BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri kepala merupakan keluhan yang paling sering dialami manusia.

Gejala ini dapat dirasakan sementara namun bisa juga menetap. Biasanya nyeri
kepala dirasakan ringan berupa rasa tidak enak yang tidak mengganggu kegiatan
sehari-hari.
Nyeri kepala (headache atau cephalgia) adalah rasa nyeri atau rasa tidak
mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai
ke daerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebagian daerah tengkuk).1
Berdasarkan penyebabnya digolongkan nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas terdapat
kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Nyeri kepala primer
dibagi menjadi empat kategori yaitu migrain, nyeri kepala tipe tegang, nyeri
kepala cluster, dan nyeri kepala primer lainnya. Nyeri kepala sekunder adalah
nyeri kepala yang jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau
sejenisnya dan bersifat kronis progresif.1,2

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Cephalgia

1
 Nyeri kepala/sakit kepala/sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak
mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke
daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk).
Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal.
Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah
orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.1

2.2 Etiologi
Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai
macam penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ
dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik
biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat
juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal,
penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi,
sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam
gangguan medis umum lainnya. 7
2.3 Epidemiologi
Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit,
jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan
faktor genetik. Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang
(16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45
juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension
headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja
sebanyak 62,7 %.
Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun
sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia lebih besar dari 12
tahun. IHS juga mengemukakan cluster headache 80 90 % terjadi pada pria
dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.5

2.4 Patogenesis Cephalgia

Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri
kepala yang berasal dari sumber intrakranial

2
 1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak
dan pergeseran sinus-sinus venosus utama.
2. Tarikan pada A. Meningea media
3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada
cabang-cabangnya.
4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial
(A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies)
5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri
meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis,
m.orsipiutlis.
6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan
cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah parenkim otak, ependim
ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen
meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat
dibangkitkan oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang
meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala
berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial.

2.5 Klasifikasi Cephalgia

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit
kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya.

PRIMER SEKUNDER
1. Migrain 1. nyeri kepala berhubungan dengan
2. tension type headache cedera kepala dan leher
3. cluster headache dengan 2. nyeri kepala akibat kelainan vaskular
kranial dan servikal
sefalgia trigeminal/autonomic
3. nyeri kepala berhubungan denagn
4. sakit kepala primer lainnya
gangguan intrakranial non vaskuler
4. nyeri kepala berhubungan dengan zat-

3
 zat atau putus zat obat
5. nyeri kepala berhubungan dengan
infeksi
6. nyeri kepala akibat gangguan
homeostasis
7. nyeri kepala atau nyeri wajah dengan
gangguan tengkorak, leher, mata,
hidung, gigi, mulut, atau struktur-
struktur lain di kepala dan wajah
8. neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf
dan nyeri deafness
9. sakit kepala akibat kelainan psikiatri
10. nyeri kepala yang terklasifikasi

2.6 Cephalgia Primer

Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan
penyakit utama atau nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural-
organik. Menurut ICHD-2 nyeri kepala primer dibagi ke dalam 4 kelompok
besar yaitu :7
Migraine
Tension Type Headache
Cluster Headache dan Chronic Paroxysmal Hemicrania
Other primary headaches

Gambar. Gambaran Karakteristik Cephalgia

4
1. Migraine
a. Definisi
Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri
kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 72 jam. Nyeri biasanya
unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan
diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan
fonofobia.3

b. Etiologi dan Faktor Resiko Migren

Etiologi migren yaitu perubahan hormon (65,1%), penurunan
konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus
menstruasi, makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada
anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada
keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan (MSG), stress
(79,7%), rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan
(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak
menyenangkan, faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan
(aktifitas seksual) dan perubahan pola tidur, perubahan lingkungan
(53,2%), alcohol (37,8%), merokok (35,7%).
Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam
keluarga, wanita, dan usia muda. 3
c. Epidemiologi Migren
Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan
75% diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia
tetapi biasanya muncul pada usia 10 40 tahun dan angka kejadiannya
menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura lebih sering
dibandingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.4
d. Klasifikasi Migren
Migren dapat diklasifikasikan menjadi :4,10,11
- Migren tanpa aura
- Migren dengan aura
Migren dengan aura tipikal
Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal
Aura tipikal tanpa nyeri kepala
Familial hemiplegik migren
Sporadik hemiplegik migren

5
 Miigren tipe basiler
- Sindroma periodic pada anak yang sering menjadi precursor
migren
Cyclical vomiting
Migren abdominal
Benign vertigo paraksismal pada anak
- Migren Retinal
- Komplikasi Migren
Migren kronik
Status migrenous
Aura persisten tanpa infark
Migrenous Infark
Migraine-triggered seizures

- Probable Migren
Probable migren tanpa aura
Probable migren dengan aura
Probable migren kronik
e. Patofisiologi Migren
Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren.
Teori vaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan
pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi
otak yang dimulai pada korteks visual dan menyebar ke depan.
Penyebaran frontal berlanjut dan menyebabkan fase nyeri kepala
dimulai.
Teori cortical spread depression, dimana pada orang migrain nilai
ambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu
berlaku short-lasting wave depolarization oleh pottasium-liberating
depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan
terjadinya periode depresi neuron yang memanjang. Selanjutnya,
akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekan aktivitas
neuron ketika melewati korteks serebri.
Teori Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat
aktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf
trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP
(calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya di
sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator

6
 inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga
bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan
mengakibatkan peningkatan aliran darah. Selain itu, CGRP akan
bekerja pada post junctional site second order neuron yang
bertindak sebagai transmisi impuls nyeri.4
Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan
lokus sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain
itu, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga
terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin
dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah
lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah
diotak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika
aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi
penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan dilatasi
pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan
menyebabkan nyeri kepala pada migrain.4

f. Diagnosa Migren
Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat
tanda-tanda khas migren. 4,10,11

- Migren tanpa aura

Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan
bahwa harus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala
seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut :

Berlangsung 4 72 jam
Paling sedikit memenuhi dua dari:
Unilateral
Sensasi berdenyut
Intensitas sedang berat
Diperburuk oleh aktifitas
Bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

7
 Sedangkan menurut Konsensus nasional IV, Kelompok studi Nyeri
Kepala , Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSI)
tahun 2013, ktriteria diagnostic migrain tanpa aura :

Sekurang-kurangnya nyeri kepala berlangsung 4- 72 jam

(belum diobati atau tidak berhasil diobati
Nyeri kepala memiliki sedikitnya dua diantar karakteristik
berikut :
Lokasi Unilateral
Kualitas berdenyut
Intensitas nyeri sedang atau berat
Keadaan diperberat oleh aktifitas fisik atau diluar kebiasaan
aktivitas rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :
1. Nausea atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
Tidak berkaitan dengan penyakit lain10

- Migren dengan aura

Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gejala
neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5-20 menit dan
berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran nyeri kepala
meyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura.
Migren dengan aura tipikal
Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris
dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi
tidak boleh lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan
negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi
kriteria migren tanpa aura.
Kriteria diagnostik :
a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi
kriteria B-D
b. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah
ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik :
Gangguan visual yang reversible seperti :
positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik
atau garis-garis)
negatif ( hilangnya penglihatan)

8
 gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and
needles) dan negatif (hilang rasa/kebas)
Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna
c. Paling sedikit dua dari :
Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris
unilateral
Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5
menit
Masing-masing gejala berlangsung 5 menit dan 60
menit
d. Migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau
sesudah aura selama 60 menit
e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal

Aura berisikan gangguan visual dan/atau gangguan sensoris
dan/atau gangguan bicara. Perkembagan gradual, durasi tidak
melebihi 1 jam, bercampur dengan gambaran positif dan
negative berisikan semua dari karakteristik dengan aura yang
tidak memenuhi syarat migren tanpa aura.
Kriteria diagnostik :
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan yg memenuhi kriteria B-D
b. Adanya aura yang berisikan paling sedikit satu dari
dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motoric :
Gangguan visual yang berulang seperti positif 9cahaya
yang bekedip-kedip, bintik-bintik, atau garis-garis) dan
negatif (hilangnya penglihatan)
gangguan sensoris termasuk positif (pins and needles) dan negatif
(hilang rasa)
Gangguan bicara disfasia
c. Paling sedikit dua dari :
Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris
unilateral
Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5
menit
Setiap gejala berlangsung 5 menit dan 60 menit
d. Migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau
diikuti aura selama 60 menit

9
 e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Aura tipikal tanpa nyeri kepala

Aura tipikal berupa gangguan visual dan/atau sensorik
dengan atau tanpa gangguan bicara. Timbul gradual, durasi
tidak melebihi 1 jam, campuran gambaran positif dan negative
dan akan pulih secara reversible sempurna dan tidak
berhubungan dengan nyeri kepala
Familial hemiplegik migren
Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan
paling tidak ada satu keturunan pertama atau kedua dari
keluarga menderita migren dengan aura termasuk kelemahan
motorik
Sporadik hemiplegik migren
Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi
tidak terdapat keturunan pertama atau kedua yang mempunyai
aura termasuk kelemahan motorik
Miigren tipe basiler
Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain
stem dan/atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan
tetapi tidak dijumpai kelemahan motoric

g. Pemeriksaan Penunjang Migren

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain (jika ada indikasi)
adalah pencitraan (CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

h. Diferensial diagnosa Migren

Nyeri kepala penyakit lain ; THT, gigi mulut,mata hipertensi,
infeksi, toksik, gangguan metabolic/ elektrolit, anemia, gagal
ginjal, gagal hati
SOL misalnya : subdural hematom, neoplasma
Temporal arteritis
Medication-related headache
Trigeminal neuralgia

i. Terapi Migren

10
 Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis dan
fisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat
aksi media humoral (misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah
vasokonstriksi arteri intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.
Pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta,
derajat disabilitas serta respon awal dari pegobatan dan mungkin pula
ditemukan penyakit lain seperti epilepsy, ansietas, stroke, infark
miokard. Bila ada gejala mual atau muntah obat diberika rektal, nasal,
subkutan atau intravena.
Tatalaksana migren dibagi menjadi 3 kategori :
a. Langkah umum
Menghindari faktor pencetus nyeri seperti perubahan pola tidur,
makanan, stress, rutinitas sehari-hari , cahaya terang, kelap-kelip,
perubahan cuac, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di
pesawat udara

b. Terapi abortif
Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau
berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik,
NSAIDs
Abortif non spesifik
- Paracetamol 500-1000 mg/6-8 jam
- Aspirin 500-1000 mg/4-6 jam dosis maksimal 4gr/hari
- Ibuprofen 400-800 mg/jam dosis maksimal 2,4 gr / hari
- Naproxen sodium 275-550 mg/2-6 jam / hari dosis maksimam 1,5
gr/hari
- Diklofenak potassium 50-100mg/hari dosis tunggal
- Metoclopramide 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau
bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergometrin
derivative, menghilangkan nyeri disertai mual, muntah,
memperbaiki motilitas gastrik, memperti ggi absorbs obat dalam
usus dan efektif di kombinasikan dengan dihidroergometrin iv
- Steroid merupakan drug of choice untuk status migrainosus
seoerti dexamethasone , metylprednisolon.

Abortif spesifik

11
 Bila tidak respon terhadap analgetik/NSAIDs, dipakai obat spesifik
seperti triptans (naratripants, rizatripants, sumatripants,
zolmitriptan) Dihydroergotamin (DHE), obat golongan ergotamine

c. Terapi preventif/profilaksis
Prinsip umum terapi preventif :
Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan
Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan
Menigkatkan aktivitas sehari-hari, sera penggunaa disabilitas

Indikasi kriteria pemberian terapi preventif berdasarkan :

Serangan berulang > 2kali/minggu yang menggangu aktivitas
meskipun telah diberikan pengobatan akut yang adekuat
Nyeri kepala migren yang sering atau berlangsung > 48 jam
Pengobatan akut gagal/tidak aktif
Ada konta indikasi, efek samping obat yang muncul atau
cenderrung over use terhadap terapi akut
Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa,
umpamanya migre basiler hemiplegik, aura yang memanjang
Keinginan permintaan penderita sendiri

Kontraindikasi adalah sepsis, penyakit pembuluh darah,

trombofebilitis, wanita haid, hamil atau sedang menggunakan pil anti
hamil. Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pil anti
hamil berikan pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung
iskemik gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Selain
ergotamin juga bisa obat obat lain (lihat tabel 6). Terapi profilaksis
menggunakan metilgliserid malead, siproheptidin hidroklorida,
pizotifen, dan propanolol .
Selain menggunakan obat obatan, migren dapat diatasi dengan
menghindari faktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan
siklus menstruasi, yoga, meditasi, dan hipnotis.5

j. Komplikasi Migren
Komplikasi Migren adalah rebound headache,nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin,
asetaminofen, dll yang berlebihan.5

12
2. Tension Type Headche (TTH)
Definisi

Tension type headache merupakan sensasi nyeri pada daerah

kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan tengkuk
(M.splenius kapitis, M.temporalis, M.masseter, M.sternokleidomastoid,
M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M. levator scapula) 6

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache(TTH) adalah stress, depresi, bekerja dalam
posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot
yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan
neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan
enkephalin.6

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache (TTH) terjadi 78% sepanjang hidup
dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63% dan Tension Type
Headache kronik terjadi 3%.Tension Type Headache episodik lebih
banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada
pria sebanyak 56%. Biasanya mengenai umur 20 40 tahun.7

13
 Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)
Klasifikasi Tension Type Headache (TTH) adalah :
1. Tension Type Headache episodik yang infrequent
paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari/bulan atau
< 12hari/tahun. Nyeri berakhir dalam 30 menit -7 hari, bilateral,
menekan, mengikat, tidak berdenyut, ringan atau sedang, tidak ada
mual/muntah, mungkin ada fonofobia/fotofobia.
Tension Type Headache episodik yang infrequent berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial.
Ditambah gejala nyeri tekan yang bertambah pada daerah
perikranial terhadap palpasi manual.
Tension Type Headache episodik yang infrequent tidak
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.
Tanpa ada gejala pertambahan nyeri tekan pada daerah
perikranial terhadap palpasi manual.

2. Tension Type Headache episodik yang frequent

paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan
dalam waktu paling tidak selama 3 bulan atau12-180
hari/tahunnya. Nyeri berakhir dalam 30 menit -7 hari,bilateral,
menekan, mengikat, tidak berdenyut, ringan atau sedang, tidak ada
mual/muntah, mungkin ada fonofobia/fotofobia.
Tension Type Headache episodik yang frequent berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial
Ditambah gejala nyeri tekan yang bertambah pada daerah
perikranial terhadap palpasi manual.
Tension Type Headache episodik yang frequent tidak
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.
Tanpa ada gejala pertambahan nyeri tekan pada daerah
perikranial terhadap palpasi manual.

3. Tension Type Headache kronik

Nyeri kepala yang berasal dari Episodic Tension Type Headache
(ETTH) yang timbul > 15 hari/bulannya dalam waktu > 3 bulan
atau >180 hari/tahun).

14
 Tension Type Headache kronik berhubungan dengan nyeri
tekan perikranial.
Ditambah gejala nyeri tekan yang bertambah pada daerah
perikranial terhadap palpasi manual.
Tension Type Headache kronik tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial.
Tanpa ada gejala pertambahan nyeri tekan pada daerah
perikranial terhadap palpasi manual.

4. Probable Tension Type Headache

Dijumpai memenuhi kriteria Tension Type Headache akan tetapi
kurang satu kritearia untuk Tension Type Headache bercampur
dengan salah satu kriteria probable migrain.
Probable Tension Type Headache episodik yang infrequent
Episode memenuhi kriteria Episodic Tension Type Headache
(ETTH) akan tetapi kurang satu kriteria saja dari Tension Type
Headache episodik infrequent dan tidak memenuhi kriteria
migrain tanpa aura dan tidak ada hubungan dengan penyakit
nyeri kepala lain.
Probable Tension Type Headache episodik yang frequent
Episode memenuhi kriteria Episodic Tension Type Headache
(ETTH) akan tetapi kurang satu kriteria saja dari Tension Type
Headache TTH episodik frequent dan tidak memenuhi kriteria
migrain tanpa aura dan tidak ada hubungan dengan penyakit
nyeri kepala lain.

Probable Tension Type Headache episodik kronik

Nyeri kepala berlangsung > 15 hari/bulan selama > 3 bulan
atau >180 hari/tahun, nyeri kepala berlangsung selama sekian
jam atau terus menerus kontinyu, bilateral, rasa
menekan/mengikat, intensitas ringan-sedang, tidak ada
mual/muntah, mungkin ada fotofobia/fonofobia.6

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)

15
Patofisiologi Tension Type Headache (TTH) masih belum jelas
diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan
beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya Tension Type
Headache (TTH)sebagai berikut :
- Disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem
saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah
pada Episodic Tension Type Headache (ETTH) sedangkan
disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada Chronic Tension
Type Headache (CTTH)
- Disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan
permanen tanpa disertai iskemia otot,
- Transmisi nyeri Tension Type Headache (TTH) melalui nukleus
trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second
order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu dorsalis ( aktivasi
molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada
jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi regulasi
mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot
perikranial. Hal ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter
pada jaringan miofasial
- hiperflesibilitas neuron sentral nosiseptif pada nukleus trigeminal,
talamus, dan korteks serebri yang diikuti hipesensitifitas
supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi
nyeri ( tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik dan
ekstrasefalik. Selain itu, terdapat juga penurunan supraspinal
decending pain inhibit activity
- kelainan fungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan
kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri
- terdapat hubungan jalur serotonergik dan monoaminergik pada
batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya Tension Type
Headache (TTH). Defisiensi kadar serotonin dan noradrenalin di
otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta

16
 endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal
dan maseter
- faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological
motor stress pada Tension Type Headache (TTH) sehingga
melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer dan aktivasi
struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral.
Depresi dan ansietas akan meningkatkan frekuensi Tension Type
Headache (TTH) dengan mempertahankan sensitisasi sentral pada
jalur transmisi nyeri, (8) aktifasi NOS (Nitric Oxide Synthetase)
dan NO pada kornu dorsalis.

Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan
pemeriksaan fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya
faktor psikis sebagai latar belakang nyeri kepala ini semakin
mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot. Selain itu karakteristik
gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri kepala tipe
ini sehingga informasi tentang tipe nyeri, lokasi, frekuensi dan
durasinya harus jelas.8

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-

kurangnya dua dari berikut ini :
adanya sensasi tertekan/terjepit/terikat,
intensitas ringan-sedang,
lokasi bilateral
tidak diperburuk aktivitas.
Selain itu, tidak ada mual muntah,
Mungkin ada fotofobia atau fonofobia.

Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang-\berat, tumpul

seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih
hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi

17
 spontan, memburuk oleh stress, insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas,
gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada
bagian leher, rahang serta temporomandibular.6
Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)
Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis Tension Type Headache
(TTH) dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan
kelainan apapun. Tension Type Headache (TTH) biasanya tidak
memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun
MRI.6

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Diferensial Diagnosa dari Tension Type Headache (TTH) adalah
sakit kepala pada spondilo-artrosis deformans, sakit kepala pasca
trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal, migren klasik,
migren komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis
temporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada
penyakit kardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.6

Terapi Tension Type Headache (TTH)

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan Tension Type Headache
(TTH). Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi
yang mana dapat termasuk bed rest , massage, dan atau latihan
biofeedback. Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan atau
muclesrelaxants. Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat
yang efektif untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel
analgesia(asetaminofen, aspirin, ibuprofen, dll.) gagal maka dapat
ditambah butalbital dan kafein (dalam bentuk kombinasi seperti
Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.6
Menurut consensus IX PERDOSSI , terapi farmakologis pada TTH 10
Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 minggu
Analgetik: Aspirin 1000 mg/hari, Acetaminofen 1000
mg/hari, NSAID ( Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-
50 mg/hari, Tolfenamic 200-400 mg/hari, Asam mefenamat,
Fenoprofen, Ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100

18
 mg/hari) Pemberian analgetik dalam waktu lama dapat
menyebabkan iritasi Gastrointestinal, Penyakit ginjal dan hati,
serta gangguan fungsi platelet.
Kafein (Analgetik Adjuvant) 65 mg
Kombinasi 325 aspirin , acetaminophen + 40 mg kafein.

Pada type kronis

Antidepresan : Jenis trisiklik : amitryptilin , sebagai obat

teurapetik maupun pencegahan Tension Type Headache
(TTH).
Anti anxietas
Baik pada pengobatan kronis dan preventif terutama pada
penderita dengan komorbid anxietas. Golongan yang sering
dipakai benzodiazepine dan butalbutal , namun obat ini bersifat
adikktif. 10

Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache (TTH) pada kondisi dapat menyebabkan
nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat
sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah
yang menjadi latar belakangnya jika penyebab Tension Type Headache
(TTH) berupa pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan
terapi obat berupa analgesia. Tension Type Headache (TTH) biasanya
mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini baik, dan dengan
penatalaksanaan yang baik maka >90% pasien dapat disembuhkan.
Komplikasi Tension Type Headache (TTH) adalah rebound headache
yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan
analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dan lain-lain yang berlebihan.6

Pencegahan Tension Type Headache (TTH)

Pencegahan Tension Type Headache (TTH) adalah dengan
mencegah terjadinya stress dengan olahraga teratur, istirahat yang
cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching), meditasi, dan

19
 biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka
dapat dilakukan behavioral therapy. Selain itu, Tension Type Headache
(TTH) dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi
tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.6

3. Cluster Headache
a. Definisi
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala
vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina
neuralgia, nyeri kepala histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia,
neuralgiamigrenosa, atau migren merah (red migraine) karena pada
waktu seranganakan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami
nyeri.6

b. Epidemiologi
Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan
dengan migren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui.
Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan
sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di
negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30
tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73
tahun pernah dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama
pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan
wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini
hari menjelang pagi yang akan membangunkan penderita dari
tidurnya.6

c. Etiologi cluster headache

Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi
pembuluh darah sekitar.
Pembengkakan dinding arteri carotis interna.
Pelepasan histamin
Letupan paroxysmal parasimpatis
Abnormalitas hipotalamus.

20
 Penurunan kadar oksigen.
Positron emision tomografi (PET) scanning dan Magnetic
resonance imaging (MRI) membantu untuk memperjelas penyebab
cluster headache yang masih kurang dipahami. Patofisiologi dasar
dalam hipotalamus gray matter. Pada beberapa keluarga, suatu gen
autosom dominan mungkin terlibat, tipe alel-alel sensitif aktivitas
kalsium channel atau nitrit oksida masih belum teridentifikasi.
Vasodilatasi arteri karotis dan arteri oftalmika dan peningkatan
sensitivitas terhadap rangsangan vasodilator dapat dipicu oleh refleks
parasimpatetik trigeminus. Variasi abnormal denyut jantung dan
peningkatan lipolisis nokturnal selama serangan dan selama remisi
memperkuat teori abnormalitas fungsi otonom dengan peningkatan
fungsi parasimpatis dan penurunan fungsi simpatis. Serangan sering
dimulai saat tidur, yang melibatkan gangguan irama sirkadian.
Peningkatan insidensi sleep apneu pada pasien- pasien dengan cluster
headache menunjukan periode oksigenasi pada jaringan vital
berkurang yang dapat memicu suatu serangan.6

d. Patofisiologi
Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan
jelas akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara
lain: Cluster headache, timbul karena vasodilatasi pada salah satu
cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine
intrinsic (Teori Horton). Serangan cluster headache merupakan suatu
gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur yang berkaitan
dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang
menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini
menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan
respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen
yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar
oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi
pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII,IX, dan X. Perubahan

21
 pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida
(substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus(teoriLee Kudrow)5
e. Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh
International Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:8,9,10
Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau
nyeri temporal selama 15-180 menit bila tidak di tatalaksana.
Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :
1.Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi
2.Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3.Edema kelopak mata ipsilateral
4.Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral
5.Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6.Kesadaran gelisah atau agitasi

Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Pada tahun 2004 American Headache Society menerbitkan

kriteria baru untuk mendiagnosa cluster headache. Untuk
memenuhi kriteria diagnosis tersebut, pasien setidaknya harus
mengalami sekurang-kurangnya lima serangan nyeri kepala yang
terjadi setiap hari selama delapan hari, yang bukandisebabkan oleh
gangguan lainnya.
Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parah atau sangat parah
pada orbita unilateral, supraorbital atau temporal, dan nyeri
berlansung antara 18 sampai 150 menit jika tidak diobati, dan
disertai satu atau lebih gejala-gejala berikut ini: injeksi konjungtiva
atau lakrimasi ipsilateral, hidung tersumbat atau rinore ipsilateral,
edema kelopak mata ipsilateral, wajah dan dahi berkeringat
ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral, atau kesadaran gelisah
atau agitasi.
Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak-
tidaknya terdapat dua periode cluster yang berlangsung tujuh
sampai 365 hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama
satu bulan atau lebih.Sedangkan cluster headache kronis adalah

22
 serangan yang kambuh lebih dari satu tahun periode remisi atau
dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan.6

f. Penatalaksanaan Cluster headache

Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit
sering memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan
awal yang cepat.
Berikan oksigen inhalasi dengan kadar 100% sebanyak 10-12
liter/menit.
Triptan: Sumatriptan 20 mg intranasal efektif pada pengobatan akut
cluster headache.
Dihidroergotamin 1 mg intarmuskular efektif pada pengobatan akut
cluster headache
Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk
mengobati serangan akut cluster headache
Pasien tidur telentang dengan kepala dimiringkan ke belakang ke
arah lantai 30 dan beralih ke sisi sakit kepala.
Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 mllidokain 4% yang
dapat diulang setekah 15 menit.7,10

4. Nyeri Kepala Primer Lainnya

Nyeri kepala primer lainnya dapat dibagi menjai
a. Primary Stabbing Headache
Merupakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk timbul spontan, sepintas,
terlokalisasi, tanpa didasari penyakit organic atau gangguan saraf otak.
Terapi pencegahan menggunakan indometasin 25-150 mg secara
teratur, dan bila intoleran terhadap indometasin dapat diberikan COX-2
inhibitor, melatonin, gabapentin.
b. Primary Cough Headache
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh batuk atau mengejan,
tanpa dijumpai gangguan intracranial. Terapi pencegahan
menggunakan indometasin 25-150 mg/hari, naproxen, propanolol.
c. Primary Exertional Headache

23
 Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh aktifitas fisik. Terapi
abortif menggunakan indometasin atau aspirin, pencegahan ergotamine
tartat, metisergin atau propanolol yng dapat diminum sebelum
aktifitas. Pemanasan sebelum olahraga atau latihan bertahap dan
progresif.
d. Nyeri kepala primer yang berhubungan dengan aktifitas sexual
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh aktifitas sexual yang
diawali dengan nyeri tumpu bilateral saat terjadi peningkatan
kenikmatan sexual dan mendadak intensitas nyeri meningkat saat
orgasme tanpa dijumpai gangguan intracranial.
e. Hypnic Headache
Merupakan nyeri kepala yang bersifat tumpul dan selalu menyebabkan
pasien terbangun dari tidurnya . Terapi dapat diberikan kafein 50-60
mg sebelum tidur, litium karbonat 300-600 mg, alternative lain dapat
diberikan indometasin, flunarizin, atenolol, verapamil, prednisone,
gabapentin.

f. Primary thunderclap headache

Merupakan nyeri kepala yang memiliki internsitas nyeri yang sangat
hebat, timbul mendadak dan menyerupai rupture aneurisma serebral.
Terapi yang dapat diberikan kortikosteroid , hindari vasokonstriktor
seperti triptan , ergot, dan kokain. Untuk preventif dapat nimodipin
selama 2-3 bulan.
g. Hemikrania kontinua
Merupakan nyeri kepala unilateral yang selalu persisten dn responsive
terhadap indometasin.Nyeri kepala akan hilang jika diberikan
indometasin 50-100 mg IM , reda dalam 2 jam. Dosis efektif 25-300
mg.
h. New daily persistent headache
Merupakan nyeri kepala yang dirasakan sepanjang hari tanpa mereda
sejak awal serangan (pada umumnya dalam 3 hari) . Nyerinya khas
bersifat bilateral, seperti ditekan atau ketat dengan intensitas nyeri
derajat ringan sampai sedang. Dapat dijumpai fotofobia, fonofobia,
atau nausea ringan.Terapi dapat diberikan analgetika minimal, dapat

24
 pula diberi pencegahan migren kronis , dan blok saraf N.Oksipitalis
magnus.

BAB III
PENUTUP

Cephalgia atau sakit kepala merupakan suatu gejala yang sering

dikeluhkan. Cephalgia bukan sebuah diagnosis suatu penyakit. Perbedaan gejala,
onset, dan nyeri pada cephalgia berbeda-beda, maka harus lebih teliti untuk
melakukan anamnesis dan pemeriksaan. Cephalgia harus diklasifikasikan secara
cermat untuk mengetahui penyebabnya.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, M dan M. Frostcher. Diagnosis Topik Neurologi Duus : Anatomi,

Fisiologi, Tanda, Gejala. EGC : Jakarta, 2010.
2. Bigal ME, Lipton R. Headache : classification in Section 6 :Headache and
fascial pain Chapter 54 McMahon ebook p.1-13.
3. Cephalalgia an international journal of headache, the international
classification of headache disorder 2nd edition. International Headache
Society 2004, vol 24, sup 1. United Kingdom: Blackwell Publishing 2004.
4. Misbach, J, Hamid, A. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan
Standar Prosedur Operasional Neurologi. PERDOSI : 2006
5. Ginsberg, Lionel. Lectures notes Neurologi. Ed. Ke -8. Erlangga : Jakarta,
2008. Stephen D, Silberstein. Wolffs headache and Other Head
Ache.London : Oxford University Press.2001
6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Ed. Ke-2. FKUGM : Yogyakarta,
2009.
7. ISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache
Disorders)
8. Lindsay, Kenneth W,dkk. Headache Neurology and Neurosurgery
Illustrated. London: Churchill Livingstone.2004. page 66-72
9. Patestas, Maria A. dan Leslie P.Gartner.Cerebrum.A Textbook of
Neuroanatomy. United Kingdom: Blackwell.2006. page 69-70.
10. Sjahrir, Hasan, dkk. Konsensus Nasional IV Diagnostik dan
Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Surabaya: Universitas Airlangga, 2013
11. Sjahrir, Hasan. 2008. Nyeri kepala & Vertigo. Yogyakarta : Pustaka
Cendikia Press

26