PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

PUSKESMAS POLI - POLIA

KECAMATAN POLI POLIA
Jln. Puundari No.... Desa Poli-Polia Kode Pos 93573

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 445/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Firman, S.Kep.Ns

2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan

perjalanan Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang digunakan Ambulance

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Poli polia

b. Tempat tujuan b.

7 a. Lama Perjalanan dinas a. 1 ( hari )

b. Tanggal berangkat b. 8 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 2017
baru * )

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan kabupaten kolaka Timur

b. Mata Anggaran b. DIPA Satker Dinkes Kab. Kolaka Timur
Nomor : 024.03.4.201203/2017

10 Keterangan Lain Lain

Dikeluarkan di : Poli Polia

Pada Tanggal : 8 Juni 2017
Kepala Puskesmas Poli Polia

Firman, S.Kep.Ns
NIP. 19770216 200003 1 001
 I. Tempat Kedudukan yang diperintahkan Berangkat dari : Puskesmas Poli-Polia
( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Puskesmas Poli-Polia

Firman, S.Kep.Ns

NIP. 19770216 200003 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Poli-Polia
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

..................................................
.................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : 2017 Ke :
Pada Tanggal : 2017
Kepala Kepala

.................................................
..................................................

IV. Tiba di : Puskesmas Poli - Polia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 2017 perjalanan tersebut diatas telah benar dilakukan
Kepala Puskesmas Poli - polia atas perintah semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Firman, S.Kep.Ns

NIP. 19770216 200003 1 001

V. Lain lain :

VI. PERHATIAN :

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendarawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan
Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan ( angka 8 ) lampiran surat
Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK IV/1974.