ANAMNESIS

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre :_________________________________________
Fecha de nacimiento :_________________ lugar :________________
Edad :_______Domicilio:___________________________
Comuna :_________________fono:_____________________
Locomocin escuela- casa :__________________________________________
Curso de procedencia :____________Escuela de procedencia___________
Entrevistado :_________________________________________
Relacin con el nio :_________________________________________
Fecha de entrevista :_________________________________________

2.-ANTECEDENTES FAMILIARES

A) IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres RUT Relacin Edad Estado Escolaridad Ocupacin Previsin Salud

Civil

N Total de personas____________ Adultos_______ Nios________________

N de hermanos ______Lugar que ocupa entre ellos______________________
Quin cri al nio? __________ Con quin vive el nio?_________________
Estado actual de los padres__________________________________________
Consanguinidad de los padres________________________________________
Actitud de la familia frente al problema ( sobre proteccin, indiferente,
rechazo, actitud normal,
otros)___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
B) ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES
Parentesco con el nio, edad, etiologa, condicin actual.
 Enfermedades neuropsiquitricas ( neurosis, epilepsias, retardo mental,
alcoholismo,drogadiccin___________________________________________
_______________________________________________________________

Trastornos auditivos (hipoacusias, sordera)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Alteraciones del lenguaje

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

C) ASPECTO AMBIENTAL

Medios de informacin y culturales a los que tiene acceso el nio

TV____ Radio_____ Revistas_____ Libros______ Peridicos_______

Computador________ Otros________

D) VIVIENDA

Tipo de vivienda________________N de piezas______N de camas_______

Condiciones sanitarias:
Luz________Agua___________ Alcantarillado__________

II.- ANTECEDENTES EDUCACIONALES.

Concurrencia Ao Edad Repitencia Establecimiento

Jardn infantil
Sala cuna
Nivel Medio
Nivel
Transicin
Educacin
basica
1 Basico
2Bsico
3 Bsico
4 Bsico
Educacin
Especial
Escuelas
Instituciones

Sin escolaridad (causa)

Rendimiento escolar
__________________________________________________________________
Adaptacin Escolar
__________________________________________________________________
Sntesis Psicopedaggica
IV.- ANTECEDENTES CLNICOS
A) CONSULTA CON ESPECIALISTA: Motivo
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Referido por________ Desde_____________________________________________

Exmenes Edad Ao Observaciones

Tratamientos Edad Ao Lugar

Sntesis Diagnstica (Fonoaudilogica, Psicolgica, Neurolgica, ORL, Kinesiolgica

(otras), Fecha Profesional
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

B) PERODO PRENATAL

N de embarazos________ N del embarazo:_______________

Mtodo anticonceptivo usado:____________________ Control Mdico:________
Edad de los padres al producirse el embarazo: Padre:_______ Madre:_________
Duracin del embarazo
Prematuro__________ de Trmino:____________ Post Maturo:___________
Sntomas de aborto (tipo sntomas, duracin, mes, tratamiento)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Embarazo deseado :
____________________________________________________________________

Complicaciones del embarazo:

____________________________________________________________________

Primeros movimientos Fetales:

____________________________________________________________________

Enfermedad Si/No Mes Duracin Tratamiento

y/o
 Medicamentos
Rubola
Cardiopatas
Intoxicaciones
Carencia de
Vitaminas
Desnutricin
materna
Vmitos
Incohersibles
Cada o
accidentes
Irradiacin
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipertensin
Incompatibilidad
RH
Parotiditis
V.I.H
Enfermedades
Venreas
Otras

Ingestin Txicos Mes Cantidad

Quinina
Alcohol
Tabaco
Morfina
Drogas
Otros

Estado Emocional Durante el embarazo:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

C) PERODO PERINATAL

C1) Parto:
Lugar del parto :___________________________ Atendido por:__________
Fue preparado para el parto?:_________________
Nacimiento:

Prematuro_____ De trmino______ Post Prematuro_______ Normal______

Prolongado____Rpido_____Placenta previa____ Ruptura previa de bolsa________

C2 Factores Maternos
Pre-eclampsia___________Eclampsia___________ Hemorragia preparto______
Malformacin Plvica_____

C3 Factores Mdicos
Uso de forceps________ Anestsicos_________ Cesrea___________
C4 Factores Fetales
Anomalas de presentacin
De cabeza_______ nalgas______ pie_____ Transverso_____Circular al cuello____
Sufrimiento fetal_______ llanto al nacer_____ tiempo en dar el primer grito______
Asfixia______ Coloracin
Malformacin al nacer
Fisura palatina_____ Labio leporino______ Agenesia de pabelln______
Hidrocefalia___ Macrocefalia_______ Microcefalia______
Otros________________________________________________________________

C) PERIODO POST NATAL

Peso _________________Talla:___________________ Deglusin:_____________

Circunferencia Craneana:_______Circunferencia Torxica:______________________
Apgar:________________ Reflejo de succin:____________
Lactancia Natural___________________________Artificial_____________________
Incubadora (tiempo de permanencia)_______________________________________
Arco de luz ( tiempo de permanencia)______________________________________
Tratamientos (transfusin, sueros, operaciones, etc)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

V.- ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIO

Tos convulsiva parotiditis Convulsiones TEC rubola
Epilepsia Fiebres altas quemaduras sarampin Meningitis
encefalitis fracturas Peste cristal neumona Desnutricin
asma tifus tuberculosis anorexia Bronquitis
obstructivas

Observaciones:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Afecciones otolgicas (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual.)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Afecciones Oftalmolgicas (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual.)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Afecciones del aparato Motor(naturaleza, edad, tratamiento, estado actual.)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Afecciones Neurolgicas diagnosticadas (naturaleza, edad, tratamiento, estado

actual.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteraciones fono articulatorias (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado Actual del nio

Ao peso Estatura
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Desarrollo psicomotor
Primera sonrisa____________________ Control de cabeza_________________
Sedestacin_______________________Gateo__________________________
Bipedestacin______________________Camina_________________________
Come solo_________________________ Viste solo_______________________
Lateralidad________________________________________________________

Observaciones:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Habituacin (Edad)
Vesical________________diurno________________nocturno___________________
Anal__________________diurno________________nocturno___________________

Alimentacin (edad)
Succionar____________masticar______________deglutir________________
Tipo de mordida______________________
Uso de chupete_______________________

Sueo:
Horario_________________________
Tranquilo_______intranquilo__________somniloquia______ pesadillas___________
Bruxismo_______ insomnio___________sonambulismo______otros_____________

Desarrollo del lenguaje (edad)

COMPRENSIVO
De palabras (sustantivos,verbos,adjetivos,etc)
____________________________________________________________________
Comprensin de frases u oraciones simples (preguntas,afirmaciones,rdenes
verbales,etc.
____________________________________________________________________
Comprensin de oraciones complejas
____________________________________________________________________

Comprensin asociada a situaciones o gestos

____________________________________________________________________

Comprende fcilmente slo a travs de gestos

____________________________________________________________________
 Comprende difcilmente a travs de gestos
____________________________________________________________________

Otros
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

EXPRESIVO
Vocalizaciones______________Balbuceo____________Jerga________________
Primeras palabras___________Combinacin de palabras___________________
Habla telegrfica____________Oraciones simples_________________________
Oraciones complejas_________ Inteligibilidad del habla____________________
Presencia de ecolalia_________Comunicacin mixta oral-gestual_____________
Se expresa slo a travs de gestos_____________________________________
Otros____________________________________________________________
____________________________________________________________________

Aspecto auditivo
Estimacin de dficit auditivo (edad, indicadores, )
____________________________________________________________________

Comportamiento auditivo actual

____________________________________________________________________

Ante ruidos:
Responde a cualquier ruido _____________Responde slo a ruidos intensos_______
Responde inconsistentemente_____Parece voluntariamente ignorar los ruidos______
Manifiesta malestar ante ruidos ___________Sensibilidad a las vibraciones________
Ante la voz humana_______ voz susurrada_________Intensidad normal___________
Voz gritada ______Desde otro cuarto______uso de prtesis auditivas____________
Desde qu edad________sugerido por_____________________________________
Marca__________________modelo_______________
Volumen Tono
O Izquierdo _________________ _________________
O Derecho _________________ _________________
Horas de uso diario __________________________________________

Hospitalizacin
Edad Motivo Perodo Ao

Vacunas
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Conducta Emocional Social

 Comportamiento durante los primeros aos de vida
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Descripcin de la conducta social o Individual del nio (relacin, juegos,
entretencin, otros).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Se integra al grupo de sus iguales_______Se integra al grupo familiar_______

Tendencia al aislamiento ____________________________________________
Agresividad_______Timidez_______Introvertido______Extrovertido__________
Hiperkintico______Hipokintico________Hiperactivo_______Hipoactivo______
Impulsivo_________Agresivo__________ Rabietas_________ Llanto fcil_____
Tolerancia a la frustracin_________Negativismo_______Otros_____________
Relaciones afectivas
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Apreciacin de la madre de la conducta del nio con relacin a los hermanos u
otros nios:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes relevantes actuales (medicamento, nombre y cantidad , estado
actual de los padres, con quien vive, otros)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observaciones de la entrevistadora
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

INFORME PEDAGOGICO
1.- IDENTIFICACION
NOMBRE :____________________________________
CURSO :____________________________________
EDAD :____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO :_______________________________________
FECHA DE INFORME :_______________________________________

2.- ANTECEDENTES PEDAGGICOS

ASISTENCIA

1 SEMESTRE :_________________
2 SEMESTRE :_________________

APOYO DEL HOGAR

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.- CONDICIONES DE APRENDIZAJE

ATENCION:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

MEMORIA :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

COMPRENSIN :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4.- AREAS DE DESARROLLO

AREA COGNITIVA
SENSOPERCEPCIONES :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ORGANIZACIN DEL LENGUAJE:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
LECTOESCRITURA :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CALCULO :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

LECTURA LABIAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

LECTURA IDEOVISUAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
EDUCACION AUDITIVA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5.-AREA PSICOMOTRIZ:

PSICOMOTRICIDAD:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ARTICULACIN:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

DEPORTES Y RECREACIN:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6.- AREA SOCIAL

HABITUACIN:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
HABITOS Y COMPORTAMIENTO CON SUS PARES Y PROFESORES:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.- AREA EXPRESION ARTISTICA

PLASTICA
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8.- OBSERVACIONES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PRUEBA DE DETECCION PRECOZ DE LA AUDICION

 I PARTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Fecha de entrevista :

B.- INFORMACION DE LA MADRE O ENCARGADO DEL NIO

MOTIVO DE CONSULTA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tiempo de permanencia junto al nio
___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRE-NATALES
Embarazo programado______________________________________________
Enfermedades infecto contagiosas_____________________________________
Afecciones alrgicas________________________________________________
Alteraciones nerviosas______________________________________________
Sntomas de perdidas______________________________________________
Otras enfermedades_______________________________________________
Traumatismos____________________________________________________
Ingestin de medicamentos/motivo___________________________________
Incompatibilidad Rh________________________________________________
Alimentacin_____________________________________________________
Otros
________________________________________________________________
________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de parto______________________________________________________
Motivo de cesrea__________________________________________________
Lugar de atencin __________________________________________________
Peso y talla al nacer________________________________________________
Duracin del parto__________________________________________________
Llanto ___________________________________________________________
Coloracin________________________________________________________
Ictericia__________________________________________________________
Apgar____________________________________________________________
Malformaciones____________________________________________________
Tratamientos______________________________________________________
Exmenes realizados ( motivo)_______________________________________
Dificultades
presentadas_______________________________________________________
Observaciones_____________________________________________________
_________________________________________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES
Enfermedades primera infancia________________________________________
Traumatismos_____________________________________________________
Hospitalizaciones ( motivo)___________________________________________
Ingestin de medicamentos__________________________________________
 Observaciones_____________________________________________________
_________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Problemas auditivos________________________________________________
Problemas de aprendizaje____________________________________________
Alcoholismo_______________________________________________________
Drogadiccin______________________________________________________
Enfermedades psquicas_____________________________________________

C.- CONDUCTA ANTE RUIDOS AMBIENTALES

Portazos__________________________________________________________
Golpes___________________________________________________________
Timbres__________________________________________________________
Bocinas__________________________________________________________
Ruidos de motores__________________________________________________
Campanillas_______________________________________________________
Ruidos de frenadas_________________________________________________
Ruido del tren_____________________________________________________
Turbinas de avin__________________________________________________
Ruido de helicptero________________________________________________
Telfono__________________________________________________________
Campanadas______________________________________________________
Relojes (pulsera o despertador)_______________________________________
Aldabas__________________________________________________________
Cada de objetos___________________________________________________
Instrumentos musicales_____________________________________________
Otros____________________________________________________________
_________________________________________________________________

D.- CONDUCTA FRENTE A LA VIBRACIN ( artefactos que llaman atencin)

De radio__________________________________________________________
Del
televisor__________________________________________________________
De la enceradora___________________________________________________
Del
refrigerador_______________________________________________________
De la lavadora_____________________________________________________
Otros____________________________________________________________

E.-CONDUCTA EN JUEGOS
Tipo de juegos_____________________________________________________
Acompaa con vocalizaciones?_______________________________________
Respeta reglas?___________________________________________________
Es imitativo?_____________________________________________________
Hay cambio de intensidad en los gritos?________________________________
Observaciones_____________________________________________________
_________________________________________________________________

F.- CONDUCTA ANTE LA VOZ HUMANA

Respuesta a la voz de la madre________________________________________
Respuesta a voz masculina___________________________________________
Respuesta a la voz de la examinadora__________________________________
Reconocimiento de voces conocidas____________________________________
 Respuesta a voces infantiles__________________________________________
Respuesta a silbidos________________________________________________
Observaciones_____________________________________________________
_________________________________________________________________

II PARTE
A.- CONDUCTA FRENTE A INSTRUMENTOS
Instrumentos utilizados:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
B.- CONDUCTA FRENTE A CONDICIONAMIENTO LUDICO SISTEMATICO
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Instrumento utilizado:__________________________________________________

C.- CONDUCTA EN BARRIDO AUDIOMETRICO

Respuestas obtenidas:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

D.- REPETICION DE RITMOS SIMPLES

Instrumento utilizado:
____________________________________________________________________
Ritmos repetidos sin dificultad
____________________________________________________________________
Ritmos repetidos con dificultad
____________________________________________________________________
Observaciones
____________________________________________________________________

E.- RESPUESTA A VOCES

Intensidad de la voz utilizada:
____________________________________________________________________

Conducta observada
____________________________________________________________________

III OBSERVACIONES GENERALES SOBRE LA CONDUCTA OBSERVADA

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV .- CONCLUSIONES
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

V.- SUGERENCIAS AUDIOLGICAS

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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EVALUACION DE LOS PROCESOS