SUSUNAN ACARA SURVEY SIMULASI AKREDITASI RSUD KABUPATEN ACEH BESAR

WAKTU ACARA

HARI PERTAMA
SURVEIOR MANAJEMEN HPKKPS. drg. Tjut
Maulina, M.Kes.No. Hp : 0811.682.624
(Ketua Tim)

07.45 - 08.00 TARI HAND HYGIENE

08.00 - 08.30 PEMBUKAAN

PERKENALAN
08.00 - 08.05 SAFETY INDUCTION

08.05 - 08.10 PEMBUKAAN OLEH MC

08.10 - 08.15 PEMBACAAN AYAT SUCI AL-QURAN OLEH
08.15 - 08.30 LAPORAN KETUA TIM AKREDITASI RSUD KAB ACEH BESAR

08.30 - 08.45 KATA SAMBUTAN DARI WAKIL BUPATI/DI WAKILKAN OLEH SEKDA

08.45 - 09.15 PENJELASAN JADWAL ACARA SURVEI OLEH TIM SURVEI

PERTEMUAN PRESENTASI DIREKTUR TENTANG PROFILE RS, SASARAN
09.15 - 09.45 KESELAMATAN PASIEN DAN PPI SEMUA SURVEIOR

PENUTUPAN
09.20 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior Meminta
1. Daftar pegawai untuk telusur KPS dan peragaan BLS

09.35 - 12.25 * Telaah dokumen PPI dan SKP

* Telaah rekam medis (5 RM)

12.25 - 13.00 ISHOMA

Telaah KPS untuk tenaga medis (4 orang) dan

13.00 - 14.00
tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)

14.00 - 14.30 PERAGAAN BLS (RS AGAR MENYIAPKAN MANEQUIN)

14.30 - 16.30 Telusur SKP dan PPI

16.3 Kembali ke Hotel

18.30 - 19.00 makan malam di hotel

19.00 - 21.00 Pertemuan Surveior

HARI KEDUA

08.00 - 08.45 Klarifikasi dan masukan (pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Wawancara pimpinan (HPK dan KPS)
08.45 - 09.00 REHAT KOPI

09.00 - 12.00 Telusur Lanjutan SKP dan PPI

12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.00 Penyusunan laporan
15.00 - 16.00 Exit conference
Penutupan
MULASI AKREDITASI RSUD KABUPATEN ACEH BESAR

ACARA PENGISI ACARA

HARI PERTAMA
SURVEIOR KEPERAWATAN PPISKP Susihar,
S.Kp, M.Kep. No. Hp : 0812.9858.052

Nadiatur Rifdah, Amd.KG

Nadiatur Rifdah, Amd.KG

AN OLEH Ali
SI RSUD KAB ACEH BESAR drg. Maulidar, Sp. Kg
UPATI/DI WAKILKAN OLEH SEKDA

RVEI OLEH TIM SURVEI drg. Tjut Maulina, M.Kes

TUR TENTANG PROFILE RS, SASARAN
SEMUA SURVEIOR dr. Bunaiya Putra

REHAT KOPI

an peragaan BLS

* Telaah dokumen KPS dan HPK

* rekam medis (5 RM)
ISHOMA

Telaah KPS untuk tenaga keperawatan (4

orang), tenaga profesi kesehatan lainnya (2
orang)

RS AGAR MENYIAPKAN MANEQUIN)

Telusur HPK dan KPS

HARI KEDUA

an surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

ara pimpinan (HPK dan KPS)
REHAT KOPI

Telusur lanjutan HPK dan KPS

ISHOMA
Penyusunan laporan

Exit conference
Penutupan
 SUSUNAN PANITIA

NO JABATAN NAMA
1 KETUA PANITIA drg. Maulidar, Sp. KG
2 KETUA PELAKSANA Nora Evianti, S.Farm. Apt
3 MC Nadiatur Rifdah, Amd. KG
4 SAFETY INDUCTION Nadiatur Rifdah, Amd. KG
5 NOTULEN HPK & KPS Agustina, SKM, Eva Nurlia
6 NOTULEN PPI & HPK dr. Erisa, Sri Wahyuni
7 DOKUMENTASI Doralita Milamsari, S.Farm. Apt
Jufri Herwansyah, SP. MKM
8 PENANGGUNG JAWAB TEMPAT
RUANG 1 (AULA) Muliadi
ANGGOTA Zikra
Firdaus
Putra

RUANG 2 (POLI ANAK) Salahudin

ANGGOTA Haparin
Saridan
Radiah

9 SOUND SYSTEM DAN LISTRIK Zahrul

Muhajir

10 KONSUMSI
RUANG 1 (AULA) Dewi Sartika, SKM
ANGGOTA Irna Rosita, Amd.KG

RUANG 2 (POLI ANAK) Susiana Z, SKM

ANGGOTA Ruwaida, S.ST
Desi Surniati, SKM
KURSI 50
RUANG 2 AULA DAN RUANG ANAK
MEJA 2
FLIP CHART

LCD + LAYAR
 PELAKSANAAN TEKNIS KEGIATAN

No Waktu Kegiatan
1 Senin, 23/10/2010 Penjemputan tim surveior pada hari H pesawat sore dan
di antar ke hotel
2 Senin, 23/10/2010 makan malam bersama managemen
3 Selasa, 24/10/2017 penjemputan tim surveior pada hari pertama
4 Selasa, 24/10/2017 pulang dari rumah sakit ke hotel
5 Selasa, 24/10/2017 makan malam bersama managemen
6 Rabu, 25/10/2017 penjemputan tim surveior pada hari kedua
7 Rabu, 25/10/2017 pulang dari rumah sakit ke hotel
8 Rabu, 25/10/2017 makan malam bersama managemen
9 kamis, 26/10 2017 mengantar tim surveior ke bandara

PELAKSANAAN TEKNIS SEKSI KONSUMSI

NO Waktu Kegiatan
Selasa dan Rabu, 24-25 Konsumsi surveior dan Pokja di antar ke rumah sakit
1 Oktober 2017
Selasa dan Rabu, 24-25 kue di ambil ke tempat pemesanan
2 Oktober 2017
Selasa dan Rabu, 24-25 kue di atur oleh panitia konsumsi
3 Oktober 2017
Selasa dan Rabu, 24-25 semua anggota konsumsi mengatur pembagian kue dan
4 Oktober 2017 makan siang
Selasa dan Rabu, 24-25 makan siang hanya untuk panitia dan tim surveior
5 Oktober 2017
Selasa dan Rabu, 24-25 kue di bagikan untuk seluruh peserta yang hadir
6
Oktober 2017

Selasa dan Rabu, 24-25 panitia sudah meletakkan kue di ruang 1 dan ruang 2 dan
7 memantau ruangan untuk mengatisipasi bila ada
Oktober 2017 kekurangan
Selasa dan Rabu, 24-25 panitia konsumsi berkoordinasi dengan cs mengenai
8 Oktober 2017 sampah

PELAKSANAAN TEKNIS SEKSI RUANGAN

No Waktu Kegiatan

1 Selasa dan Rabu, 24-25

Oktober 2017 ketua ruangan memantau kesiapan ruangan setiap saat
pergantian acara demi acara di masing-masing ruangan
2 Selasa dan Rabu, 24-25 mengatur kursi dan meja di ruangan sesuai kebutuhan
Oktober 2017 saat kegiatan
3 Selasa dan Rabu, 24-25
Oktober 2017 berada stand by di ruangan sampai acara selesai

PELAKSANAAN TEKNIS SEKSI SOUNDS DAN LISTRIK

NO WAKTU KEGIATAN
1 Selasa dan Rabu, 24-25 menjaga dan mengatur sounds system tetap berfungsi
Oktober 2017 dengan stabil selama acara berlangsung
 PELAKSANAAN TEKNIS DOKUMENTASI

NO WAKTU KEGIATAN

melaksanakan tugas dokumentasi selama acara

1 Selasa dan Rabu, 24-25 berlangsung dan bertugas masing-masing di ruangan
Oktober 2017 yang telah di ugaskan

PELAKSANAAN TEKNIS NOTULEN

NO WAKTU KEGIATAN

melaksanakan tugas notulensi selama acara berlangsung

1 Selasa dan Rabu, 24-25 dan bertugas masing-masing di ruangan yang telah di
Oktober 2017 ugaskan
AN

Penanggung Jawab
Nora Evianti, S.Farm. Apt

Direktur, Ketua Akreditasi

Ketua Akreditasi
Ketua Akreditasi
Direktur, Ketua Akreditasi
Ketua Akreditasi
Ketua Akreditasi
Direktur, Ketua Akreditasi
Nora Evianti, S.Farm. Apt

SUMSI

Penanggung Jawab
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM

Dewi Sartika, SKM dan Susiana

Z, SKM
Dewi Sartika, SKM dan Susiana
Z, SKM

NGAN

Penanggung Jawab

Muliadi dan Salahudin

Muliadi dan Salahudin

Muliadi dan Salahudin

DAN LISTRIK

Penanggung Jawab
ZAHRUL
NTASI

Penanggung Jawab

Doralita Milamsari, S.Farm Apt dan

Jufri Herwansyah, SP.MKM

EN

Penanggung Jawab

Agustina, SKM dan dr. Erisa

 DAFTAR UNDANGAN SIMULASI PRA SURVEI AKREDITASI

NO NAMA RUANGAN / JABATAN

DOKTER SPESIALIS
1 dr. Marzuki Ilyas, Sp. Rad
2 dr. Munizar, Sp. OG
3 drg. Maulidar, Sp, KG
4 dr. Surya Ramadhan, Sp. B
5 dr. Mursyida, Sp. S
6 dr. Aslinar, Sp. A. M. Biomed
7 dr. Rusydi, Sp. B
8 dr. Yenny Fitrika, Sp. PD
9 dr. Elvi Diansyah, Sp. An
10 dr. Nazara Agustina, Sp. A
11 dr. Yulidar, Sp. PD
12 dr.

DOKTER UMUM
1 dr. Salami, MARS
2 dr. Irma Wijayanti
3 dr. Susi Mahdalena
4 dr. Dara Elfida
5 dr. Erisa
6 dr. Lubna Al Qadri
7 dr. M. Irfan
8 dr. Andalus Azhar A Aziz
9 dr. Ridha Rahmatunnadi
10 dr. Cut Rosita Farliantina
11 drg. Cut Khaliqun, S.MARS
PJ RUANGAN

1 Nurmalahayati Ruang Rawat Inap

2 Hannas, Amd. Keb Ruang Rawat Anak
3 Asmanidar, Amd. Keb Ruang Bedah
4 Nasruna Basyah, S. Si. T, M. Keb Ruang Rawat Kebidanan
5 Yurna Ningsih, S.ST Ruang Bersalin
6 Erlinawati Z, A.Mk Ruang IGD
7 Ns. Rahmi Wardani, S.Kep Ruang NICU
8 Ns. Elidayani, S.Kep Ruang ICU
9 Muhammad Zaini, Amd. Kep Kamar Operasi
10 Muhazir, Amd.Kep Ruang Anastesi
11 Melda Irayanti, S.Farm, Apt Instalasi Farmasi
12 Darimi, Amd. AK Ruang Laboratorium
13 Indriyani, Amd.Rad Ruang Radiologi
14 Fikri, A.Mk Poliklinik Bedah
15 Syarifah Nelly Badriah Poliklinik Saraf
16 Jauniwati, S.St Poliklinik Kebidanan
17 Rina Kesuma Poliklinik Penyakit Dalam
18 Intan Maulidar, Amd. RM Rekam Medik
19 Fitriyah, Amk Poliklinik Anak
20 Diana, Amd.Keb Poliklinik Paru
21 Elyzar, S.ST Poliklinik Kulit dan Kelamin
22 Mona Sarastika, Amkg Poliklinik Gigi
23 Marzaini Poliklinik THT
24 Herlita, Amd.Kep Poliklinik Mata
25 Norawati, Amd. Fis Poliklinik Rehab Medik
26 Chairunnisak, SKM Ruang CSSD
27 Marlia, AMG Instalasi Gizi
28 Yuliana Instalasi Laundry
29 Nina Mardiana, AmKL Ruang Kesling
30 M. Nur S.ST IPRS
31 Muliadi, Amd. TEM IPLS
TIM AKREDITASI
1 dr. Bunaiya Putra Steering Comite
2 drg. Maulidar, Sp. KG Ketua
3 Nora Eviyanti, S. Far. Apt Sekretaris
4 dr. M Irfan Ketua Pokja HPK
5 drg. Cut Khaliqun, S. MARS Anggota
6 Ns. Zuhratudin, S. Kep Anggota
7 Intan Maulidar, A.md, Rm Anggota
8 Ika Darmiati, S.Farm.Apt Anggota
9 Lailawidar, SKM Ketua Pokja KPS
10 Iskandar Shany, SKM. MT Anggota
11 Aliyah Anggota
12 Mona Sarastika Br Tanggang, AMKG Anggota
13 Maidatul Akmal, Amf Anggota
14 dr. Mursyida, Sp S Ketua Pokja PPI
15 Jauniwati, S.St Anggota
16 Ns. Elidayani, S.Kep Anggota
17 Cut Yoanna Syurya, SKM Anggota
18 dr. Yulidar, Sp. PD Ketua Pokja SKP
19 Siti Aisyah, S. ST Anggota
20 Marzaini Anggota
21 Yulismawati, S.ST Anggota
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
dr. Aslinar, Sp.A. M. Biomed
Rumah Sakit
1 dr. Salami, MARS Ketua Tim Mutu
 2 dr. Nazara Agustina, Sp. A Sekretaris Tim Mutu
3 Sunarti, S.Si Anggota
4 Ns. Nurmality, Kep Anggota
5 Ika Darmiati, S.Farm.Apt Anggota
6 Aulia Dewi, SKM Anggota
7 Wina Novianti, Amd. Keb Anggota
8 dr. Yulidar, Sp. PD Ketua Tim Keselamatan Pasien
9 dr. Irma Wijayanti Sekretaris Tim Keselamatan Pasien
10 dr. Andalus Azhar A Aziz Anggota
11 Cut Ida Rita, Amd. Keb Anggota
12 Fitriyah, A.Mk Anggota
13 Ns. Zuhra Tuddin, S.Kep Anggota

TIM RCA
1 drg. Maulidar, Sp. KG Ketua Tim RCA
2 dr. Yulidar, Sp. PD Anggota
3 dr. Salami, MARS Anggota
4 dr. Irma Wijayanti Anggota
5 Ns. Elidayani, S.Kep Anggota
6 Iskandar Shany. SKM. MT Anggota
TIM UNIT KOMPLAIN
1 Nasruna Basyah, S.Si.T, M.Keb Ketua Tim Unit Komplain
2 Hannas Amd.Keb Anggota
3 Nurmala Hayati Anggota
TIM REVIEW STATUS
1 dr. Yenny Fitrika, Sp.Pd Ketua Tim Review Status
2 dr. Susi Mahdalena Anggota
3 Roswaida, A.Mk Anggota
4 Fikri, A.Mk Anggota
5 Elyzar, S.ST Anggota
6 Syarifah Nelly Badriah, Amd. Keb Anggota
7 Diana, Amd.Keb Anggota
8 Herlita, A.md.Keb Anggota
9 Rosdiana, S.ST Anggota
10 Yusmiati, S.ST Anggota
11 Asmanidar, Amd. Keb Anggota
12 Indra Bahagia, S.ST Anggota
13 Eva Sumanti Anggota
TIM CODE BLUE
1 dr. Elvi Diansyah,Sp.An Ketua Tim Code Blue
2 dr. M. Irfan Anggota
3 Muhazir, Amd.Kep Anggota
4 Muhammad Zaini, Amd.Kep Anggota
5 Syarifuddin, Amd. Kep Anggota
6 Roswaida, Am.K Anggota
7 Suriyati, Amk Anggota
8 Muliadi, Amd.Kep Anggota
9 Asrita, Amd. AFM Anggota
10 Siti Nurfatihah, Amd. Far Anggota
11 Linda Afrida, Ampk Anggota
12 Ihsan Anggota
TIM K3
1 dr. Bunaiya Putra Ketua Tim K3
2 Misnatun Naumi, SKM Anggota
3 Muhammad Nur, S.ST Anggota
4 Muliadi, Amd. TEM Anggota
5 Saidy Fahrul Radhi, SKM. M.Si Anggota
6 Zahrul Anggota