FORMULIR PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Pasien/Keluarga :
b. Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan menyetujui penundaan pelayanan dan bersedia menunggu jadwal
yang akan ditentukan berikutnya, setelah saya mendapat penjelasan tentang

1. Tenaga medis berhalangan hadir

2. Masalah administrasi
3. Kerusakan alat

Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan
rumah sakit menunda pelayanan.

Pinrang, ......................................
Saksi/Petugas Pasien/Keluarga/Wali

....................................... ......................................