Anda di halaman 1dari 24

ADMINISTRASI BSM / PIP INPUT DATA

SISWA
DATA LEMBAGA
Nama Lembaga : SDN Bungur CETAK SK KS
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok Km 25
Desa : Bungur
Kecamatan : Tulakan LAMPIRAN SK
Kabupaten : Pacitan

Nama Kepala Sekolah : MISPANI, S.Pd.


CETAK SURAT
KETERANGAN
NIP : 19600415 198112 1 007

PENERIMA KUASA
Nama : MISPANI, S.Pd.
CETAK SURAT
Jabatan : Kepala Sekolah KUASA
NIP : 19600415 198112 1 007

TANGGAL SURAT
CETAK SKTM
Tanggal Surat : 11 Januari 2015
No. SK KS : 422.5/041/408.37.10.10.14.01/2015
No. Surat Keterangan : 422.5/042/408.37.10.10.14.01/2015
No. SKTM : 422.5/043/408.37.10.10.14.01/2015 LAPORAN
by nurhayati mualif
DATA SISWA
H
NO. NAMA NO. VIRTUAL KELAS TAHAP
1 2 3 4 5
1 DEA KHAERINA 20550000000 2 5
2 SHANASTRI RUFAIDA 20550000000 2 5
3 RIZKY FIRMANSYAH 20550000000 3 5
4 NARESWARI MASAYU PUSPANINGRUM 20550000000 4 5
5 SAFIRA NUR LAYLA RAMADHANI 20550000000 5 5
6 VANESSA VICKY AYU LESTARI 20550000000 6 5
7 KEYSHA ALVIANE AZ-ZAHRA 20550000000 4 5
8 AZAHRA PUTRI ISSANTI 20550000000 4 5
9 DIAN PUJI LESTARI 20550000000 3 5
10 MILA SARASWATI 20550000000 3 5
11 NABILA AYUNINGTIAS 20550000000 3 5
12 DEWINTA NETAZA NADYA SANTOSO 20550000000 3 5
13 DIGMA ALENISA WIDUA 20550000000 3 5
14 DIMAS BINTANG SYARAFA 3 5
15 SYARAH NABAWI 3 5
16 RIEZKA LUJENG SOFIANTI SUDJIANTO 3 5
17 SHIVANA SINTYA IHSANTI 3 5
18 VICKY CAHYO SAPUTRO 2 5
19 BUFFON ANUNG TRI PAMUNGKAS 2
20 VITO ARDIANSAH 2
21 IFAL FALAH ANSHORI 2
22 MILDA AGUSTINA 2
23 WAWAN SUPRIONO 2
24 ABID MUSTIKO AJI 2
25 HANUM TRI DESIKA 3
26 FEBY ADI PRANATA 3
27 GUSTI PARING PUSPO YOGO 4
28 HERU SETIAWAN 4
29 LUSY PRAMESTY
30 MAYDA KURNIASARI
31 MUHAMAD ROZAAQ CAHYO ARSI BUANA
32 ANINDYA NASYWA KHALISA
33 CINDY FAWLYNA RAMADHANI
34 PRAYOGA DIAN PRATAMA
35 MAHENDRA DINATA
36 AISYAH AZ ZAHRA
37 SRI YULIANINGSIH
38 DHEA INDAH CAHYANI
39 MEISAROH
40 IMPI FADILAH
41 BELLA HAYUNING FEBRIANA
42 M. FIRMANSYAH DUTA SANTOSA
43 ALFENTINO CAHYA RAMADHAN
44 AGUSTINA CHUSNUL FATIMAH
45 ANI NOER FADHILLAH
46 RIDHA RAHMATUL AULA RIDWAN
47 RIZKI INTAN KURNIA ENDAH
48 SUSAN APRILIA PUTRI
49 MAUDINA AULIA FATIMAH
50 MUHAMMAD REVIAN ABDULLOH FAQIH
51 AL FIRDAUS AMALIA RIDWAN
52 DEA NUR RAMADHANING
53 SHANDYO IZRA YUDHAKUSUMA
54 ALFINO PURNAMA SACTI
55 BIMA BRAMANYA
56 MUHAMMAD ALFAN ALVIAN
57 MUHAMMAD SA'IDUN
58 NAZAHRA TRI FEBRIYANTI
59 RAFFI ALICE RAKHA BONANZA
60 RANGGA RAGIL HERMANSYAH
61 AFRIZAL ADJI PANGESTU
62 AZZAHRA PINASTIKA
63 GHAZZA RAMADHA HAWSAN TRIES
64 BAGUS WIDA KANAKA
65 RAHESTI KANDICHA OKTAVIA
66 REHINA RIMBANA PUTRA
67 JULIAN ADIKKA ZULFI
68 LAURENDHO RADIEFCA MURDIONO
69 NIKEN YOLA NADYA
70 ROMI RIZKY ARYANZAH
71 REZZA VITRAN PRAYOGA
72 ANINAIYA LIBNA PUTRI
73 ALFRIDO ARDIANTO
74 RIZKY PUTRA DWI PRAKOSO
75 RYEKE PUTRI HIDAYAH
76 DHELA PUTRI ABELIYA
77 HANUM SALSABILLA PUTRI
78 KRISBIAN PUTRA PRADANA
79 RADHIT CANDRA BIMAHENDRA
80 AHMAD KHOZINUL MUTASHOR
81 ALDINO BINTANG VIRGANTARA
82 ANISSA SHAUFA NUR SHEILA
83 DAVID LEBDO PRIYATAMA
84 JIHAN CHANIF DHYAKSA
85 KHAIRIANSYAH HARYA YUDANTA
86 RIZAL DWIYAN ADIANANG
87 ADAM AJI ASMORO
88 HENDRI ARDY SAPUTRA
89 PUASARI SEPTINA RAMADANI
90 FABIO SURYA FADILA
91 DAFA WIDYADHANA KURNIA
92 ZULFIDA NURUL MAZIDAH
93
94
95
96
97
98
99
100
NISN NAMA ORTU ALAMAT PEKERJAAN
6 7 8 9
00000 DIAN RT 03/04 KRAJAN BUNGUPEDAGANG
00000 SLAMET
00000 TUMIRAN
0000
0000
0000
0000
0000
0000
H
NO. KTP
10 1
35011111111 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN
No. : 422.5/041/408.37.10.10.14.01/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISPANI, S.Pd.


NIP : 19600415 198112 1 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN Bungur, Kec. Tulakan

Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM/PIP yang telah di
tetapkan oleh Direktorat Pembinaan (Sekolah Dasar/Menengah Pertama/Menengah Kejuruan)*

Tulakan, 11 Januari 2015


Kepala SDN Bungur

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
H
FORMAT LAPORAN BSM/PIP TAHUN 2015

NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

1 DEA KHAERINA 2 SDN Bungur 20550000000 1


2 SHANASTRI RUFAIDA 2 SDN Bungur 20550000000 1
3 RIZKY FIRMANSYAH 3 SDN Bungur 20550000000 1
4 NARESWARI MASAYU PUSPANINGRUM 4 SDN Bungur 20550000000 1
5 SAFIRA NUR LAYLA RAMADHANI 5 SDN Bungur 20550000000 1
6 VANESSA VICKY AYU LESTARI 6 SDN Bungur 20550000000 1
7 KEYSHA ALVIANE AZ-ZAHRA 4 SDN Bungur 20550000000 1
8 AZAHRA PUTRI ISSANTI 4 SDN Bungur 20550000000 1
9 DIAN PUJI LESTARI 3 SDN Bungur 20550000000 1
10 MILA SARASWATI 3 SDN Bungur 20550000000 1
11 NABILA AYUNINGTIAS 3 SDN Bungur 20550000000 1
12 DEWINTA NETAZA NADYA SANTOSO 3 SDN Bungur 20550000000 1
13 DIGMA ALENISA WIDUA 3 SDN Bungur 20550000000 1
14 DIMAS BINTANG SYARAFA 3 SDN Bungur 0 1
15 SYARAH NABAWI 3 SDN Bungur 0 1
16 RIEZKA LUJENG SOFIANTI SUDJIANTO 3 SDN Bungur 0 1
17 SHIVANA SINTYA IHSANTI 3 SDN Bungur 0 1
18 VICKY CAHYO SAPUTRO 2 SDN Bungur 0 1
19 BUFFON ANUNG TRI PAMUNGKAS 2 SDN Bungur 0 1
20 VITO ARDIANSAH 2 SDN Bungur 0 1
21 IFAL FALAH ANSHORI 2 SDN Bungur 0 1
22 MILDA AGUSTINA 2 SDN Bungur 0 1
23 WAWAN SUPRIONO 2 SDN Bungur 0 1
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

24 ABID MUSTIKO AJI 2 SDN Bungur 0 1


25 HANUM TRI DESIKA 3 SDN Bungur 0 1
26 FEBY ADI PRANATA 3 SDN Bungur 0 1
27 GUSTI PARING PUSPO YOGO 4 SDN Bungur 0 1
28 HERU SETIAWAN 4 SDN Bungur 0 1
29 LUSY PRAMESTY 0 SDN Bungur 0 1
30 MAYDA KURNIASARI 0 SDN Bungur 0 1
31 MUHAMAD ROZAAQ CAHYO ARSI BUANA 0 SDN Bungur 0 1
32 ANINDYA NASYWA KHALISA 0 SDN Bungur 0 1
33 CINDY FAWLYNA RAMADHANI 0 SDN Bungur 0 1
34 PRAYOGA DIAN PRATAMA 0 SDN Bungur 0 1
35 MAHENDRA DINATA 0 SDN Bungur 0 1
36 AISYAH AZ ZAHRA 0 SDN Bungur 0 1
37 SRI YULIANINGSIH 0 SDN Bungur 0 1
38 DHEA INDAH CAHYANI 0 SDN Bungur 0 1
39 MEISAROH 0 SDN Bungur 0 1
40 IMPI FADILAH 0 SDN Bungur 0 1
41 BELLA HAYUNING FEBRIANA 0 SDN Bungur 0 1
42 M. FIRMANSYAH DUTA SANTOSA 0 SDN Bungur 0 1
43 ALFENTINO CAHYA RAMADHAN 0 SDN Bungur 0 1
44 AGUSTINA CHUSNUL FATIMAH 0 SDN Bungur 0 1
45 ANI NOER FADHILLAH 0 SDN Bungur 0 1
46 RIDHA RAHMATUL AULA RIDWAN 0 SDN Bungur 0 1
47 RIZKI INTAN KURNIA ENDAH 0 SDN Bungur 0 1
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

48 SUSAN APRILIA PUTRI 0 SDN Bungur 0 1


49 MAUDINA AULIA FATIMAH 0 SDN Bungur 0 1
50 MUHAMMAD REVIAN ABDULLOH FAQIH 0 SDN Bungur 0 1
51 AL FIRDAUS AMALIA RIDWAN 0 SDN Bungur 0 1
52 DEA NUR RAMADHANING 0 SDN Bungur 0 1
53 SHANDYO IZRA YUDHAKUSUMA 0 SDN Bungur 0 1
54 ALFINO PURNAMA SACTI 0 SDN Bungur 0 1
55 BIMA BRAMANYA 0 SDN Bungur 0 1
56 MUHAMMAD ALFAN ALVIAN 0 SDN Bungur 0 1
57 MUHAMMAD SA'IDUN 0 SDN Bungur 0 1
58 NAZAHRA TRI FEBRIYANTI 0 SDN Bungur 0 1
59 RAFFI ALICE RAKHA BONANZA 0 SDN Bungur 0 1
60 RANGGA RAGIL HERMANSYAH 0 SDN Bungur 0 1
61 AFRIZAL ADJI PANGESTU 0 SDN Bungur 0 1
62 AZZAHRA PINASTIKA 0 SDN Bungur 0 1
63 GHAZZA RAMADHA HAWSAN TRIES 0 SDN Bungur 0 1
64 BAGUS WIDA KANAKA 0 SDN Bungur 0 1
65 RAHESTI KANDICHA OKTAVIA 0 SDN Bungur 0 1
66 REHINA RIMBANA PUTRA 0 SDN Bungur 0 1
67 JULIAN ADIKKA ZULFI 0 SDN Bungur 0 1
68 LAURENDHO RADIEFCA MURDIONO 0 SDN Bungur 0 1
69 NIKEN YOLA NADYA 0 SDN Bungur 0 1
70 ROMI RIZKY ARYANZAH 0 SDN Bungur 0 1
71 REZZA VITRAN PRAYOGA 0 SDN Bungur 0 1
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

72 ANINAIYA LIBNA PUTRI 0 SDN Bungur 0 1


73 ALFRIDO ARDIANTO 0 SDN Bungur 0 1
74 RIZKY PUTRA DWI PRAKOSO 0 SDN Bungur 0 1
75 RYEKE PUTRI HIDAYAH 0 SDN Bungur 0 1
76 DHELA PUTRI ABELIYA 0 SDN Bungur 0 1
77 HANUM SALSABILLA PUTRI 0 SDN Bungur 0 1
78 KRISBIAN PUTRA PRADANA 0 SDN Bungur 0 1
79 RADHIT CANDRA BIMAHENDRA 0 SDN Bungur 0 1
80 AHMAD KHOZINUL MUTASHOR 0 SDN Bungur 0 1
81 ALDINO BINTANG VIRGANTARA 0 SDN Bungur 0 1
82 ANISSA SHAUFA NUR SHEILA 0 SDN Bungur 0 1
83 DAVID LEBDO PRIYATAMA 0 SDN Bungur 0 1
84 JIHAN CHANIF DHYAKSA 0 SDN Bungur 0 1
85 KHAIRIANSYAH HARYA YUDANTA 0 SDN Bungur 0 1
86 RIZAL DWIYAN ADIANANG 0 SDN Bungur 0 1
87 ADAM AJI ASMORO 0 SDN Bungur 0 1
88 HENDRI ARDY SAPUTRA 0 SDN Bungur 0 1
89 PUASARI SEPTINA RAMADANI 0 SDN Bungur 0 1
90 FABIO SURYA FADILA 0 SDN Bungur 0 1
91 DAFA WIDYADHANA KURNIA 0 SDN Bungur 0 1
92 ZULFIDA NURUL MAZIDAH 0 SDN Bungur 0 1
93 0 0 SDN Bungur 0 0
94 0 0 SDN Bungur 0 0
95 0 0 SDN Bungur 0 0
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

96 0 0 SDN Bungur 0 0
97 0 0 SDN Bungur 0 0
98 0 0 SDN Bungur 0 0
99 0 0 SDN Bungur 0 0
100 0 0 SDN Bungur 0 0

Pacitan, ..
Kepala SDN Bungur

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
Print dengan pilihan kertas LEGAL,
Kosongkan centang pada 0 sebelum print

H
LAMPIRAN

DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA BSM / PIP


TAHUN 2015

NO. REKENING KELAS TAHAP


NO. NAMA NO. VIRTUAL TABUNGANKU
1 DEA KHAERINA 20550000000 2 5
2 SHANASTRI RUFAIDA 20550000000 2 5
3 RIZKY FIRMANSYAH 20550000000 3 5
4 NARESWARI MASAYU PUSPANINGRUM 20550000000 4 5
5 SAFIRA NUR LAYLA RAMADHANI 20550000000 5 5
6 VANESSA VICKY AYU LESTARI 20550000000 6 5
7 KEYSHA ALVIANE AZ-ZAHRA 20550000000 4 5
8 AZAHRA PUTRI ISSANTI 20550000000 4 5
9 DIAN PUJI LESTARI 20550000000 3 5
10 MILA SARASWATI 20550000000 3 5
11 NABILA AYUNINGTIAS 20550000000 3 5
12 DEWINTA NETAZA NADYA SANTOSO 20550000000 3 5
13 DIGMA ALENISA WIDUA 20550000000 3 5
14 DIMAS BINTANG SYARAFA 0 3 5
15 SYARAH NABAWI 0 3 5
16 RIEZKA LUJENG SOFIANTI SUDJIANTO 0 3 5
17 SHIVANA SINTYA IHSANTI 0 3 5
18 VICKY CAHYO SAPUTRO 0 2 5
19 BUFFON ANUNG TRI PAMUNGKAS 0 2 0
20 VITO ARDIANSAH 0 2 0
21 IFAL FALAH ANSHORI 0 2 0
22 MILDA AGUSTINA 0 2 0
23 WAWAN SUPRIONO 0 2 0
24 ABID MUSTIKO AJI 0 2 0
25 HANUM TRI DESIKA 0 3 0
26 FEBY ADI PRANATA 0 3 0
27 GUSTI PARING PUSPO YOGO 0 4 0
28 HERU SETIAWAN 0 4 0
29 LUSY PRAMESTY 0 0 0
30 MAYDA KURNIASARI 0 0 0
31 MUHAMAD ROZAAQ CAHYO ARSI BUANA 0 0 0
32 ANINDYA NASYWA KHALISA 0 0 0
33 CINDY FAWLYNA RAMADHANI 0 0 0
34 PRAYOGA DIAN PRATAMA 0 0 0
35 MAHENDRA DINATA 0 0 0
36 AISYAH AZ ZAHRA 0 0 0
37 SRI YULIANINGSIH 0 0 0
38 DHEA INDAH CAHYANI 0 0 0
39 MEISAROH 0 0 0
40 IMPI FADILAH 0 0 0
41 BELLA HAYUNING FEBRIANA 0 0 0
42 M. FIRMANSYAH DUTA SANTOSA 0 0 0
43 ALFENTINO CAHYA RAMADHAN 0 0 0
44 AGUSTINA CHUSNUL FATIMAH 0 0 0
45 ANI NOER FADHILLAH 0 0 0
46 RIDHA RAHMATUL AULA RIDWAN 0 0 0
47 RIZKI INTAN KURNIA ENDAH 0 0 0
NO. REKENING KELAS TAHAP
NO. NAMA NO. VIRTUAL TABUNGANKU
48 SUSAN APRILIA PUTRI 0 0 0
49 MAUDINA AULIA FATIMAH 0 0 0
50 MUHAMMAD REVIAN ABDULLOH FAQIH 0 0 0
51 AL FIRDAUS AMALIA RIDWAN 0 0 0
52 DEA NUR RAMADHANING 0 0 0
53 SHANDYO IZRA YUDHAKUSUMA 0 0 0
54 ALFINO PURNAMA SACTI 0 0 0
55 BIMA BRAMANYA 0 0 0
56 MUHAMMAD ALFAN ALVIAN 0 0 0
57 MUHAMMAD SA'IDUN 0 0 0
58 NAZAHRA TRI FEBRIYANTI 0 0 0
59 RAFFI ALICE RAKHA BONANZA 0 0 0
60 RANGGA RAGIL HERMANSYAH 0 0 0
61 AFRIZAL ADJI PANGESTU 0 0 0
62 AZZAHRA PINASTIKA 0 0 0
63 GHAZZA RAMADHA HAWSAN TRIES 0 0 0
64 BAGUS WIDA KANAKA 0 0 0
65 RAHESTI KANDICHA OKTAVIA 0 0 0
66 REHINA RIMBANA PUTRA 0 0 0
67 JULIAN ADIKKA ZULFI 0 0 0
68 LAURENDHO RADIEFCA MURDIONO 0 0 0
69 NIKEN YOLA NADYA 0 0 0
70 ROMI RIZKY ARYANZAH 0 0 0
71 REZZA VITRAN PRAYOGA 0 0 0
72 ANINAIYA LIBNA PUTRI 0 0 0
73 ALFRIDO ARDIANTO 0 0 0
74 RIZKY PUTRA DWI PRAKOSO 0 0 0
75 RYEKE PUTRI HIDAYAH 0 0 0
76 DHELA PUTRI ABELIYA 0 0 0
77 HANUM SALSABILLA PUTRI 0 0 0
78 KRISBIAN PUTRA PRADANA 0 0 0
79 RADHIT CANDRA BIMAHENDRA 0 0 0
80 AHMAD KHOZINUL MUTASHOR 0 0 0
81 ALDINO BINTANG VIRGANTARA 0 0 0
82 ANISSA SHAUFA NUR SHEILA 0 0 0
83 DAVID LEBDO PRIYATAMA 0 0 0
84 JIHAN CHANIF DHYAKSA 0 0 0
85 KHAIRIANSYAH HARYA YUDANTA 0 0 0
86 RIZAL DWIYAN ADIANANG 0 0 0
87 ADAM AJI ASMORO 0 0 0
88 HENDRI ARDY SAPUTRA 0 0 0
89 PUASARI SEPTINA RAMADANI 0 0 0
90 FABIO SURYA FADILA 0 0 0
91 DAFA WIDYADHANA KURNIA 0 0 0
92 ZULFIDA NURUL MAZIDAH 0 0 0

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


NO. REKENING KELAS TAHAP
NO. NAMA NO. VIRTUAL TABUNGANKU
. .
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 900/33/408.37.10.10.14.01/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISPANI, S.Pd.


NIP : 19600415 198112 1 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN Bungur, Kec. Tulakan

Menerangkan bahwa :

Nama : MILA SARASWATI


Alamat :0
No Rekening : 2.1E+10
NISN : 0

Adalah benar-benar siswa penerima BSM/PIP 2015 yang telah ditetapkan oleh Direktorat
Pembinaan Sekolah Dasar.

Tulakan, 11 Januari 2015


Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 0
Alamat : 0
No. KTP : 0

Orang tua/wali dari :

Nama : NABILA AYUNINGTIAS


Sekolah : SDN Bungur, Kec. Tulakan
Kelas : #NAME?
NISN : 0

Memberi kuasa kepada Kepala Sekolah/Guru :

Nama : MISPANI, S.Pd.


Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 19600415 198112 1 007
Sekolah : SDN Bungur, Kec. Tulakan

Untuk mendampingi siswa/siswi tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen-


dokumen yang diperlukan dalam mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

0 MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 422.5/043/408.37.10.10.14.01/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Bungur, Kecamatan Tulakan, Kabupaten Pacitan,
menerangkan bahwa :

Nama : DEA KHAERINA


NISN : 00000
Sekolah : SDN Bungur
Kelas : #NAME?
Nama Orang Tua : DIAN
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : RT 03/04 KRAJAN BUNGUR TULAKAN

Siswa yang bersangkutan benar-benar berasal dari KELUARGA TIDAK MAMPU.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulakan, 11 Januari 2015


Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007