aorta

PENETRNCIA E EXPRESSIVIDADE

A Sndrome de Marfam mostra pleiotropismo impreciso. Pleiotropismo a capacidade de um alelo


em um gene interferir em diversas propriedades de um organismo.
A penetrncia na SMF, que a probabilidade de um gene ter qualquer expresso fenotpica,
praticamente 100%, significando que todo o indivduo que herdar o gene mutante apresentar a
doena. . Portanto a chance de pacientes no mostrarem qualquer anormalidade clnica em pelo
menos um dos trs sistemas tipicamente afetados (msculoesqueltico, ocular e cardiovascular)
praticamente inexistente

Apesar disso, a SMF tem uma ampla variao de intensidade clnica, apresentando uma
expressividade varivel, que pode estar associada a fatores ambientais e epigenticos. A
expressividade o grau de apresentao do fentipo.O nmero, idade de incio e a constelao de
manifestaes variam enormemente entre os indivduos afetados, mesmo dentro da mesma famlia.
As mutaes na FBN1 esto associadas com uma variao fenotpica alta, abrangendo desde
manifestaes isoladas de SMF apresentao neonatal de doena severa e rapidamente progressiva
em mltiplos rgos.