Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar )

Kata Pengantar
Alhamdulillah Penulis ucapkan atas petunjuk dan Rahmat yang diberikan Allah SWT,
sehingga Penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan judul :
Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar )
Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk melengkapi tugas mata kuliah
Keperawatan. Dalam penulisan makalah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pengajar
serta sahabat yang selalu memberikan motivasi, teman teman dan semua pihak yang telah
membantu. Penulis menyadari masih banyak kekurangan pada makalah ini. Oleh karena
itu Penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaannya.
Semoga makalah ini bisa di iplementasikan pada penulisan proposal dan Karya Tulis
Ilmiah nantinya.

Pare pare, 28 Sepetember 2009

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih
( Rustam Mochtar, 1998 ).
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-
zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya,
terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin
pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet,
yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan.Jadi kemungkinan terjadinya bayi
premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi
dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung
ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

B.TUJUAN
1.Mengetahui pengertian dari kehamilan kembar
2.Mengetahui teologi dari kehamilan kembar
3.Mengetahui patofisiologi
4.Mengetahui tentang pertumbuhan janin kembar
5.Mengetahui perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik
6.Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan kembar
7.Mengetahui pengaruh kehamilan kembar terhadap ibu dan janin.
8.Mengetahui cara penanganan hamil kembar dalam kehamilan dan persalinan.
9.Mengetahui istilah, indikasi, jenis, kompliksi dalam gemelli

BAB II
TINJAUAN TEORI
KEHAMILAN KEMBAR ( GANDA )
A.Pengertian
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih
( Rustam Mochtar, 1998 )

B.Etiologi

1.Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering

mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2.Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.
3.Faktor keturunan
4.Faktor yang lain belum diketahui
@ Faktor bangsa
Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam
dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan
terendah Jepang.
@ Faktor umur
Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi setelah
umur 40 tahun.
@ Paritas
Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000
persalinan.
@ Keturunan
Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan
secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

C.Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,
triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar
2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat
ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila
terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah
monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa
monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir
selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan
pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang
dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea
dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan
volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan
rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml
lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah
meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan
kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis
yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl
dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,
cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya
dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan
kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik
yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi
kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru
dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari
uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera
kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis
terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk
memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-
kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali
akan lebih besar pada kehamilan kembar.

D.Frekuensi
Menurut Hukum Hellin ; Frekuensi antara kehamilan kembar dan tunggal adalah :
Gemelli (2) : 1 : 80
Triplet (3) : 1 : 802
Quadruplet : 1 : 803
Quintuplet : 1 : 804
Sextuplet : 1 : 805

E.Jenis Gemelli
1.Gemelli Dizigotik ( Kembar 2 telur, heterolog, bioviler, dan fraternal )
1 Ovarium dan dari 2 folikel de Graff
1 Ovarium dan dari 1 folikel de Graff
1 Ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2.Gemelli monozigotik ( Kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik )
Dapat terjadi karena :
1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingakat blastula
Hambatan pada tingkat segmentasi
Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.
Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozogotik dan dizigotik
Plasenta 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)
Korion 1 (70%) 2 (+100%) 2 ( 30%)
Amnion 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)
Tali pusat 2 2
Sirkulasi darah janin bersekutu terpisah
Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis
Jenis kelamin sama sama atau tidak
Rupa dan sifat sama agak berlainan
Mata,telinga, gigi, kulit sama
Berbeda
Sama atau tidak
Agak berlainan
Ukuran antropologik sama
Berbeda
3.Conjoinet twins, superfrekuendasi, dan superfetasi
Conjoined twins/ kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang
lainnya. Misalnya : torakofagus ( Dada dengan dada ), abdominofagus ( Perlekatan kedua
abdomen ), Kraniofagus ( Kedua kepala ), dsb

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yanga sama
pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bul,an setelah
kehamilan pertama.

F.Pertumbuhan Janin kembar

1.Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari jenis
tunggal.
2.Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah
2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3.Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama,
maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4.Pada kehamilan kembar dizigotik :
Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan.
Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan
yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
5.Pada kehamilan kembar monozogotik :
Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu
setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,
seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih banyak
terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin
kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang
mendapat darah.

G.Letak pada presentasi janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu
pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak
lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi
letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :
Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
Keduanya presentasi bokong ( 8-10
Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-
mengunci ( Interlocking )

H.Diagnosis Kehamilan Kembar

1.Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
Uterus terasa lebih cepat membesar.
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

2.Inspeksi dan palpasi

Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa.
Gerakan gerakan janin terasa lebih sering
Bagian bagian kecil terasa lebih banyak.
Teraba ada 3 bagian besar janin.
Teraba ada 2 balotement
3.Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih
10.
4.Rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 Janin.
5.Ultrasografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada
triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
6.Elektrokardiogramn total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
7.Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kadang
sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar,
ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi
bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
8.Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan
satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan
ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya
uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,
banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta
terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

Diagnosis pasti :
Secara klinis :
Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau
lebih.
USG atau foto roentgen :
Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan
janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah
kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari
jumlah kantong gestasional yang terlihat

Diagnosis Differensial :
Kehamilan tunggal dengan janin besar
Hidramnion
Mola Hidatidosa
Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium )

I.Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,
dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya
abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan
reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel
darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan
dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi
dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan
kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan
tunggal sebesar 5,6 %.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta
disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah
terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian
yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang
perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat
yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi
dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.
Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus,
tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi ;

1. Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua
monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan
monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
2.Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat
badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan
oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum,
semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan.
Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan
berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat
didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan
dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta enerima suplai darah yang
lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-
potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa
janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif.
Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat
pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar
dibandingkan pada pasangan dizygotik.
3. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh
dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan
merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal
pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat
secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan
dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau
lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi
kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-
gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

J.Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.Terhadap Ibu
Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi
zat-zat lainnya.
Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar
Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.
Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi adema dan
varises pada tungkai dan vulva.
Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak
pertama lahir.
2.Terhadap Janin
Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan
kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua
tinggi.
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

K.Penatalaksanaan kehamilan kembar

1.Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih
sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu )
2.Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang portus prematurus.
3.Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
4.Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
5.Pematangan paru janin bila ada tanda tanda portus prematurus yang mengancam
dengan pemberian bethametason 24 mg/hari.
6.Rawat inap bila :
Ada kelainan obstetric
Ada his/pembukaan serviks
Adanya hipertensi
Pertumbuhan salah satu janin terganggu
Kondisi social yang tidak baik
Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu
dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin.
Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan
pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal
dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan
tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran
darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein,
mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang
meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300
kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat
diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi
dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar
perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan
kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian
kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari ,
untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta
pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

 Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba
betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972)
melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12
mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas
pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu
ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat
penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah
selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi
steroid.
Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh
sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu
atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan,
kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau
ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru
menyangkal hubungan ini.
Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress
(terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap
ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395
kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan
bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.
Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden
kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang
dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason
diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg.
Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid
diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34
minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada
kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada
kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan
karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang
memproduksi surfaktan.
Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan
anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak
memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur
berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National
Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka
pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih
sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.
Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga
merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa
kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu.
Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi
kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.
Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429
bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid
antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan
sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan
terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti
dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.
Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa
sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan
berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) dan
Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat
pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang
signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan
penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang
terpajan terapi steroid antenatal.

Tokolitik
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk
observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:
a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya
hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

L.Penanganan dalam persalinan

1.Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotomy mediolateralis.
2.Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan
keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain lain.
3.Biasanya dalam 5 10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras
keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4.Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan post partum, maka sebaliknya
pasang infuse profilaksis.
5.Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali
pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
Pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki.
6.Idikasi seksio saesaria hanya pada :
Janin pertama letak lintang
Bila terjadi prolaps tali pusat
Plasenta previa
Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua
letak kepala.
7.Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum : berikan
suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV.

Prinsip penanganan kehamilan kembar :

Bayi I
1.Cek Presentasi :
Bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan monitoring
dengan portograf
Bila presentasi bokong berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi bokong.
Bila letak lintang lakukan seksio saesaria.
2.Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
3.Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml, Dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit
4.Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang
terakhir lahir.
Bayi II dan seterusnya
1.Segera setelah kelahiran bayi I :
Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
Bila letak lintang lakukan versi luar
Periksa DJJ
2.Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak,
presentasi bayi
Bila Presentasi vertex
Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
Ketuban dipecah
Periksa DJJ
Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dpercepat sampai his edukuat.
Bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada
( Vakum, forceps, seksio )
Bila presentasi bokong
Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih
besar dari bayi I
Bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his his
edukuat
Pecahkan ketuban
Periksa DJJ
Bila gawat janin lakukan ekstraksi
Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
Bila letak lintang
Bila ketuban intak, lakukan versi luar
Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
Bila gagal lakukan SC
3.Paska persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 Liter cairan 60 tetes/ menit atau
berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan
manajemen aktif kala III
4.Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat
menyebabkan resiko kejang dan CVA.

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam
Mochtar,1998 ).
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil,
clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata rata 1000
gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara
kembar monozogotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin,
diantaranya adalah kebutuhan akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan
tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % pada
gemelli, 50 % pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum
cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

Dewi, yusmiati.2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC