DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

NO : 2280/pkm-jtm/VI/2013

Nama UPK : Puskesmas Jatimulya Kab. Bekasi Permintaan bulan : TW II 2013

Dibuat oleh : Puskesmas Jatimulya Kab. Bekasi
Nama Pusat Pelayanan : RS Persahabatan Tanggal Permintaan : 12 Juni 2013

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat Z Km Lfx Eto Cs B6 Masker bedah Masker N95
No Nama Pasien Badan mg 500 1 gr 250 250 250 50
unit tablet vial tablet tablet tablet tablet box pcs
1 Rahmawat 3 0.75 3 3 3 3

Kebutuhan obat perhari a 3 0.75 3 3 3 3

Kebutuhan 1 bulan (keb sehari x 28 hari) b = a x 28 84 28 84 84 84 84
Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan c=bx4 336 112 336 336 336 336
Stok tersedia d 105 29 105 105 105 105
Jumlah obat yang diminta e=c-d 231 83 231 231 231 231 3 40

Mengetahui, UPK Pemohon,

Plh. Kepala Puskesmas Jatmulya Koordinator Farmasi
Kabupaten Bekasi

Cicih Rayasih, SIP Nyimas Zuraidah Riza

NIP. 19630505 198503 2 010 NIP. 19810906 200501 2 007
 DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK : Puskesmas Jatimulya Kab. Bekasi Permintaan bulan : sisa TW I + TW II 2013
Nama RS Rujukan TB MDR : RS Persahabatan Dibuat oleh :
Tanggal Permintaan : 12 Juni 2013

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Berat Jenis Obat Z Km Lfx Eto Cs B6 Masker bedah Masker N95
No Nama Pasien Badan mg 500 1 gr 250 250 250 50
unit tablet vial tablet tablet tablet tablet box pcs
1 Rahmawat 3 0.75 3 3 3 3

Jumlah kebutuhan perhari 3 0.75 3 3 3 3

Jumlah kebutuhan TW II + buffer x 130 390 97.5 390 390 390 390 3 40
Jumlah diberikan

Mengetahui, Menyerahkan Menerima,

Plh. Kepala Puskesmas Jatmulya
Kabupaten Bekasi

Cicih Rayasih, SIP (.....................................) (.....................................)

NIP. 19630505 198503 2 010
 DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR
NO : /pkm-jtm/IX/2013

Nama UPK : Puskesmas Jatimulya Kab. Bekasi Permintaan bulan

Dibuat oleh
Nama Pusat Pelayanan : RS Persahabatan Tanggal Permintaan

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam d

Berat Jenis Obat Z Lfx Eto Cs
No Nama Pasien Badan mg 500 250 250 250
unit tablet tablet tablet tablet
1 Rahmawat 3 3 3 3

Kebutuhan obat perhari a 3 3 3 3

Kebutuhan 1 bulan (keb sehari x 28 hari) b = a x 28 84 84 84 84
Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan c=bx4 336 336 336 336
Stok tersedia d 0 0 0 0
Jumlah obat yang diminta e=c-d 336 336 336 336

Mengetahui,
Plh. Kepala Puskesmas Jatmulya
Kabupaten Bekasi

Cicih Rayasih, SIP

NIP. 19630505 198503 2 010
MDR

: TW III 2013
: Puskesmas Jatimulya Kab. Bekasi
: 2 September 2013

erikan kepada Pasien dalam dosis harian

B6 Masker bedah Masker N95
50
tablet box pcs
3

3
84
336
0
336 3 40

UPK Pemohon,
Koordinator Farmasi

Nyimas Zuraidah Riza

NIP. 19810906 200501 2 007
 DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK : Puskesmas Jatimulya Kab. Bekasi Permintaan bulan

Nama RS Rujukan TB MDR : RS Persahabatan Dibuat oleh
Tanggal Permintaan

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam do

Berat Jenis Obat Z Lfx Eto Cs
No Nama Pasien Badan mg 500 250 250 250
unit tablet tablet tablet tablet
1 Rahmawat 3 3 3 3

Jumlah kebutuhan perhari 3 3 3 3

Jumlah kebutuhan TW III + buffer x 130 390 390 390 390
Jumlah diberikan

Mengetahui, Menyerahkan
Plh. Kepala Puskesmas Jatmulya
Kabupaten Bekasi

Cicih Rayasih, SIP (.....................................)

NIP. 19630505 198503 2 010
MDR

: sisa TW II + TW III 2013

:
: 2 September 2013

ikan kepada Pasien dalam dosis harian

B6 Masker bedah Masker N95
50
tablet box pcs
3

3
390 3 40

Menerima,

Nyimas Zuraidah Riza

NIP. 19810906 200501 2 007