PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Nomor : 015.c/XII/SPT/Pusk/2017

DASAR 1 Peraturan Bupati Murung Raya No I Tahun 2016, Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Murung Raya No 29

Tahun 2015 Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Murung Raya

2 Keputusan Seketaris Daerah Kabupaten Murung Raya No.188.4/383/02- DPA/2017 Tanggal 03 Januari 2017
tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun 2017
MENUGASKAN

KEPADA : 1. Nama : Wahyu Dewi F.Norkim, Amd.Keb

NIP : 19860308 200903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Muara Untu

2 Nama : Yulin Midaline,Amd.Keb

NIP : 19780228 200501 2 024
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Muara Untu

Mengikuti Pelaksanaan Lokmin Tribulanan di Aula Kecamatan Murung Kabupaten Murung Raya
UNTUK :

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
dari tanggal : 16 Pebruari 2017
sampai dengan : 16 Pebruari 2017
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan tersebut kepada Kepala Puskesmas Puruk Cahu
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 16 Pebruari 2017

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
2. Kabag. Umum/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
3. Kabag. Keuangan/Kasubbag. Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /XII/SPT-SPPD/Pusk/2016

DASAR 1 Peraturan Bupati Murung Raya No I Tahun 2016, Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Murung Raya No 29

Tahun 2015 Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Murung Raya

2 Keputusan Seketaris Daerah Kabupaten Murung Raya No.188.4/383/02- DPA/2016 Tanggal 31 Desember 2015
tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah.
MENUGASKAN

KEPADA : 1. Nama : SIWI MEIFITRIANI

NRPTT : 1,543,302,871
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan PTT

Melaksanakan Penyaluran Logistik PIN ke Desa Muara Jaan

UNTUK :

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
dari tanggal : 7 Maret 2016
sampai dengan : 7 Maret 2016
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan tersebut kepada Kepala Puskesmas Puruk Cahu
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 7 Maret 2016

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. SRI RAHAYU

NIP.19700306 200212 2 006

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
2. Kabag. Umum/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
3. Kabag. Keuangan/Kasubbag. Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
5. Arsip
1
1
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Lembar Ke : I,II,III,IV,V,VI
Kode Nomor :
Nomor : 016.c/XII/SPPD/Pusk/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Puruk Cahu

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. Wahyu Dewi F.Norkim, Amd.Keb NIP 19860308 200903 2 003
2 Yulin Midaline, Amd.Keb NIP 19790228 200501 2 024

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. Penata Muda III/a

2 Pengatur Tk.I II/d

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Bidan Pelaksana Pustu Muara Untu

2 Bidan Pelaksana Pustu Muara Untu

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Mengikuti Pelaksanaan Lokmin Tribulanan di Aula Kecamatan Murung Kabupaten Murung Raya

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Umum/Ojek

6 a. Tempat Berangkat a. Muara Untu
b. Tempat Tujuan b. Puruk Cahu
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Pebruari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 16 Pebruari 2017
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. Rek: 1.02.1.02.01.46.17.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada Tanggal : 16 Pebruari 2017

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

.

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
JL.A yani No 34 Telp (0528)31260 Email:pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Lembaran Ke : I, II, III, IIV, V,

Kode Nomor :
Nomor : /XII/SPPD/Pusk/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Puruk Cahu

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. SIWI MEIFITRIANI NRPTT 1,543,302,871

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. -

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Bidan PTT

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Penyaluran Logistik PIN Polio ke Desa Muara jaan

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Dinas/Sepeda Motor

6 a. Tempat Berangkat a. Puruk Cahu
b. Tempat Tujuan b. Muara Untu
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 7 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 7 Maret 2016
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. Rek: 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada Tanggal : 7 Maret 2016

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

.

dr. SRI RAHAYU

NIP>19700306 200212 2 006
1
1
3
4
 Berangkat dari : Muara Untu
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017
Ke : Puruk Cahu

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
II. Tiba di : Puruk Cahu Berangkat dari : Puruk Cahu
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017 Ke : Muara Untu
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017
Camat Murung Camat Murung

..

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Muara Untu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017 untuk kepentingan jabatan /Dinas.

Pimpinan Puskesmas Puruk Cahu, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra dr.SURIA SIRI

NIP.19810815 201001 1 017 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 Berangkat dari : Puruk Cahu
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017
Ke : Muara Jaan

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
II. Tiba di : Muara Jaan Berangkat dari : Muara Jaan
Pada tanggal : 7 Maret 2016 Ke : Puruk Cahu
Pada tanggal : 7 Maret 2016
Kepala Desa Muara Jaan Kepala Desa Muara Jaan

..

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Puruk Cahu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 7 Maret 2016 untuk kepentingan jabatan /Dinas.

Pimpinan Puskesmas Puruk Cahu, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra dr.SURIA SIRI

NIP.19810815 201001 1 017 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : /XII/SPPD/Pusk/2017
Tanggal : 16 Pebruari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Tenaga Kesehatan
PNS Gol. III 1 org X Rp 500,000 X 1 hr Rp 500,000
PNS Gol. II 1 org X Rp 450,000 X 1 hr Rp 450,000

2 Biaya Transport
Biaya Speda Motor 1 X Rp 250,000 X1 (PP) Rp 250,000

Jumlah Rp 1,200,000

Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Puruk Cahu,

Rp 1,200,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 1,200,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

Puskesmas Puruk Cahu,

Gian Kartika Dewi,A.Md,Kep Wahyu Dewi F.Norkim

NIP.19830421 200903 2 012 NIP. 198603082009032003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/ lebih : Rp

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : 094/105.b/PMK/2016
Tanggal : 8 Maret 2016
Tujuan : Pos PIN

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Gol III 5 Org X Rp 500,000 X 1 hr Rp 2,500,000
Gol II 6 Org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 2,700,000
Tenaga PTT 6 Org X Rp 300,000 X 1 hr Rp 1,800,000
Tenaga TKS 2 Org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 800,000

2 Biaya Transport
Biaya Speda Motor X X (PP) Rp -

Jumlah Rp 7,800,000

Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Puruk Cahu,

Rp 7,800,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 7,800,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

TARIANTO, Amd.Kep KARIYAMI

NIP.19890212 201001 1 004 NIP.19680921 198901 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/ lebih : Rp

Mengetahui : Pejabat Penatausahaan Keuangan

Kepala Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
 Kabupaten Murung Raya

dr. SURIA SIRI Mastina Yuliati.SKM

NIP.19690915 200201 1 008 NIP.19760105 199703 2 002
1
1
.
 DAFTAR TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

No.SPPD : 015.c/XII/SPT/Pusk/2017
Tanggal : 16 Pebruari 2017

Lumpsum
No. Nama Eselon II.B/
Gol.IV Gol.III Gol.II PTT TKS
Gol. IV

1 Wahyu Dewi F.Norkim, Amd.Keb 500,000

2 Manyunita, Amd.Keb 450,000

Jumlah 500,000 450,000 -

N DINAS 1

Transport Jumlah Tanda Terima

125,000 625,000 1.............................

125,000 575,000 2..

250,000 1,200,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep

NIP.19830421 200903 2 012
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.17.5.2.2.15.01
Jenis Belanja : Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PUSKESMAS PURU CAHU

Uang sebanyak : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.Wahyu Dewi F.Norkim, Amd.Keb dkk
dalam Rangka Mengikuti LOKMIN TRIBULANAN di Aula Kecamatan Murung.
sesuai dengan SPPD No. /XII/SPPD/Pusk/2017

Terbilang Rp. 1,200,000

Setuju dibayar : Dibayar lunas :

Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr.Vidi Ganda Wisnu Putra Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep Wahyu Dewi F.Norkim
NIP.19810815 201001 1 017 NIP.19830421 200903 2 012 NIP.19860308 200903 2 003

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening :
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : BENDAHARA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) KABUPATEN MURUNG RAYA

Uang sebanyak : 0

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.RUBANGI dkk dalam rangka Mengikuti
Musyawarah Kabupaten Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Murung Raya tahun 2014
bukti terlampir.

Terbilang Rp. -
Setuju dibayar : Dibayar lunas :
Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendaha Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr. Sri Rahayu Resti Maulina 0

NIP.19700306 200212 2 006 NIP 19871110 201001 2 024 NIP 0

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
1
4
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di-
PURUK CAHU

1 Dasar
Nomor SPT : / XII/SPT/Pusk/2017
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2017

2 Tujuan Perjalanan :
Mengikuti Pelaksanaan Lokmin Tribulanan di Aula Kecamatan Murung Kabupaten Murung Raya

3 Hasil Perjalanan :
1 Mendengarkan sambutan dari kepala Dinas Kesehatan yang diwakilkan oleh Sekretaris Dinas Kesehatan dr.Suwirman
2 Sambutan dari Bapak Camat Murung ( Bp.K.Zen Wahyu ) sekalian membuka acara Lokmin Tribulannan.
3 Mendengarkan paparan dari Bapak Camat Murung tentang :
- Usulan camat untuk kaji banding tentang Akreditasi Puskesmas
- Membahas tentang Dana desa sekalian mensosialisasikan ke desa-desa
- Pemanfaatan Anggaran dana desa untuk Penunjangan Program di bidang kesehatan
- PNPM di ajak juga untuk kerja sama dalam kegiatan kesehatan,pendidikan
- Penyampaian Regulasi yang berhubungan dengan kesehatan
- Komunikasikan dan Koordinasi secara rutin untuk masalah kesehatan sebagai peran serta pihak lintas sektor
3 Paparan Kepala Puskesmas tentang :
- Melaksanakan Kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan antara lain :
Permasalahan UKM yang ada di wilayah Puskesmas Puruk Cahu.
a. Persalinan yang ditolong oleh Non Nakes
b. Persalinan yang tidak dilakukan di Fasilitas kesehatan
c. Kematian Ibu
d. Kematian BBL
e. Rendahnya cakupan Imunisasi, Hepatitis
f. Anemia
g. Banyaknya kasus DBD,HT,DM
h. BGM
i. Rendahnya kunjungan balita ke penimbangan/posyandu
j. Masih banyak masyarakat tidak memiliki jamban sehat
k. Kurangnya sarana prasarana fas-kes
l. Kurangnya PHBS.
4 Rencana Koordinasi dengan Lintas Sektor :
1 Kades M.Jaan
2 Bapak Lurah
3 Kades Muara Bumban
4 Kades Muara Untu
5 Kades Juking Pajang
5 Mendengarkan saran dari Kades Muara Bumban tentang pengadaan sanitasi, dari dinas pendidikan tentang Binaan UKS
ke SD 06,SDN 02, SDN 09 yang mempunyai prestasi dan akan terus digiatkan
6 Dari seksi Hukum di kecamatan tentang Penyuluhan kasus Narkoba dan seks bebas.

Demikian lah hasil Laporan Lokmin Tribulanan di Aula Kecamatan, semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 16 Pebruari 2017
Yang membuat laporan ;
 1 Wahyu Dewi F.Norkim, Amd.K:
..
2 Yulin Midaline, Amd.Keb
: ..

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di-
PURUK CAHU

1 Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2016
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2016

2 Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan Penyaluran Logistik PIN POLIO ke Desa Muara Jaan

3 Hasil Perjalanan :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Target Keterangan

1 Vaksin Polio Vial 5 113

2 Poster Buah 1
3 Leaflet Lembar 5
4 Kaos PIN Lembar 2
5 Buku saku Buah 1
6 Poster Pos PIN Buah 1

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bentuk pertanggung jawaban. Atas perhatian diucapkan terima
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bentuk pertanggung jawaban. Atas perhatian diucapkan terima
kasih.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 7 Maret 2016
Yang membuat laporan ;

1 SIWI MEIFITRIANI :
..