Anda di halaman 1dari 6

Salatiga, ........................................

Hal : Permohonan Ijin Belajar Kepada :


Lampiran : 1(satu) bendel Yth. Walikota Salatiga
Cq. Kepala BKDiklatda Kota
Salatiga
di-
S A L AT I G A

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama / NIP : ....................................................................................


Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan ijin belajar untuk


melanjutkan pendidikan di ................ pada Program Studi .............. .
Selama mengikuti pendidikan, saya akan tetap melaksanakan tugas
kedinasan pada unit kerja.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala OPD ............;
2. Surat Keterangan sehat dari dokter Pemerintah;
3. Foto copy SK CPNS, PNS, dan SK kenaikan pangkat terakhir;
4. Foto copy SKP satu tahun terakhir;
5. Foto copy ijazah dan transkrip nilai ijazah terakhir;
6. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari Kepala
OPD;
7. Surat Keterangan uraian tugas yang diketahui oleh Kepala OPD;
8. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya kuliah, dan perkuliahan
dilakukan diluar jam kerja (bermeterai Rp. 6000,-);
9. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat
lebih tinggi apabila formasi belum memungkinkan (bermeterai Rp.6000,-);
10. Foto copy jadwal sekolah/perkuliahan semester awal (dilegalisir);
11. Keterangan akreditasi dari BAN-PT (dilegalisir).

Demikian surat permohonan ijin ini saya ajukan, atas terkabulnya


permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

Nama
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan. .. Nomor. .. Salatiga Kode Pos. .. Telp. (0298) ..
Faks. (0298) . Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail. ..

REKOMENDASI IZIN BELAJAR


NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala OPD ............, menyatakan bahwa :

Nama :...............................................................................................
NIP : ..............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......... ....................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang :................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................................

Mengajukan ijin belajar pada ..................... Program Studi .............


Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan mengabulkan permohonan ijin tersebut
dengan mempertimbangkan bahwa :
1. Perkuliahan dilakukan diluar jam kerja sehingga tidak mengganggu tugas kedinasan;
2. Pendidikan yang ditempuh sesuai dengan tugas pokok dan fungsi.
Dengan catatan :
1. Surat Rekomendasi Ijin Belajar ini dibuat sebagai kelengkapan pengajuan Ijin
Belajar (tidak berlaku sebagai ijin belajar);
2. Apabila dikemudian hari ternyata meninggalkan jam kerja untuk kepentingan
kuliah/belajar, rekomendasi ini dicabut dan yang bersangkutan dapat dikenakan
hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Salatiga,...............................

KEPALA OPD..
KOTA SALATIGA,

Stemp
el
ttd.
SKPD

NAMA
Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan. .. Nomor. .. Salatiga Kode Pos. .. Telp. (0298) ..
Faks. (0298) . Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail. ..

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN


NOMOR ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
Jabatan : KEPALA OPD............. KOTA SALATIGA

dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Golongan : .............................../.......................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat.


Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga,........................................

KEPALA OPD
KOTA SALATIGA,

Stemp ttd.
el
SKPD
NAMA
Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Jalan. .. Nomor. .. Salatiga Kode Pos. .. Telp. (0298) ..
Faks. (0298) . Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail. ..

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS


NOMOR ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
Jabatan : KEPALA OPD............. KOTA SALATIGA

Menyatakan bahwa tugas pokok dan fungsi dari Pegawai Negeri Sipil:

Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Golongan : .............................../.......................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................

Adalah sebagai berikut :


1. ..............................;
2. dan seterusnya

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga,........................................

KEPALA OPD
KOTA SALATIGA,

Stemp ttd.
el
SKPD
NAMA
Pangkat
NIP
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

Menyatakan bahwa selama menempuh pendidikan ................ di ................... saya :


1. Akan menanggung seluruh biaya selama menempuh pendidikan;
2. Akan melaksanakan pendidikan/kuliah diluar jam kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai penggarisan tersebut di atas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Salatiga, .
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6000

Nama
NIP
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

Menyatakan bahwa setelah menempuh pendidikan ................ di ................... saya tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih tinggi apabila formasi belum
memungkinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai penggarisan tersebut di atas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Salatiga, ............................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6000

Nama
NIP