Anda di halaman 1dari 7

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien
masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat,
dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak
didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan
pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan
kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan
perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak
akurat, dan tidak lengkap.

2. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam makalah yang bejudul Pengkajian Data pada Pasien adalah :
A. Pengertian pengkajian
B. Pembahasan tentang anamnesa
C. Pembahasan tentang pengkajian fisik

3. Tujuan
Tujuan pembuatan makalah yang berjudul Pengkajian Data pada Pasien adalah :
A. Mengetahui tentang pengkajian
B. Dapat melakukan anamnesa pada klien
C. Dapat melakukan pengkajian fisik pada klien
BAB II

PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status
kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon


klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan kepada klien.

Metode pengumpulan data: Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan


pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi

Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :


a. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
b. Menetapkan masalah kesehatan
c. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
d. Menetapkan praktek kesehatan
e. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

Macam-macam Data
1. Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau
merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.
2. Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang
dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-
keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
2. METODE PENGKAJIAN DENGAN PENGUMPULAN DATA (ANAMNESA)

anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi
ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang
diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan
rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup,
menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan
secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu
hal yang perlu dilatih.

Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu:

a. Memperhatikan pesan yang disampaikan


b. Mengurangi hambatan-hambatan
a) Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
b) Kurangnya privasi
c) Adanya interupsi dari perawat lain
d) Perasaan terburu-buru
e) Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
f) Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
g) Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
c. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
d. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
e. Memberikan kesempatan klien istirahat

Tujuan Wawancara :
1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan
klien.
2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan.
3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan.
4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.
5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.
Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat
keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana
tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan
sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan
memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko
terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual
maupun potensial.
Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi
kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan
dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan


Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri
: nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi
pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang
terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja


1) Fokus wawancara adalah klien
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian.
3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
7) Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang
bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui
kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga
diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat
mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi
untuk pertemuan berikutnya.

hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi
klien
d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f) Tidak bersifat menggurui
g) Memperhatikan pesan yang disampaikan
h) Mengurangi hambatan-hambatan
i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
j) Menghindari adanya interupsi
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan
l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam Wawancara :
a) Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
b) Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :
1. Internal :
a) Pandangan atau pendapat yang berbeda
b) Penampilan klien berbeda
c) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h) Perawat merasa terburu-buru
i) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External :
a) Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b) Kurangnya privacy
c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

3. PENGUMPULAN DATA BERDASARKAN PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

A. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher,
kulit kebiruan (sianosis), dll
B. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh
yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.
C. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan
alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.
D. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan
tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan
fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

a. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)


b. ROS (Review of System)
c. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

a. Berdasarkan sistem tubuh


b. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
c. Berdasarkan teori keperawatan
d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

BAB III

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan. Metode pengumpulan data yaitu: wawancara (interview), pengamatan
(observasi) dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi

2. SARAN

Pengumpulan informasi/ data memang susah perlua adanya kemampuan dalam wawancara
dan pemeriksaan fisik tak lupa dukungan dari semua pihak baik klien maupun keluarga.
DAFTAR PUSTAKA

http://tips-trik-rahasia.blogspot.com/2013/06/makalah-pengkajian-betty-neuman.html

http://dianhusadaikhwanuddin.blogspot.com/p/konsep-pengkajian-keperawatan_1700.html