PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Telp. (0519) 21370 - Muara Teweh

FORMULIR PENDAFTARAN
SURAT KETERANGAN DOKTER / KIR

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan.
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Agama :
Al a m a t :

PERMINTAAN KIR UNTUK KEPERLUAN :

1. PEMERIKSAAN :

a). Visus : ( Di isi Petugas )

b). Warna : ( Di isi Petugas )
c). Pendengaran : ( Di isi Petugas )
d). Penciuman : ( Di isi Petugas )

2. PEMERIKSAAN FISIK :

a). Tensi Darah: Mm.Hg.( Di isi Petugas )

b). Tinggi Badan : Cm. ( Di isi Petugas )
c). Berat Badan : Kg. ( Di isi Petugas )

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

a). H B : ( Di isi Petugas )

b). Golongan Darah : ( Di isi Petugas )
c). U r i n e :
- Albumin : ( Di isi Petugas )
- Reduksi : ( Di isi Petugas )

4. PEMERIKSAAN GIGI : 87654321 12345678

87654321 12345678

OH IS : ( Di isi Petugas )
Lain lain : ( Di isi Petugas )

TULISLAH BIODATA ANDA DENGAN MENGGUNAKAN HURUF CETAK

YANG JELAS AGAR MUDAH TERBACA DAN APABILA TERDAPAT HAL-HAL KURANG DIMENGERTI
MINTALAH PETUNJUK / PENJELASAN DARI PETUGAS