32. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) www.el12cirujano.blogspot.com ‘AINE DERIVADOS DEL ACIDO SALICILICO ‘Aspirina DERIVADOS DEL ACIDO Fosfolipidos Lipocorina t Estoroides {(cap.33) Lipooxigenasa FROPIONICO > Acids grasos > Leurotrienos hidroxlados © (LD, yLTC, =SRS.A) hicroperoxidados Prostaglandina EC. INHIBIDORES SEL ‘isomerase TIVOS DELACOK-2 Prostacictina- sintasa a a aay aaa FO | wrommatsecs | ipce ee eet Paracetamol /PGD2 *: int | Desagregacion t Hiperaigesia o i - ‘Vasodilatacion Estos frmacos tienen acciGn analgésica, antipirética y, en dosis ais clevadas, antinflamatoria. Se wilizan en forma amplia, yen el Reino Unido casi una cuarta parte de fos pacientes que eonsultan a su miéaico general suire de algin tipo de molesta “reumdtica”. A estos pacientes con frecuencia sles prescriben AINE, y ottos millones de ‘comprimidos de aspirina, paracetamol eibuprofeno se compran sin prescripcién médica para i automedicacin de dolores de cabeza, de ‘muelas, diversos trastornos musculoesqueléticos, etc. No son eficaces para el tratamiento del dolor visceral (pe. infarto de miocardi, c6- Tico renal, abdomen agudo), que requiere analgésicos opioides. Sin cmbargo, los AINE son efectivos para ciertostipos de dolor infenso (@. ei. el edncer 6se0). La aspirina tiene una importante actividad an- tiplaquetaria (cap. 19). Los AINE constituyen un grupo de sustancia de estructura qutmi ca variada (izquierd), pero todos tienen la facultad de inhibir la ci ‘looxigenasa (COX, =>), y la inhibieidn resullante de la siatesis de prostaglandinas es en gran medida responsable de sus efectos terapéu- tices. Deseraciadamente, la inhibiciGn de la sitesi de prostaglandi- nas en la mucosa gastrica con frecuencia produce trastornos gastro- intestinales (dispepsia, nduseas y gastritis). Efectos adversos més se- rios son la hemorragia y la perforacién gastrointestnales. La COX estd presente en el tejido como wna isoforma constitutiva (COX-1), pero en los sitios de inflamacién la citocinas estimulan la induccion ‘de una segunda isoforma (COX-2). La inhibicin de la COX-2 es pro- bablemente responsable de las accionesantinflamatorias de los AINE, ‘en tanto que la inhibicin de la COX-1 sera responsable de su to ‘dad gastrointestinal. La mayoria de los AINE de uso actual son de agin modo selectivos para la COX-1, pero no hace mucho se lanza- ron al mereado inhibidores selectivos de la COX-2. Bl celecoxib, el etoricoxib y el valdecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2 aque pose=n efcacia similar ala de los inkibidores no selectvos de Ia COX, pero la incidencia de perforaciOn, obstruccién y sangrado g8s- tricos se reduce por Io menos a la mitad. No obstante, estos nuevos firmacos no proveen cardioproteccién y se asocian con aumento de la incidencia de infarto de miocardio. Uno de ellos, el rofecoxib, fue retirado del mercado hace poco. Laaspirina (Acido acetilsalicflico) es el AINE que se hamantenido ‘vigente por mis tiempo y es un eficaz analgésico, con una duraci6n de accién de aproximadamente 4 horas. Se absorbe bien por via oral, (Como es un dcido débil (pX,=3,5),el pH cido del est6mago mantic ne una fraccién importante de Ia aspirina en forma no ionizada y por ende promueve su absorcién en el estémago, aunque una buena cant dad se absorbe en la amplia superficie del tramo superior del intestino delgado. La aspirina absorbida es hidrolizada por esterasas on la san- _re y 10s tejidos a salicilato (que es activo) y dcido acético. La mayor parte del salicilato se convierte en el hfgado en conjugados hidrosolu- bles que se excretan répidamente por el rifén. La alcalinizacién de la orina ioniza el salicilato y, como esto reduce su reabsorcién tubular, aumenta a exerecin. Laaspirina se us6 ampliamente para cl tratamiento de las enferme- {dades articulares inflamatorias, pero hasta el 50% de los pacientes no toleran los efectos adversos (nduseas, vémitos, dolor epigéstrico, tin- nitus) provocados por las altas dosis de aspirina soluble necesarias para lograr un efecto antiinflamatorio, Por esta razén, por lo general se prefieren nuevos AINE para tratar los sintomas de la enfermedad articular inflamatoria (dotor, rigidez y tumefaccién). Todos los AINE pparecen tener similar eficacia. Empero, hay una considerable varia- cidn de Ia respuesta de un paciente a otro, por Io que es imposible saber que ffirmaco resultaré eficaz en un individuo en particular, aun- {que el 60% de los pacientes responders a cualquier agente. Come los derivados del dcido propi6nico (p. ej. ibuprofene, naproxene) se asocian con menos efectos adversos serios, a menudo se ensaya pri ‘mero con ellos. El paracetamol no posee una acci6n antiinflamatoria significativa, pero halla amplio uso como analgésico leve cuando el dolor no tiene ‘un componente inflamatorio. Se absorbe bien por via oral y no produ- ce irritacin géstrica, Presenta la desventaja de que, en casos de sobre- dosis, puede desarrollar hepatotoxicidad seria (caps. 4 y 44),Mecanismos de accion Accién analgésica. La accién analgésica de los AINE se ejerce tanto a nivel central como periférico, aunque predominan las acciones periféricas. Su accién analgésica sucle asociarse con su acciGn ant inflamatoria y es resultado de 1a inhibicién de Is afntesis de prosta- slandinas en los tejidos inflamados. Las prostaglandinas producen poco dolor por si mismas, pero potencian el dolor originado por ottos mediadores de Ia inflamacidn (p. ¢., histamina, bradicinina). Acci6n antiinflamatoria. El papel de las prostaglandinas en la in- flamaci6n estriba en producir vasodilatacién y aumentar la permeabi lidad vascular. Sin embargo, la inhibicin de ia sintesis de prostaglen- dinas por los AINE atenda la inflamacién en vez de abolirla, pues estos fiérmacos no inhiben otros mediadores de Ia inflamacién, No ‘obstante, las acciones antiinflamatorias relativamente modestas de los AINE proporcionan @ la mayorfa de los pacientes que sufren de artis reumatoidea cierto alivio del dolor, fa tigidez y la tumefacci6n, aun- {que no alteran el cso de la enfermedad, Accién antipirética. Los AINE no reducen la temperatura corpo- sal normal ni las elevadas temperaturas del golpe de calor, que se de- ben a disfuncidn hipotalimica. Durante el estado febril se libera un pirgeno endégeno (Ia interleucina 1) de los lencocitos, que acta di- rectamente sobre el centro termorregulador del hipotilamo para elevar a temperatura corporal. El efecto se asocia con un aumento de las prostaglandinas cerebrales (que son pirégenas). La aspirina previene los efectos de aumento de la temperatura que produce la interleucina 1 al impedir que se eleven los niveles de prostaglandinas en el cerebro, Mecanismo de accién sobre la ciclooxigenasa, La COX-I y Ia ‘COX.2 poseen un largo canal, que es mis ancho en la enzima COX-2. Los AINE no selectivos ingresan en los canales de ambas enzimas y, salvo la aspirina, los bloquean al unirse mediante puentes de hide geno a una arginina situada a mitad de camino. Esto inhibe de modo reversible Is enzimas al impedir el acceso del cido araquidénico. La aspirina presenta la caracteristica singular de que acetila las enzimas (en la serina 530) y ejerce asf una accién reversible, Los inhibidores selectivos de la COX-2 suelen ser moléculas més voluminosas que pueden ingresar en el canal de 1a COX-2 y bloquearlo, pero no en el, ‘canal mas estrecho de la COX-1. E] paracetamol acta al menos en parte reduciendo el tono de perdxido citoplasmitico; el perdxido es necesario para activar la hemoenzima a la forma ferilo. En reas de inflamacién aguda, ef paracetamol no es muy eficaz porque los net tt6filos y los monocitos producen altos niveles de HO: y lipopers dos, que superan las acciones del Farmaco. Sin embargo, el paraceta- ‘mol es un analgésico efieaz en aquellas afecciones en que la infil ci6n leucocitaria es escasa 0 nula, Efectos adversos. Los efectos adversos de los AINE son comunes, en parte debido a que los firmacos pueden administrarseen altas dosis, durante mucho tiempo y en parte debido a que son de uso general en ‘ancianos, mis susceptibles a sus efectos colaterales. Tracto gastrointestinal. En el estémago, la COX-1 produce prosta- sglandinas (PGE; y PGI,) que estimulan la seerecién de moco y bicar- bbonato y causan vasodilatacién, acciones que protegen la mucosa gés ttiea (cap. 12). Los AINE no selectives inhiben la COX-1 y, como reducen los efectos citoprotectores de las prostaglandinas, provocan con frecuencia serios efectos colaterales en el tracto gastrointestinal superior, como sangrado y ulceraci6n. Los AINE més recientes con selectividad por la COX-2, como el eelecoxib, se asocian con mucho ‘menor incidencia de toxicidad gastrointestinal. No obstante, los inhi- bidores de Ia COX-2 pueden vincularse con una mayor incidencia de infarto de miocardio y ataque cerebral que los Farmacos no selectivos, Prsuntamente porque no inhiben la agregacién de las plaquetas (que ‘contienen COX-I). Por este motivo, no deberian usarse inhibidores de fa COX-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular. El misopros- tolees un derivado de la PGE, eficaz para prevenir la toxicidad gastro- intestinal de los AINE. Su principal indicacién es en pacientes con antecedente de tlcera péptica cuya necesidad de AINE es tal que no pueden suspenderlos Nefrotoxicidad. Las prostaglandinas PGE) y PGI; son potentes vvasodilatadores sintetizados en la médula y los glomérulos det rifén, respectivamente, y participan en el contral del flujo sanguineo renal y la excrecién de sal y agua. La inhibiciGn de Ia sintesis renal de prostaglandinas puede producir retencién de sodio, cafda del flujo sar _guineo renal e insuficiencia renal, especialmente en pacientes con afec- cones asociadas con la liberacién de catecolaminas vasoconstrictoras y de angiotensina II (p. ¢j., insuficiencia cardiaca congestiva, cirto- sis). Ademés, los AINE pueden producir nefritis intersticial e hiperca liemia, El abuso protongado de analgésicos durante un periodo de aos se asocia con necrosis papilar e insuficiencia renal eréniea. Otros efecios adversos incluyen broncospasmo, sobre todo en as éticos, erupeiones cuténeas y otras alergias, Otros AINE Los éeidos propisnicos, como cl ibuprofeno, el fenbufeno y et naproxeno, son considerados ampliamente como farmacos de prime- +a eleccién para el tratamiento de la enfermedad articular inflamatoria, ya que presentan la menor incidencia de efectos colaterales. Sin em- bargo, los inhibidores selectivas de la COX-2 celecoxib, etoricoxib y valdecoxib presentan la incidencia mas baja de toxicidad gastrointes tinal y, hasta hace muy poco, muchos erefan que eran los firmacos preferidos en la artropatia inflamatoria, La indometacina es uno de los agentes més efieaces, aunque tiene una incidencia mas elevada de efectos adversos, como ulceracién, san- aarado géstrico, dolor de cabeza y vértigo. También puede producir discrasias sanguiness. El piroxicam tiene una prolongada vida media y solo requiere una \inica dosis diaria, Puede asociarse con una incidencia particularmen- te elevada de hemorragia gastrointestinal en los ancianos. La azapropazona no provoca supresién de Ia médula 6sea, pero es el AINE asociado con la mayor incidencia de efectos adversos. Se limita al tratamiento de pacientes en quienes han fracasado otros fér- macos, Gota La gota se caracteriza por cl depdsito de cristales de urato de sodio cen las articulaciones, lo que produce artritis dolorosa. Los ataques agudos se tratan con indometacina, naproxeno u otros AINE, pero 1no con aspirina, porque en dosis bajas eleva los niveles plasmiticos de urato al inhibit la secreciGn de écido trico en los tibulos renales. La colchicina es cficaz en la gota. Se une ala tubulina en Ios leucoci- tos ¢ impide su polimerizacidn en microtdbulos. Esto inhibe la activi- dad fagocitariay la migracin de los leucocitos a las reas de depésito de fcido trico y, por lo tanto, reduce las respuestas inflamatorias. Sin ‘embargo, la colchicina provora nauseas, vémitos, diarrea y dolor ab- dominal ‘Tratamiento profitéctico de la gota El alopurinol reduce los niveles plasmticos de urato al inhibit la xantinooxidasa, enzima responsable de convertir la xantina en éeido lirico. Es ttl en pacientes con ataques recurrentes de gota. Los firmacos uricosiricos, como la sulfinpirazona y el probene- ci, inhiben la reabsorcién tubular renal de écido tirico y aumentan su ‘exereciGn. Debe beberse mucha agua para evitat la cristalizacion del trato en la orina. Estos férmacos son menos eficaces y més téxicos gue el alopurinol. Por lo general se utilizan en pacientes que no pue~ den tolerar el alopurinal33. Corticosteroides www.el12cirujano.blogspot.com (ACTH) 4 > | t | | oii | Corteza suptarrenal - ‘Hormonas L FReeeiomns +O — exéaenas 0 aldosterona) iiaiaaaal spa &> SRNA Sintasis de mRNA—* proteins (Célula bianco fi Efectos ineralocoticoideos' ‘Anime -- La corteza suprarrenal libera varias hormonas esteroideas a la ci cculacién, Por sus acciones se dividen en dos clases: 1, Mineralocorticoides, principalmente la aldosterona en los se~ res humanos, que retienen sales y son sintetizados en las células de la zona glomerular 2. Glucocorticoides, principalmente el cortisol (hidrocortisona) en los seres humanos, que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono y de las protefnas, aunque también tienen una significativa actividad mineralocorticoidea. Se sintetizan en las células de la zona fasciculada y Ia zona reticular. La liberucién de cortisol es controlada por un mecanismo de retro- acciGn negativa en el que participan el hipotalamo y la hipGtisis ante- rior (parte superior de la figura, [EHH). Los bajos niveles plasméticos {de cortisol producen liberacién de corticotrofina (hormona adrenocor- ticotofien, ACTH), que estimula la sintesis y la liberaci6n de cortisol al activar Ia adenilato-ciclasa, El adenosinmonofosfato ciclico (cAMP) activa a continvacién la proteina-cinasa A, que fosforila y aumenta la actividad de la colesteriléster-hidrolasa, el paso limitante de fa veloci- dad de sintesis de esterdides. La liberacién de aldosterona es afectada por la ACTH, aunque son mas importantes otros factores (p. ej., ell sistema renina-angiotensina, | potasio plasmatico). Los esteroides son ejemplos de hormonas activas sobre los genes Se difunden dentro de las células (parte inferior de la figura, @), on de se unen a los receptores citoplasmaticos de glucocorticoides (Jal). En ausencia de cortisol, el receptor es inactivado por una protefa de HORMONAS | Hidrocortisona (cortisol) (cortisona) sinvéricos Prednisolona: Preetlona => 780 Metiprednisctona Betametasona Dexametasona “Tiameinolona + Respuestasinoratras | _ Respuestas inmunolgicas Deplto do glueégono on ol higaco t “+ Gluconeogtnesis t LUberacién de glucose pore higado t + Uilzacion dela gtocosa | ~Cataboksme proeio I * Catatolemo doeo t ~ ~* ido gastrico y popsina t ~ Reabeorci¢n de Nat f|_ | Excrocion do Kit Giucocoricoraes: Mineralocorticoides ‘Aldosterona Fludrocortisona ACTH b= | cesteés térmico (=). El cortisol promueve el “desenganche” de la hhsp90, y el receptor activado (a) ingresa en el micleo, donde est- ula (@inhibe) la sitesi de proteina, las que entonces producen las acciones earacteristicas de la hormona (centro, abajo). ‘Las hormonas esteroideas (hidrocortisona o cortisona) se admi- nistran junto con un mineraloconicoide sintético, por lo general fudrocortisona (arriba, derech), como terapia de reposicién en pa- cientes con insuficienciasuprarrenal (pj. en laenfermedad de Addi- son). Para la mayoria de 10s usos terapéuticos, los glucocorticoids sintéticos (arriba, centro) han reemplazado a ls hormonas naturales, principalmente debido a que tienen poca o nula actividad de retencién salina. Los glncocorticoides (con frecuencia la prednisolona) se utilizan pera suprimic la inflamacién, la alergia y las respuestas inmunitaias La terapia antinflamatoria se emplea en muchas dolencias (pa titis reumatoidea, colitis uleerosa, asma bronquial,afecciones infla- ratorias intensas de los ojos y de la piel). La supresin del sistema inmunitario es valiosa para prevenir el rechazo después de un tras- plante de tejidos. Los cartcosteroides también se uilizan para supe ‘mir la linfopoyesis en pacientes que padecen ciertas leucemias y lin- fomas. Los esteroides pueden producir una notable mejorfa en ciertas en- fermedades, pero las altas dosisy el uso prolongado pueden provocar ‘efectos adversos graves (derecha, |=). Estos por lo general se pue- den predecir a la luz de as acciones eonocidas de los férmacos.La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) es un polipép-” tido de 41 aminofcidos cuya accidn es reforzada por In arginina-Vaso- presina (ADHD. Se produce en el hipotélamo y lega ala adenohipSt- sis porel sistema portal hipotalamohipofisaro, donde estimula la ibe- rein de corticotrofina La corticotrofina (ACTH es procesada a particde un precursor de alto peso molecular, la proopiomelanocortina (POMC), que se encuen- tra en las células corticstrofas de la adenohipdfisis; su accion princt pales estima a sintesis y la liberacin de cortisol (hidrocorisona). La POMC también contiene tas secuencias dela f-ipotropina (B-LPH) yde la Beendorfina, que son liberadas al torrente sanguine en forma ‘onjunta. Se eee que la corticotrofina también ensibiliza la zona slo- merular a otros estimulos, que producen liberacién de aldosterona (es decir, Na* plasmatico bajo, K* plasmtico alto, angiotensina ID) Glucocorticoides ‘Mecanismos de accj6n. El cortisol (y los glucocorticoides sintéti- 0s) se difunde dentro de las eélulas blanco y se une al receptor cito plasmatico de glucocorticoides que pertenece a la superfamilia de los receptores de esteroides, hormonas tiroideas (cap. 35) y retinoides. F1 ‘complejo glucocorticoide-receptor activado ingresa en el nicleo y se fija a elementos de respuesta alos esteroides en las moléculas de DNA blanco. Esto induce la sintesis de mRNA espectfico o bien reprime los _genes al inhibir factores de transcripcién, por ejemplo, NFRB. Para la 'mayoria de los usos elfnicas se utilizan los glucocorticaides sintéticos dado que tienen mayor afinidad por el receptor, no se inactivan con tanta rapidez y presentan poca o nula propiedad de retencién salina Lahidroeortisona se utiliza: 1) por via oral para el tratamiento de reposici6n; 2) por via intravenose en el shock y en el estado de mal asmitico, y 3) como topico (p. e., en unglientos para el eecema, en ‘enemas para la colitis uleeross).. La prednisolona es el firmaco més difundido que se administra ppor via oral en enfermedades inflamatorias y alérgicas. La betametasona y la dexametasona son muy potentes y no retie- nen sal. Esto las vuelve especialmente dtiles para terapias con altas dosis en situaciones en que la retencidn de agus constituiria una des- ‘ventaja, como por ejemplo en el edema cerebral Eldipropionato de beclometasona y la budesonida no atraviesan fcilmente las membranas y son més activos en administracin tpica que por via oral. Se eraplean en el asma (en aerosoles) y en forma ‘pica para tratar el ecceme intenso a fin de proveer una accién anti- inflamatoria local con minimos efectos sistémicos Latriameinolona se utiliza en el asma grave y, mediante inyeccién iraarticular, cn la inflamacién local de las aticulaciones. Efectos Los glucocorticoides influyen sobre la mayorfa de las células del organismo. Efectos metabélicos. Los glucocorticoides son esenciales para la vida y su accién més importante estriba en facilitar la conversién de las protefnas en gluedgeno. Los glucocorticoides inhibea la sintesis de protefnas y estimulan el catabolismo de estas en eminoscidos. Estimu- lan la gluconeogénesis, el depésito de glucégeno y Ia liberacién de _glucosa por el higado, pero inhiben Ia captacién periférica de glucosa. Durante el ayuno, los glucocorticoides son esenciales para prevenir la hipogiucemia (potencialmente lta). Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. Los corticosteroi- des tienen profundos efectos antiinflamatorios y se utilizan amplia- ‘mente con este fin. Suprimen todas las fases de la respuesta inflamsto- ria, incluidos la tumefaccién, el rubor y el dolor tempranos y las alte- raciones proliferativas tardias que se observan en la inflamacién crs nica. La inflamacién se suprime por varios mecanismos, Las eétulas inmunocompetentes circulantes y los macréfagos disminuyen y se in- hibe la formacién de mediadores proinflamatorios, como las prostaglandinas, los leucotrienos y el factor de activacién plaquetaria (PAP). Los esteroides producen estos tltimos efectos al estimuler la sintesis en los leucocitos de una protcina (la “lipocortina”) que inhibe 1a fosfolipasa A, Esta enzima, localizada en la membrans celular, se activa en las e6lulas dafiadas y es responsable de la formacidn de acid araquidnico, precursor de muchos mediadores inflamatorios (cap. 32). Los corticosteroides también suprimen Ios genes que codifican Ia fos- folipasa A>, la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y el receptor de interleucina 2 (IL-2). Estos genes son activados normialmente por el NFB, pero los esteroides inducen la sintesis de IxB, que se une al NFKB y lo inhibe al impedir su entrada en el nicleo, Los glucocorticoides deprimen la funcién monocito/macrofgica y reducen los linfocitos circulantes derivados del timo (eéiulas T), en especial los linfocitos T, cooperadores. Se inhibe la liberacién de las interleucinas IL-1 e IL-2 (necesarias para activar y estimulas la proli feracién linfocitaria) El transporte de Iinfocitos al sitio de estimula- ‘cin antigénica y Ja produccién de anticuerpos también se inhiben. Efectos adversos Los glucocortcoides producen muchos efectos adversos, especial ‘mente con las altas dosis necesarias para su actividad antiinflamatoria. (Bfectos similares se observan con el exceso de corticosteroides secre- {ados en el sindrome de Cushing.) Efectos metaboicos. En dosis altas, los glucocorticoides producen ‘pidamente un rostro pletSrico, redondeado (cara de luna Itena), y Ia grasa se redistribuye de las extremidades al tronco y la cara. Se desa- rrollan estrias moradas y hay tendencia a Ia formacién de hematomas. La lteracién del metabolismo de los hidratos de carbono lleva & hi- perglucemia y en ocasiones a diabetes. La pérdida de proteinas de los :uisculos esqueléticos genera emaciscién y debilidad. Esto no puede remediarse con las proteinas de la dieta porque se encuentra inhibida Ia sintesis proteica. Un aumento del catabolismo éseo puede provocar ‘osteoporosis. Los hisfosfonatos (p.¢j.,etidronato, alendronate) se lunen a fos cristales de hidroxiapatta y reducen Ia resorcién Gees. Pue- den usarse para la prevenciGn y el tratamiento de la osteoporosis ind- cida por los coricosteroides y para tratar la osteoporosis en mujeres osmenopdusicas (cap. 34). Retencién de liquidos, hipocaliemia e hipertensién pueden apare- Cet con compuestos que tienen una importante actividad mineralocor- ticoidea. Por fo tanto, la hidrocortisona (y la cortisona) por lo general sc utilizan solo para el tratamiento de reposicién en Ia insuficiencia suprarrenal. ‘Supresién suprarrenal. La terapia esteroidea suprime la secrecién de corticotrofina y Ileva finalmente a la atrofia suprarrenel, Una vez suspendido el tratamiento, puede tomar de 6 a 12 meses recuperar Ia funcién suprarrenal normal. Como se suprime la respuesta del pacien- teal estrés, deben administrarse esteroides adicionales en momentos de estrés importante (p. ej, intervenciones quirirgicas, infecciones). La terapia con esteroides debe suspenderse de manera muy gradual ya 4ue la suspensién brusca provoca insuficiencia suprartenal, Infecciones. Hay una mayor susceptibilidad a las infecciones, las que pueden pasar desapercibidas debido a que los indicadores natura- les de la infeccién se encuentran inhibides. tras complicaciones consisten en psicosis,catarata, glaucoma, ti ccera péptica y reactivacién de infecciones incipientes (p.¢}. tubercu- losis). Mineralocorticoides La fludrocortisona se administra junto con la hidrocortisona en la insuficiencia suprarrenal (p. ej. enfermedad de Addison o después de la suprarrenalectoma) puesto que este tiltimo férmaco no pose sifi- ciente actividad de retencién salina,