Instrument Akreditasi

Survei Reguler(22 May 2017 s/d 24 May 2017) - RSUD Nganjuk - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 May 2020 )
Standar No urut Elemen Penilaian
PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
keberhasilan program peningkatan mutu dan atau mekanisme pengawasan program
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi Program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
mutu dan keselamatan pasien.) 2
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program menangani sistem dari organisasi,
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan Informasi tentang peningkatan mutu dan
pasien di informasikan ke staf.) 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
informasikan ke staf.) 2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
informasikan ke staf.) 3 pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta peranan mereka dalam program peningkatan
dalam program.) 1 mutu dan keselamatan pasien
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
program.) 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka
PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
dan melakukan modifikasi dari sistem dan program diterapkan pada rancangan proses baru
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 1 atau yang dimodifikasi
( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari
melakukan modifikasi dari sistem dan proses huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
melakukan modifikasi dari sistem dan proses pelaksanaan rancangan proses baru atau
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.
PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman
pathway dan atau protokol klinis digunakan praktek klinis, clinical pathways dan/atau
untuk pedoman dalam memberikan asuhan protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
klinik.) 2 dalam Maksud dan Tujuan
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis
dan atau protokol klinis digunakan untuk dan clinical pathways atau protokol klinis di
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 3 setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway pathways dan atau protokol klinis telah
dan atau protokol klinis digunakan untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 4 (outcomes)
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Pimpinan menggunakan landasan ilmu
indikator kunci untuk menilai setiap dari dan bukti (evidence) untuk mendukung
struktur, proses dan outcome manajemen.) 2 masing-masing indicator yang dipilih
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup Metoda dan tehnik-tehnik statistik
mengumpulkan dan menganalisis data secara digunakan dalam melakukan analisis dari proses,
sistematik.) 3 bila sesuai.
PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Frekuensi melakukan analisis data
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.) 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
( Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.) 2 ketentuan rumah sakit
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses validasi data kedalam proses manajemen mutu
internal untuk melakukan validasi data.) 1 dan proses peningkatan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
( Rumah sakit menggunakan proses internal indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
untuk melakukan validasi data.) 3 PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome).
( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada publik telah
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.) 2
PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
kejadian sentinel. ) 4 berdasarkan hasil RCA
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit mendokumentasikan
PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan perbaikan yang dicapai dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Tersedia data yang menunjukkan bahwa
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan peningkatan tercapai secara efektif dan
yang ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang Perubahan yang berhasil dilakukan,
ditetapkan pimpinan.) 7 didokumentasikan
PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan Paling sedikit setiap tahun rumah sakit
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi melaksanakan dan mendokumentasikan
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan penggunaan alat pengurangan-proaktif-
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
dan staf.) 2 risiko
( Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi membuat rancang ulang dari proses yang
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
ay 2020 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pimpinan rumah sakit agar meningkatkan

Form form untuk keperluan monitoring dan partisipasi dalam pelaksanaan monitoring
evaluasi belum lengkap. Baru ada sebagian. program dengan melengkapi form form monev.
Program PMKP baru ada di sebagian unit, belum Program peningkatan mutu dan keselamatan
mencakup seluruh organisasi pasien harus meliputi seluruh organisasi
Program PMKP harus menangani sistem dari
organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
Rancang ulang dari peningkatan mutu dan ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien baru dilakukan sebagian pasien
Belum keseluruhan staf menerima Informasi Informasi tentang peningkatan mutu dan
tentang peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien harus di sampaikan kepada
pasien seluruh staf
Pelaksanaan komunikasi reguler belum Tingkatkan komunikasi yang dilakukan secara
sepenuhnya efektif reguler melalui saluran yang lebih efektif
Komunikasi reguler belum efektif, tingkat Tingkatkan Komunikasi yang dilakukan,
kepatuhan terhadap beberapa standar SKP termasuk kemajuan dalam hal mematuhi
belum optimal sasaran keselamatan pasien 1 sampai 6
Adakan pelatihan bagi staf dengan materi sesuai
Pelaksanaan pelatihan bagi staf belum sesuai dengan peranan mereka dalam program
dengan peranan mereka dalam PMKP peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tingkatkan partisipasi staf dalam pelatihan
Baru sebagian staf berpartisipasi dalam sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
pelatihan
Belum jelas adanya penerapan rancangan proses Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
yang baru atau yang dimodifikasi setelah siklus program agar diterapkan pada rancangan proses
PDSA baru atau yang dimodifikasi
Belum sepenuhnya menggunakan elemen dari Gunakan Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari
huruf a s/d i dalam proses yang dirancang atau huruf a s/d i apabila relevan dengan proses
yang dimodifikasi yang dirancang atau yang dimodifikasi
Pada rancangan ulang aau rancangan proses
Pemilihan indikator untuk melaksanakan baru harus dipilih indikator untuk mengevaluasi
evaluasi rancangan proses baru belum tepat apakah pelaksanaan telah berjalan baik.
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

Penetapan pedoman praktik klinis, clinical praktek klinis, clinical pathways dan/atau
pathways dan/atau protokol klinis dilaksanakan, protokol klinis agar sepenuhnya melaksanakan,
akan tetapi belum sepenuhnya mengacu sesuai dengan mengacu pada proses a) sampai h)
proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit agar melaksanakan pedoman klinis
Pelaksanaan clinical pathways atau protokol dan clinical pathways atau protokol klinis di
klinis belum lengkap setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis harus dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
Ada varian, akan tetapi hubungan antara pathways dan atau protokol klinis telah
penggunaan clinical pathways dengan mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
pengurangan variasi, belum begitu jelas (outcomes)
Landasan lmu dan bukti (evidence) untuk Pimpinan harus selalu menggunakan landasan
mendukung masing-masing indikator yang ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung
dipilih belum sepenuhnya diterapkan masing-masing indikator yang dipilih
Analisis dari proses, belum sempurna, belum

sepenuhnya menggunakan metoda dan teknik Metoda dan tehnik-tehnik statistik agar
statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses
Pada pelaksanaannya, belum semua analisa data Frekuensi melakukan analisis data harus
ditentukan frekuensi pengkajiannya disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Sempurnakan ketentuannya sehingga pada
pelaksanaannya, frekuensi dari analisis data
Ketentuan rumah sakit belum lengkap sesuai
Lengkapi dan sempurnakan perbandingan

Pendokumentasian perbandingan dengan dengan praktik yang baik , melalui berbagai
praktik yang baik , belum didukung referensi referensi
Kegiatan validasi data belum diintegrasikan Kegiatan validasi data harus diintegrasikan
kedalam proses manajemen mutu dan proses kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan. peningkatan.
Proses validasi data harus memuat paling sedikit
indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
Proses validasi data belum lengkap PMKP
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
Data yang disampaikan ke publik belum bahwa data yang disampaikan ke publik harus
sepenuhnya dapat di pertanggungjawabkan dari dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu
segi mutu dan hasilnya (outcome). dan hasilnya (outcome).
Evaluasi validitas dan realibilitas data yang Data yang disampaikan kepada publik harus
disampaikan kepada publik belum sepenuhnya telah dievaluasi dari segi validitas dan
dilakukan reliabilitasnya.
Belum sepenuhnya dilakukan tindak lanjut Pimpinan rumah sakit harus mengambil
berdasarkan hasil RCA tindakan berdasarkan hasil RCA
Pelaksanaan analisis data belum sempurna serta Agar selalu dilakukan analisis data dan tindakan
tindakan yang diambil untuk mengurangi KNC diambil untuk mengurangi KNC, yang
belum jelas berhubungan dengan obat
Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yg Rumah sakit agar selalu mendokumentasikan
dicapai dan upaya mempertahankannya belum perbaikan yang dicapai dan
lengkap mempertahankannya
Data yang disampaikan belum dapat
menunjukkan bahwa peningkatan tercapai Buatlah pendokumentasian data yang
secara efektif dan langgeng karena baru berjalan menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
beberapa bulan secara efektif dan langgeng
Perubahan kebijakan yang diperlukan untuk Sempurnakan perubahan kebijakan yang
merencanakan, melaksanakan dan diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan
mempertahankan belum benar dan mempertahankannya
Pendokumentasian belum sepenuhnya benar,

masih terkotak kotak Agar pendokumentasian dikelola lebih baik
Sempurnakan, paling sedikit setiap tahun rumah

sakit harus melaksanakan dan
Pendokumentasian terhadap penggunaan alat mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan proaktif terhadap risiko belum pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam
sempurna salah satu prioritas proses risiko
Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan

rumah sakit harus berdasarkan hasil analisis,
Rancangan ulang belum jelas data datanya untuk proses yang mengandung risiko tinggi.
Capaian PMKP
0.00%

MPO.1.( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai
dengan undang-undang, dan peraturan yang Sumber informasi obat yang tepat selalu
berlaku dan diorganisir untuk memenuhi tersedia bagi semua yang terlibat dalam
kebutuhan pasien.) 6 penggunaan obat.
MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi
atau profesional lain yang terlatih mensupervisi Petugas tersebut memberikan supervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
(pharmaceutical).) 2 sampai dengan MPO.5.
MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar
obat yang tersedia dan penggunaan obat di Ada metode untuk mengawasi penggunaan
rumah sakit ) 1 obat dalam rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 3 menjaga daftar obat
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam
daftar, ada proses atau mekanisme untuk
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 5 yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 6 dan efektivitas.
MPO.2.2.( Rumah sakit dapat segera
memperoleh obat yang tidak ada dalam stok
atau yang normal tersedia di rumah sakit atau
sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup ) 3 Staf memahami proses
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai

MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 1 bagi stabilitas produk.
Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 3 kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 4 benar;
MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit mendukung
penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
tersedia ) 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
( Kebijakan rumah sakit mendukung
penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang Semua penyimpanan sesuai dengan
tersedia ) 4 kebijakan rumah sakit.
MPO.3.3.( Rumah sakit mempunyai sistem Kebijakan dan prosedur
penarikan (recall) obat ) 4 diimplementasikan /dilaksanakan
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan Adanya proses kerjasama untuk
prosedur ) 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 4 dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 5 pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen- Pesanan obat atau penulisan resep yang
elemen dari suatu pemesanan atau penulisan akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
akseptabel untuk digunakan ) 1 kebijakan
( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari
suatu pemesanan atau penulisan resep yang
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
untuk digunakan ) 2 sesuai kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menetapkan batas bagi
MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
resep atau memesan obat-obatan.) 2 EP 1)
Informasi obat disimpan dalam rekam
MPO.4.3.( Obat-obatan yang diresepkan dan medis pasien atau diselipkan kedalam status
diberikan dicatat dalam rekam medis pasien ) 3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam
area yang bersih dan aman dengan peralatan
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus

( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam memenuhi undang-undang, peraturan dan
lingkungan yang aman dan bersih ) 2 standar praktek profesional
( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
lingkungan yang aman dan bersih ) 3 dalam hal teknik aseptik
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
ketepatannya ) 2 ditelaah ketepatannya
Petugas yang diijinkan untuk menelaah
( Resep atau pesanan obat ditelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
ketepatannya ) 4 untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan
( Resep atau pesanan obat ditelaah (profil) dari semua pasien yang menerima obat
ketepatannya ) 5
Bila digunakan software komputer, untuk
( Resep atau pesanan obat ditelaah meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
ketepatannya ) 6 alergi, harus di-update secara berkala
Setelah disiapkan, obat diberi label secara
MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 2 nama pasien
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 3 siap-diberikan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat secara
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 4 akurat
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat tepat
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 5 waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas melalui uraian jabatannya atau proses
yang kompeten yang diijinkan untuk pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
memberikan obat ) 1 untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari
( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
kompeten yang diijinkan untuk memberikan undang-undang dan peraturan bisa memberikan
obat ) 2 obat
( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang
kompeten yang diijinkan untuk memberikan Ada proses untuk menetapkan batasan, bila
obat ) 3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses
untuk memverifikasi apakah obat sudah betul Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
berdasarkan pesanan obat ) 1 pesanan
( Pemberian obat termasuk proses untuk
memverifikasi apakah obat sudah betul Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
berdasarkan pesanan obat ) 2 atau pesanan obat
memverifikasi apakah obat sudah betul Route pemberian di verifikasi dengan resep
berdasarkan pesanan obat ) 3 atau pesanan obat
memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat ) 4 Obat diberikan secara tepat waktu
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh untuk mengatur pendokumentasian dan
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
administration) maupun obat contoh (sample)) 2 rumah sakit untuk atau oleh pasien
Efek pengobatan terhadap pasien
dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) 1 PMKP.7, EP 1)
( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
ditetapkan oleh rumah sakit.) 2 PMKP.7, EP 2)
( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang Mereka yang bertanggungjawab mengambil
ditetapkan oleh rumah sakit.) 3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi
( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
ay 2020 )
Sumber informasi obat yang tepat harus selalu

Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) belum tersedia bagi semua yang terlibat dalam
terdapat setiap tempat penggunaan obat penggunaan obat.
Dokumentasi supervisi petugas terhadap proses Lengkapi bukti bukti supervisi petugas terhadap
yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai
MPO.5 belum lengkap dengan MPO.5.
Metode dan pengertian pengawasan
penggunaan obat dalam rumah sakit belum Lengkapi dan sempurnakan metode untuk
benar mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan harus

dilibatkan dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan proses monitoring
Belum semua praktisi pelayanan kesehatan pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi
dilibatkan. dan menjaga daftar obat
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam
daftar, harus ada proses atau mekanisme untuk
Belum ada proses dan mekanisme monitoring memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
KTD pada obat baru yang tidak diantisipasi
Daftar harus ditelaah sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan atas informasi
Telaah belum berdasar safety dan efektifitas tentang safety dan efektivitas
Laksanakan re-sosialisasi SPO kepada seluruh

Belum semua staf memahami proses staf terkait, adakan simulasi
Cukupi ketersesuaian parameter suhu almari
Belum semua parameter untuk stabilitas produk pendingin, suhu ruangan, kelembaban,
diimplementasikan pengukuran kualitas udara, pencahayaan dll
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan
untuk menyiapkan obat harus selalu diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
Pelabelan belum sepenuhnya dilakukan kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat harus
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
Inspeksi secara berkala yang dilakukan belum sakit untuk memastikan obat disimpan secara
sepenuhnya sesuai kebijakan rumah sakit benar;
Lengkapi dan sempurnakan Kebijakan rumah
sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat
Kebijakan yang dibuat belum sempurna bagi produk nutrisi
Setelah kebjakan disempurnakan, semua
penyimpanan harus sesuai dengan kebijakan
Kebijakan yang dibuat belum sempurna rumah sakit.
Tingkatkan sosialisasi dan pengimplementasian
Pelaksanaan dan pengimplementasian belum kebijakan dan SPO, berita acara pemusnahan
didukung pendokumentasian yang lengkap obat
Tingkatkan proses kerjasama PFT untuk
Belum terlihat keterlibatan secara nyata dari mengembangkan kebijakan dan prosedur
tenaga medis secara kerjasama bersama pihak terkait lain
Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan Laksanakan pelatihan staf yang terkait terlatih
resep, pemesanan, dan pencatatan belum untuk praktek-praktek penulisan resep,
lengkap pemesanan dan pencatatan
Lakukan sosialisasi pada tim dokter tentang

keharusan mencantumkan daftar obat yang
Belum semua rekam medis pasien memuat sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat
daftar obat yang sedang dipakai sebelum inap di rumah sakit) dalam rekam medis dan
dirawat inap catatan di bagian farmasi
Adakan pengaturan bagi staf farmasi untuk
membandingkan permintaan pertama obat
Belum semua order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum pasien dirawat inap
dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap. sesuai prosedur rumah sakit
Lengkapi dan sempurnakan kebijakan atau
Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep regulasi tentang penulisan resep dokter dan
belum mencakup seluruh variabel a) sampai dokter gigi yang memuat minimal elemen a)
dengan i) sampai dengan i)
Lengkapi dan sempurnakan kebiakan. Lakukan
sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter
Pesanan obat atau penulisan resep secara dan dokter gigi rumah sakit mengenai kebijakan
lengkap, masih belum benar atau regulasi tersebut
Lengkapi peraturan yang menetapkan batasan
Proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan resep
untuk praktek penulisan resep atau pemesanan atau pemesanan obat, lakukan monitoring dan
obat belum sepenuhnya dilakukan evaluasi
Tidak sepenuhnya ditemukan bukti bahwa Laksanakan penyimpanan informasi obat dalam
Informasi obat disimpan dalam rekam medis rekam medis pasien atau status pasien saat
pasien. pemulangan atau pemindahan
Obat harus dipersiapkan dan disalurkan dalam

Sarana dan prasarana dimana obat dipersiapkan area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan disalurkan, kurang tertata rapi dan supplai yang lebih memadai
Tingkatkan pemahaman tentang peraturan
perundangan, karena persiapan dan penyaluran
Pemahaman tentang peraturan perundangan obat harus memenuhi undang-undang,
masih kurang peraturan dan standar praktek profesional
Belum ada pelatihan teknik aseptik kepada staf Lasanakan pelatihan teknik aseptik kepada staf
yang menyiapkan produk steril yang menyiapkan produk steril. Adakan monev
Setiap resep atau pesanan obat harus ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
Proses penelaahan ketepatan resep atau pemberian serta meliputi elemen a) sampai
pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan.
dan pemberian obat belum sepenuhnya Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi
mengacu a sampai g untuk ditelaah ketepatannya
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan
obat atau resep harus dinilai kompetensinya
Belum ada penilaian kompetensi untuk tugas ini
Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang Laksanakan pencatatan (profil) dari setiap pasien
menerima obat untuk memfasilitasi penelaahan yang menerima obat untuk memfasilitasi
belum dilakukan penelaahan yang baik dan benar
Belum dilakukan update komputer secara
berkala bila untuk meng-cross-check obat, untuk Lakukan update komputer secara berkala bila
interaksi untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi
Setelah disiapkan, obat harus diberi label secara
tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
Pembuatan label setelah obat disiapkan, belum tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
lengkap nama pasien
Obat disalurkan belum sesuai dengan SPO,
dimana harus dalam bentuk yang paling siap Lakukan peningkatan, sehingga obat disalurkan
diberikan dengan bentuk yang paling siap diberikan
Sistem yang ada, belum sepenuhnya Sempurnakan sistem, sehingga dapat

mendukung penyaluran obat secara akurat mendukung penyaluran obat secara akurat
Buatlah sistem yang sepenuhnya mendukung
Belum ada sistem yang mendukung penyaluran penyaluran obat secara tepat waktu. Lakukan
obat secara tepat waktu koordinasi dengan ruangan
Lakukan identifikasi petugas dengan benar,

melalui uraian jabatannya atau proses
Identifikasi petugas yang kompeten atau pemberian kewenangan, untuk mendapatkan
berwenang untuk memberikan obat belum otorisasi dalam memberikan obat
sepenuhnya dilaksanakan
Lakukan identifikasi, sehingga hanya mereka
Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi yang yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan
dimiliki oleh petugas yang memberikan obat pemberi lisensi yang terkait, undang-undang
belum dilakukan dengan benar dan peraturan bisa memberikan obat
Agar selalu melaksanakan proses untuk
Proses penetapan batasan terhadap pemberian menetapkan batasan, terhadap pemberian obat
obat oleh petugas, belum jelas oleh petugas
Verifikasi obat belum sepenuhnya berdasarkan Obat yang diberikan harus selalu diverifikasi
resep atau pesanan berdasarkan resep atau pesanan
Siapkan bukti pendokumentasiannya.
Verifikasi dengan resep atau pesanan obat Jumlah dosis obat harus selalu di verifikasi
belum sepenuhnya dilakukan terhadap jumlah dengan resep atau pesanan obat. Siapkan bukti
dosis obat pendokumentasiannya.
Verifikasi dengan resep atau pesanan obat Route pemberian harus selalu di verifikasi
belum sepenuhnya dilakukan terhadap route dengan resep atau pesanan obat. Siapkan bukti
pemberian pendokumentasiannya.
Obat harus diberikan tepat waktu . Siapkan bukti

Obat sebagian belum diberikan tepat waktu pendokumentasiannya.
Kebijakan SPO harus diimplementasikan untuk
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan
setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit
Kebijakan dan SPO belum benar untuk atau oleh pasien
Efek pengobatan terhadap pasien harus selalu

Monitoring ESO belum sepenuhnya dilakukan dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
Proses monitoring harus dilakukan secara
Monitoring belum dilakukan secara kolaborativ kolaboratif
Bukti proses kerjasama dalam penyusunan Lengkapi dan sempurnakan ketetapan tentang
pedoman tentang kesalahan obat dan KNC kesalahan obat dan KNC. Lengkapi dengan
belum lengkap pendokumentasian proses kerjasama
Lengkapi dan sempurnakan prosedur kemudian
buatlah pelaporan tentang kesalahan obat dan
Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC KNC secara tepat waktu berdasarkan prosedur
belum benar tersebut
Lakukan identifikasi dengan benar, petugas yang
melakukan dan yang melaporkan kejadian
Bukti identifikasi petugas belum benar kesalahan obat dan KNC
Rumah sakit belum menggunakan informasi Rumah sakit agar menggunakan informasi
pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat memperbaiki proses penggunaan obat
Capaian MPO
0.00%

KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
yang mutakhir.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
( Tanggung jawab setiap staf dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
yang mutakhir.) 2 EP 5)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
yang mutakhir.) 3 rumah sakit.
KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit.) 5 Proses tersebut diimplementasikan.
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai mereka mulai menjalankan tanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.) 2 pekerjaannya.
( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa Departemen/unit kerja atau pelayanan,
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dimana individu ditempatkan, melakukan
dengan kebutuhan pasien.) 3 evaluasi
( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
dengan kebutuhan pasien.) 4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Ada rencana tertulis untuk penempatan
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit
dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Pimpinan mengembangkan rencana
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 2 tersebut secara kolaboratif
dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Rencana mengatur penugasan dan
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 4 penugasan kembali staf
dikembangkan bersama-sama oleh para Rencana mengatur transfer/alih tanggung
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 5
KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian Efektifitas rencana penempatan
direview secara terus-menerus dan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) 1 terus-menerus
(Rencana susunan kepegawaian direview secara
terus-menerus dan diperbaharui/di-update
sesuai kebutuhan.) 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis maupun

nonklinis diberikan orientasi tentang rumah Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang
sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
jawab mereka yang spesifik saat mereka pekerjaan serta setiap penugasan khusus
diangkat sebagai staf.) 2 mereka.
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Rumah sakit menggunakan berbagai
pelatihan yang in-service berkelanjutan, sumber data dan informasi, termasuk hasil
maupun yang lain untuk menjaga atau kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
meningkatkan keterampilan dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuannya ) 1 pendidikan staf.
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan Program pendidikan direncanakan
pengetahuannya ) 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang tahun bila program pelatihan yang diakui itu
layak dalam teknik resusitasi.) 4 tidak digunakan
KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan,

bila dilakukan di dalam rumah sakit, Rumah sakit mengintegrasikan peserta
berpedoman pada parameter pendidikan yang pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
ditetapkan oleh program akademis yang keselamatan pasien, pencegahan dan
mensubsidi.) 6 pengendalian infeksi, dan program lainnya.
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program Data program menginformasikan program
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 mutu dan keselamatan rumah sakit
KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang

diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan Keputusan tentang pembaharuan tersebut
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- didokementasikan dalam file kredensial dari
kurangnya setiap tiga tahun ) 3 anggota staf medis tersebut.
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menerus dan review tahunan dari setiap
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
medis.) 2 rumah sakit.
( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)
( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Informasi dari proses evaluasi praktik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan profesional tersebut didokumentasikan dalam
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf file krendensial anggota staf medis dan file
medis.) 5 lainnya yang relevan.
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang Rumah sakit mempunyai proses untuk
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, dikontrak sahih dan lengkap sebelum
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 5 pengangkatan.
KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja masing-masing anggota staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.) 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Informasi yang tepat dari proses review
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
dibutuhkan.) 3 perawat tersebut atau file lainnya
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk anggota staf professional Staf professional kesehatan lainnya
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit.) 1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain Kinerja anggota staf professional kesehatan
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
ay 2020 )
Staf yang tidak diizinkan praktik mandiri belum Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik
jelas uraian tugasnya mandiri harus punya uraian tugasnya sendiri
Masih ada uraian tugas yang belum sesuai Semua staf yang termasuk pada a) sampai d) ,
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka harus punya uraian tugas sesuai dengan
atau sudah diberi kewenangan sebagai aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah
alternative diberi kewenangan sebagai alternative
Sempurnakan kebijakan rumah sakit, kemudian
Belum semua uraian tugas staf, terupdate lakukan pemutahiran uraian tugas
Lengkapi dan sempurnakan proses evaluasi

kualifikasi dan pengangkatan/penetapan
(appoint) seseorang menjadi staf dengan
Implementasi masih kurang pendokumentasian implementasinya.
Belum semua staf klinis baru, dievaluasi saat Lakukan evaluasi pada semua staf klinis baru,
mereka mulai menjalankan tanggung jawab saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab
pekerjaannya pekerjaannya
Unit kerja atau pelayanan, dimana staf klinis Setiap unit kerja atau pelayanan, dimana staf
ditempatkan, belum sepenuhnya melakukan klinis tersebut ditempatkan, harus selalu
evaluasi melakukan evaluasi
Frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf

klinis belum termaktub dalam medical staf Frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf
bylaws klinis agar ditetapkan dalam medical staf bylaws
Sempurnakan rencana tertulis untuk

Dokumen perencanaan untuk penempatan penempatan staf/susunan kepegawaian di
staf/susunan kepegawaian, belum lengkap rumah sakit
Proses penetapan perencanaan SDM belum Lakukan kolaborasi melalui rapat dan diskusi
dilakukan secara kolaborativ dalam proses penetapan perencanaan SDM
Perencanaan pengaturan proses penetapan Lengkapi dan sempurnakan rencana pengaturan

penugasan dan penugasan kembali staf belum proses penetapan penugasan dan penugasan
sepenuhnya benar kembali staf
Perencanaan yang mengatur transfer/alih Lengkapi dan sempurnakan rencana yang

tanggung jawab dari petugas yang satu kepada mengatur transfer/alih tanggung jawab dari
yang lain belum benar petugas yang satu kepada yang lain
Monitoring efektifitas rencana penempatan Lakukan monitoring terus menerus terhadap
staf/susunan kepegawaian belum sepenuhnya efektifitas rencana penempatan staf/susunan
dilaksanakan kepegawaian.
Pendokumentasian pembaharuan dan revisi Rencana agar dimonitor, dievaluasi kemdian

belum sepenuhnya benar lakukan revisi atau pembaharuan
Semua tenaga kontrak (outsourcing) agar

diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan
Pendokumentasian pelaksanaan orientasi dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
karyawan kontrak (outsourcing) belum lengkap setiap penugasan khusus mereka
Lakukan proses identifikasi kebutuhan pelatihan

Proses identifikasi kebutuhan pelatihan belum agar sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan
disinkronkan dengan program PMKP mutu dan keselamatan pasien
Program pendidikan belum sepenuhnya Lengkapi dan sempurnakan program PMKP,

direncanakan berdasarkan data dan informasi kemudian program pendidikan direncanakan
PMKP berdasarkan data dan informasi tersebut
Tingkat pelatihan belum sepenuhnya diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka
waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui, atau setiap dua tahun bila program
Proses pelatihan ulang belum dilaksanakan pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
sepenuhnya
Belum sepenuhnya dilaksanakan integrasi Rumah sakit harus mengintegrasikan peserta

peserta pelatihan ke dalam orientasinya, pelatihan ke dalam orientasinya, program PMKP,
program PMKP, PPI, dan program lainnya. PPI, dan program lainnya.
Data program belum sepenuhnya Data program harus dapat menginformasikan
menginformasikan program PMKP program mutu dan keselamatan rumah sakit
Keputusan tentang pembaharuan tersebut harus

Bukti dokumentasi perpanjangan SPK dengan didokumentasikan dalam file kredensial dari
RKK belum sepenuhnya lengkap anggota staf medis tersebut.
Laksanakan evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis belum lengkap medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus
dan review tahunan dari setiap anggota staf
medis harus dilaksanakan dengan proses yang
Pelaksanaan proses belum seragam seragam
Evaluasi harus mempertimbangkan dan

Proses evaluasi belum berdasarkan pada data menggunakan data komparatif secara proaktif,
dan kesesuaian dengan SPO pelayanan seperti membandingkan dengan ilmu
kedokteran yang berlaku kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi harus mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
Proses evaluasi belum dilakukan dengan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
melakukan audit medis dan berlaku.
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut harus didokumentasikan
Pendokumentasian proses evaluasi belum dalam file krendensial anggota staf medis dan
optimal file lainnya yang relevan.
Belum ada panduan untuk memastikan bahwa Buat panduan untuk memastikan bahwa
kredensial perawat yang dikontrak sudah kredensial perawat yang dikontrak sudah
lengkap sebelum pengangkatan lengkap sebelum pengangkatan
Belum ada penilaian kinerja staf keperawatan

mereview kegiatan peningkatan mutu yang di Agar Kinerja Tenaga keperawatan memasukkan
tetapkan review indikator peningkatan mutu
Agar Informasi proses review Tenaga

Belum ada Informasi proses review dalam file keperawatan di dokumentasikan pada file
tenaga keperawatan dan Bidan Tenaga Keperawatan dan Bidan
Partisipasi staf professional kesehatan lainnya Lengkapi pendokumentasian partisipasi staf

dalam kegiatan PMKP belum sepenuhnya professional kesehatan lainnya dalam kegiatan
tercatat peningkatan mutu rumah sakit
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya harus direview bila ada indikasi akibat
Belum sepenuhnya dilakukan review kinerja temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Lengkapi pendokumentasian Informasi yang

Pendokumentasian dari proses review belum benar dari proses review dalam file staf
sepenuhnya dilaksanakan profesinal kesehatan tersebut
Capaian KPS
0.00%
Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas rumah sakit dan program yang terkait dengan
tata kelola, memberikan persetujuan atas pendidikan para profesional kesehatan serta
kebijakan dan rencana untuk menjalankan penelitian, kemudian memberikan pengawasan
rumah sakit.) 3 terhadap mutu program.
TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rencana rumah sakit dalam mutu dan kelola, secara teratur menerima dan
keselamatan pasien serta secara teratur menindaklanjuti laporan tentang program mutu
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
program mutu dan keselamatan pasien.) 2 2)
TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau direktur
sakit dan mematuhi undang-undang dan merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
peraturan yang berlaku.) 3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas
( Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau direktur menjamin
sakit dan mematuhi undang-undang dan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
peraturan yang berlaku.) 4 disetujui
( Seorang manajer senior atau direktur Manajer senior atau Direktur menjamin
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah kepatuhan terhadap undang-undang dan
sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
peraturan yang berlaku.) 5 dan 2)
TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan

dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat Para pimpinan bekerja sama menjalankan
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
memenuhi misi tersebut.) 4 prosedur dipatuhi.
TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memperbaiki rencana stratejik dan operasional
memenuhi kebutuhan masyarakat.) 1 guna menampung kebutuhan masyarakat
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit meminta masukan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi dari individu atau kelompok pemangku
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
kebutuhan masyarakat.) 3 dari rencana stratejik dan operasional
TKP.3.2.( Pimpinan melakukan identifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
dilayani rumah sakit.) 2 juga APK.1, EP 2)
Rumah sakit menggunakan rekomendasi
dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan yang berwewenang untuk menentukan,
obat digunakan sesuai dengan rekomendasi peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
berwenang.) 1 MPO.2.2, EP 1)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 4 EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam
( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 5 jawab atas kontrak manajemen
TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
dimasukkan sebagai bagian dari program terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.) 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)
TKP.3.3.2.( Para praktisi independen yang bukan
pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial Pimpinan rumah sakit menetapkan
yang benar untuk pelayanan yang diberikan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
kepada pasien rumah sakit.) 1 independen diluar rumah sakit
( Para praktisi independen yang bukan pegawai
rumah sakit harus memiliki kredensial yang Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
benar untuk pelayanan yang diberikan kepada luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
pasien rumah sakit.) 4 dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Pimpinan medis, keperawatan dan
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
dalam konsep peningkatan mutu.) 1 peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1
konsep peningkatan mutu.) 2 dan PMKP.4, EP 4)
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan Kinerja para profesional diukur sebagai
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
konsep peningkatan mutu.) 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
TKP.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur Struktur organisasi dan tata laksananya
organisasi yang efektif untuk mendukung mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
tanggung jawab dan kewenangan mereka.) 5 profesi
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif Struktur organisasi dan tata laksananya
untuk mendukung tanggung jawab dan mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
kewenangan mereka.) 6 klinik
Dokumen departemen atau pelayanan
TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen klinis menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
melakukan identifikasi secara tertulis tentang yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 2 departemen atau pelayanan
( Pimpinan dari setiap departemen klinis Kebijakan dan prosedur dari setiap
melakukan identifikasi secara tertulis tentang departemen atau pelayanan mengarahkan
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 3 pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur
( Pimpinan dari setiap departemen klinis pengetahuan dan keterampilan staf yang
melakukan identifikasi secara tertulis tentang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 4 memenuhi kebutuhan pasien
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
departemen atau pelayanan dan kinerja Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
stafnya.) 1 departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
departemen atau pelayanan dan kinerja tanggung jawab mereka di departemen atau
stafnya.) 2 pelayanan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja Pimpinan melaksanakan program
stafnya.) 3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
departemen atau pelayanan dan kinerja untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
stafnya.) 4 pelayanan
TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja

untuk manajemen etis yang menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
melindungi pasien dan hak mereka.) 2 mengelola etika rumah sakit
( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk

manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan Pimpinan mempertimbangkan norma etis
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, nasional dan international dalam
finansial, etis, dan hukum yang melindungi mengembangkan kerangka kerja kode etik
pasien dan hak mereka.) 3 rumah sakit
ay 2020 )
Sempurnakan dan lengkapi pendokumentasian

implementasi program yg terkait dengan
Ada persetujuan atas strategi RS oleh pemilik pendidikan para profesional kesehatan serta
akan tetapi program dan pengawasan mutu penelitian dan pengawasan terhadap mutu
belum lengkap program
Lengkapi pendokumentasian tindak lanjut dari

Pendokumentasian rekomendasi tindak lanjut pemilik dalam hal pelaporan tentang program
laporan tentang PMKP belum lengkap mutu dan keselamatan pasien
Pendokumentasian rekomendasi direktur Direktur agar mendokumentasikan dengan tertib

tentang kebijakan-kebijakan kepada pemilik rekomendasi kebijakan-kebijakan kepada badan
belum lengkap pengelola atau pemilik
Lengkapi dan sempurnakan pendokumentasian

Bukti kepatuhan direktur terhadap kebijakan direktur sebagai bukti kepatuhan terhadap
yang telah disetujui belum lengkap kebijakan yang telah disetujui
Para pimpinan agar selalu mengupdate

Beberapa peraturan perundang undangan yang peraturan perundang undangan yang berlaku,
sudah dicabut, masih dipakai kemudian mematuhinya
Direktur beserta para pimpinan harus bekerja

Implementasi misi dan regulasi RS tersebut sama menjalankan misi rumah sakit dan
belum sepenuhnya dilaksanakan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Pimpinan rumah sakit agar bertemu dengan
Implementasi pengembangan dan perbaikan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
rencana strategi dan operasional dengan tokoh memperbaiki rencana stratejik dan operasional
masyarakat baru sebagian dilaksanakan guna menampung kebutuhan masyarakat
Implementasi kerjasama dengan individu atau Pimpinan rumah sakit agar meminta masukan
kelompok pemangku kepentingan dalam dari individu atau kelompok pemangku
rencana stratejik dan operasional belum kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
sepenuhnya dilaksanakan dari rencana stratejik dan operasional
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan belum Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus
konsisten dengan misi rumah sakit konsisten dengan misi rumah sakit
Upayakan agar rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari berbagai organisasi profesi
Rumah sakit belum sepenuhnya menggunakan dan sumber lain yang berwewenang untuk
rekomendasi dari berbagai organisasi profesi menentukan, peralatan dan perbekalan yang
dan sumber lain yang berwewenang. dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana
Pimpinan klinis harus berpartisipasi dalam

Bukti partisipasi pimpinan klinis dalam seleksi seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab
dari kontrak klinis belum jelas atas kontrak klinis.
Pimpinan manajemen harus berpartisipasi
Bukti partisipasi pimpinan manajemen dalam dalam seleksi manajemen kontrak dan
seleksi manajemen kontrak belum jelas bertanggung jawab atas kontrak manajemen
Sempurnakan evaluasi kontrak dan perjanjian

Bukti keterkaitan evaluasi kontrak dengan lainnya, dikaitkan dengan program peningkatan
program PMKP belum jelas mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Keterkaitan para pimpinan klinis dan manajerial

dalam PMKP dalam analisis informasi mutu dan Pimpinan klinis dan manajerial terkait harus
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
pihak luar belum didokumentasikan dengan dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
lengkap yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
Ketetapan pimpinan rumah sakit tentang Pimpinan rumah sakit harus menetapkan
pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
independen diluar rumah sakit belum benar independen diluar rumah sakit
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

rumah sakit harus dimonitor sebagai komponen
Belum ada monitoring dari program PMKP
Seluruh pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya harus mengikuti pendidikan
Sosialisasi dan diklat belum sepenuhnya dan pelatihan dengan konsep dan metode
dilaksanakan peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

Masih kurangnya implementasi partisipasi dalam lainnya harus berpartisipasi dalam proses yang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien terkait dengan PMKP
Pengukuran kinerja para profesional belum
sepenuhnya digunakan sebagai bagian dari Kinerja para profesional seharusnya diukur
peningkatan kinerja klinis. sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis.
Struktur organisasi dan tata laksananya harus

Implementasi pengawasan isu etika profesi dapat mendukung pengawasan atas berbagai isu
belum sepenuhnya terdokumentasi dengan baik etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya harus
Implementasi pengawasan mutu pelayanan dapat mendukung pengawasan atas mutu
klinik belum sepenuhnya dilaksanakan pelayanan klinik
Lengkapi dan sempurnakan dokumen unit
pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan
Bukti dokumen unit kerja tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan
yang direncanakan belum benar oleh setiap unit pelayanan tersebut
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen
Masih kurangnya implementasi regulasi tiap unit atau pelayanan harus dapat mengarahkan
kerja pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen

atau pelayanan harus mengatur pengetahuan
dan keterampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
Masih kurangnya Implementasi pelatihan staf pasien.
Pimpinan agar mengatur lebih cermat

Pelaksanaan pengukuran mutu belum pelaksanaan pengukuran mutu (quality
sepenuhnya mengacu ke standar, termasuk measures) yang mengatur pelayanan di unit
kriteria a) sampai d) kerja, mencakup kriteria a) sampai d)
Pimpinan agar secara konsisten melaksanakan
Implementasi evaluasi kinerja staf RS melalui pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf
pengukuran mutu belum sepenuhnya dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
dilaksanakan unit kerja atau pelayanan
Masih kurangnya implementasi program Pimpinan agar melaksanakan program

pengendalian mutu pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan unit kerja atau pelayanan agar
diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
belum sepenuhnya dilaksanakan pelayanan
Penetapan program kerja untuk mengelola etika Pimpinan harus menyusun kerangka kerja untuk
rumah sakit belum lengkap mengelola etika rumah sakit secara lengkap
Pimpinan agar selalu mempertimbangkan

Pimpinan belum sepenuhnya norma etis nasional dan international dalam
mempertimbangkan norma etika nasional dan mengembangkan kerangka kerja kode etik
international. rumah sakit
Capaian TKP
0.00%
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
MFK. 1.( Rumah sakit mematuhi peraturan mengetahui peraturan perundang-undangan
perundang-undangan yang berlaku dan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas.) 1 fasilitas rumah sakit.
MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga
rencana tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien, Ada rencana tertulis yang mencakup a)
keluarga, pengunjung dan staf.) 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana
tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.) 2 Rencana tersebut terkini atau di update
( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana
tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, Rumah sakit memiliki proses evaluasi
pengunjung dan staf.) 4 periodik dan update rencana tahunan
MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang
kompeten mengawasi perencanaan dan Petugas tersebut merencanakan dan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di melaksanakan program meliputi elemen a)
lingkungan pelayanan ) 3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
MFK. 3.1.( Program monitoring yang
menyediakan data insiden, cidera dan kejadian
lainnya yang mendukung perencanaan dan Data monitoring digunakan untuk
pengurangan risiko lebih lanjut.) 2 mengembangkan/meningkatkan program
MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan

seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung) 3 dalam melaksanakan rencananya
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana

tentang inventaris, penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya serta Rencana untuk pelaporan dan investigasi
pengendalian dan pembuangan bahan dan dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
limbah berbahaya.) 3 lainnya disusun dan diterapkan.
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
memelihara rencana manajemen kedaruratan masyarakat, wabah dan bencana alam atau
dan program menganggapi bila terjadi bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
bencana alam atau bencana lainnya.) 1 signifikan.
( Rumah Sakit menyusun dan memelihara
rencana manajemen kedaruratan dan program
menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas Rumah sakit merencanakan untuk
demikian, wabah dan bencana alam atau menangani kemungkinan bencana, meliputi
bencana lainnya.) 2 item a) sampai g) di atas
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
coba/simulasi penanganan/menanggapi atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
kedaruratan, wabah dan bencana.) 1 sampai g) dari rencana
( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
dan bencana.) 2 dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah mematuhi rencana kesiapan menghadapi
dan bencana.) 3 bencana.
MFK. 7.1.( Perencanaan meliputi pencegahan,

deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon Program termasuk asesmen risiko
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau kebakaran saat ada pembangunan di atau
bukan kebakaran.) 2 berdekatan dengan fasilitas;
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan,

deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi Semua staf berpartisipasi sekurang-
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon kurangnya setahun sekali dalam rencana
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
bukan kebakaran.) 3 MFK 11.1, EP 1).
( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi

dini, penghentian/pemadaman (suppression),
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan Staf dapat memeragakan cara membawa
kebakaran.) 4 pasien ke tempat aman.
MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
hasilnya.) 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif (lihat
hasilnya.) 5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data

hasil monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian Data hasil monitoring digunakan untuk
peralatan.) 2 keperluan perencanaan dan perbaikan
MFK. 8.2.( Rumah sakit mempunyai sistem Kebijakan dan prosedur tersebut
penarikan kembali produk/peralatan ) 3 diimplementasikan.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber

MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
sistem emergensi dari air minum dan listrik lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
didokumentasikan.) 3 sumber listrik.
( Rumah sakit melakukan uji coba sistem
emergensi dari air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
didokumentasikan.) 4 tersebut
MFK.10.( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci lainnya secara teratur Rumah sakit mengidentifikasi sistem
diperiksa, dipelihara, dan bila perlu pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
ditingkatkan ) 1 kunci lainnya.
Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan memastikan staf dari semua shift dapat
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf menjalankan tanggung jawab mereka secara
tentang peran mereka dalam menyediakan efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) 1
( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan Pendidikan meliputi pengunjung,
dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
pasien yang aman dan efektif.) 2 yang bekerja dalam beberapa shift.
MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan tentang keselamatan, keamanan dan risiko
kedaruratan.) 2 lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan/atau

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
pengetahuan tentang peran mereka dalam prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan penanganan dan pembuangan limbah gas
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
kedaruratan.) 3 berkaitan dengan kedaruratan.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan

pengetahuan tentang peran mereka dalam Staf dapat menjelaskan dan/atau
rencana rumah sakit untuk pengamanan memperagakan prosedur dan peran mereka
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan dalam penanganan kedaruratan dan bencana
kedaruratan.) 4 internal atau ekternal (community).
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit
melakukan tes pengetahuan staf melalui Pengetahuan staf dites berdasarkan
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
Tes ini didokumentasikan.) 1 dan efektif.
( Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
metode lain yang cocok. Tes ini dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
didokumentasikan.) 2 serta hasilnya.
ay 2020 )
Lakukan updating, sehingga pimpinan RS dan

mereka yang bertanggung jawab atas
Beberapa peraturan perundang-undangan dan pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap perundang-undangan dan ketentuan lainnya
fasilitas RS belum sepenuhnya di update terkini yang berlaku terhadap fasilitas
Rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Sempurnakan dan lengkapi rencana tertulis yang
Maksud dan Tujuan belum sempurna, masih mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan
menyerupai kerangka acuan (pedoman, panduan K3, bencana, dll)
Lakukan pendokumentasian secara benar, dan

Updating belum sepenuhnya dilakukan selalu lakuan updating
Ada evaluasi periodik tapi belum lengkap serta Lakukan pendokumentasian evaluasi periodik
belum di update dengan baik, kemudian lakukan updating
Petugas tersebut harus merencanakan dan

Rencana kerja dari petugas pengawas belum melaksanakan program meliputi elemen a)
sesuai dengan pedoman sampai g) Maksud dan Tujuan
Lengkapi pendokumentasian data monitoring ,

Data monitoring baru sebagian, yang digunakan kemudian agar digunakan untuk
untuk mengembangkan/ meningkatkan program mengembangkan/ meningkatkan program
Dokumen analisis belum lengkap , belum dapat Buatlah analisa, sehingga dapat digunakan untuk
dinilai kemajuan dalam pelaksanaan menilai kemajuan dalam pelaksanaan, apakah
rencananya. sesuai dengan rencananya.
Sempurnakan dokumen rencana untuk

pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
Perencanaan pelaporan dan investigasi dari paparan dan insiden lainnya. Tetap dilaporkan
tumpahan, paparan belum lengkap andaikata hasilnya nihil
Buatlah serta sempurnakan identifikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
Bukti identifikasi kemungkinan terjadinya masyarakat, wabah dan bencana alam atau
wabah serta terjadinya kejadian wabah yang bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
belum sepenuhnya dilakukan signifikan.
Bukti dokumen rencana penanganan terjadinya
wabah serta terjadinya kejadian wabah yang Sempurnakan rencana untuk menangani
menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai
belum lengkap g)
Ujicoba secara tahunan atau sekurang- Lengkapi dan sempurnakan rencana, diujicoba
kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) belum secara tahunan atau sekurang-kurangnya
sepenuhnya dilakukan elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana
Pada uji coba, dokumentasi tanya-jawab Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
belum lengkap dilakukan, dokumentasikan.
Agar dapat dipastikan badan independen

Rumah sakit belum dapat memastikan bahwa dilingkungan rumah sakit, keseluruhannya
seluruh unit independen mematuhi rencana mematuhi rencana kesiapan menghadapi
kesiapan menghadapi bencana. bencana.
Lengkapi dan sempurnakan program, termasuk

Program asesmen risiko kebakaran saat ada asesmen risiko kebakaran saat ada
pembangunan di atau berdekatan dengan pembangunan di atau berdekatan dengan
fasilitas belum lengkap fasilitas
Agar seluruh staf berpartisipasi dalam rencana

Baru sebagian staf berpartisipasi dalam rencana pengamanan kebakaran
pengamanan kebakaran dan asap. dan asap.
Tingkatkan pelatihan sehingga semua staf dapat

Belum semua staf dapat memperagakan cara memperagakan cara membawa pasien ke
membawa pasien ke tempat aman. tempat aman.
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat Peralatan medis harus selalu diinspeksi secara
belum sepenuhnya dilaksanakan teratur.
Lengkapi dan sempurnakan program

Program pemeliharaan preventif belum lengkap pemeliharaan preventif
Data hasil monitoring belum sepenuhnya

digunakan untuk keperluan perencanaan dan Agar selalu menggunakan data hasil monitoring
perbaikan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan
Lakukan pendokumentasian penarikan
peralatan, berdasarkan kebijakan dan prosedur
Bukti implementasi penarikan alat belum ada yang dibuat
Rumah sakit harus melakukan uji coba sumber

Uji coba sumber listrik alternatif belum listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
sepenuhnya dilakukan lebih sering
Rumah sakit harus mendokumentasikan hasil uji

Dokumentasi uji coba belum benar coba tersebut
Pemahaman identifikasi sistim kunci belum Lakukan pendokumentasian identifikasi sistim

benar kunci
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
Diklat yang direncanakan untuk memastikan staf sakit, agar mengadakan diklat yang
dari semua shift dapat menjalankan tanggung direncanakan untuk memastikan staf dari semua
jawab mereka secara efektif belum sepenuhnya shift dapat menjalankan tanggung
dilakukan jawab mereka secara efektif
Pendidikan agar mencakup pengunjung,
Pendidikan belum sepenuhnya meliputi pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
dan lainnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Lakukan diklat agar semua staf dapat

Belum semua staf dapat menjelaskan dan/atau menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya. lainnya.
Belum semua staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan, Lakukan sosialisasi dan pelatihan agar staf dapat
prosedur dan partisipasi menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,
dalam penyimpanan, penanganan dan kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
pembuangan limbah gas medis, bahan dan penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah berbahaya limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
dan yang berkaitan dengan kedaruratan. dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Belum semua staf dapat menjelaskan dan/atau Lakukan soaialisasi dan pelatihan sehingga staf
memperagakan prosedur dan peran mereka dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
dalam penanganan prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
Pengetahuan staf harus ditest berdasarkan

perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
Test yang dilakukan belum lengkap dan efektif.
Pendokumentasian pelatihan dan testing staf Pelatihan dan testing staf harus selalu
belum lengkap didokumentasikan
Capaian MFK
0.00%
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
ketelitian identifikasi pasien. ) 2 obat, darah, atau produk darah.
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan

untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
identifikasi pasien. ) 4 pengobatan dan tindakan / prosedur
SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai pemberian label, dan penyimpanan obat-obat
(high-alert)) 1 yang perlu diwaspadai
( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang Rumah sakit menerapkan program hand
terkait pelayanan kesehatan.) 2 hygiene yang efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

( Rumah sakit mengembangkan suatu untuk mengarahkan pengurangan secara
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
terkait pelayanan kesehatan.) 3 pelayanan kesehatan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk
( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja
ay 2020 )

berdasarkan hasil observasi di IGD pasien belum
dilakukan identifikasi saat pemberian obat
injeksi .obat injeksi belum diberi label sesuai Lakukan identifikasi secara konsisten untuk
ketentuan untuk mendukung proses identifikasi seluruh kegitan pemberian obat
Berdasrkan hasil observasi di IGD pasien belum

dilakukan identifikasi saat pemberian therapi
infus , sebelum pemberian obat injeksi . Cairan
infus serta obat injeksi yang diberikan belum
diberikan label identitas untuk mendukung Lakukan identifikasi secara konsisten untuk
proses identifikasi pasien sebelum pemberian seluruh kegitan pemberian pengobatan dan juga
pengobatan dan juga sebelum tindakan tindakan
Kebijakan dan atau prosedur yang

dikembangkan belum memuat proses
identifikasi , lokasi, pemberian label obat yang
perlu diwaspadai belum mengatur tentang obat Buat kebijakan atau prosedur yang sama sesuai
obat yang disedikan di IGD sebagai obat floor regulasi farmasi terkait obat obat yang disimpan
stok di floor stok
Kebijakan dan prosedur terkait proses
identifikasi , lokasi , pelabelan dan penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai belum terlaksanan lakukan pengelolaan obat floor stok sesuai
pada obat floor stok yang ada di IGD regulasi farmasi
Program hand hygiene yang efektif belum

sepenuhnya diterapkan . Rumah sakit belum
menerapkan pengawasan terhadap masa ED lakukan penulisan tanggal dibuka pada setiap
setelah dibuka pada seluruh hand rub sesuai pemakaian hand rub untuk memastikan
ketentuan efektifitas hand rub sesuai rekomendasi pabrik
Kebijakan dan prosedur blum dikembangkan

terkait proses untuk mengarahkan pengurangan
infeksi secara berkelanjutan , resiko infeksi Kembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk
terkait pelayanan kesehatan belum diatur secara pengurangan infeksi yang berkelanjutan
optimal . Misalnya proses pengurangan infeksi terhadap semua resiko infeksi yang terkait
IDO, IADP, VAP ,ISK pelayanan kesehatan
asesmen awal terhadap pasien berisiko jatuh di Terapkan asesmen awal untuk pasien berisiko
rawat jalan belum diterapkan jatuh di rawat jalan
Langkah langkah mengurangi risiko jatuh pada

pasien risiko jatuh di rawat jalan belum lakukan langkah langkah untuk mengurangi
dilaksankan risiko jatuh di rawat jalan
lengkapi data hasil monitoring terkait

Hasil monitoring belum dilengkapi dengan data keberhasilan pengurangan risiko jatuh serta
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dampak yang berkaitan secara tidak sengaja .
maupun dampak yang berkaitan secara tidak Lakukan analisis data hasil monitoring sebagai
sengaja dasar upaya perbaikan
Capaian SKP
0.00%
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk

memberikan proses yang mendukung hak Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk
pasien dan keluarganya selama dalam melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
pelayanan.) 1 keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak

(Rumah sakit bertanggung jawab untuk pasien dan keluarga sesuai dengan undang-
memberikan proses yang mendukung hak undang dan peraturan dan dalam hubungannya
pasien dan keluarganya selama dalam dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
pelayanan.) 2 TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan

dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
(Rumah sakit bertanggung jawab untuk menentukan informasi apa saja yang
memberikan proses yang mendukung hak berhubungan dengan pelayanan yang boleh
pasien dan keluarganya selama dalam disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
pelayanan.) 3 dalam situasi tertentu.
(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien.
(Rumah sakit bertanggung jawab untuk

memberikan proses yang mendukung hak Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan
pasien dan keluarganya selama dalam mendukung hak pasien dan keluarga dalam
pelayanan.) 5 pelayanan rumah sakit.
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi pasien ) 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada
(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
pasien ) 2 prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan
informasi dan tentang pembukaan dan
HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
rahasia ) 1 undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka

informasi yang tidak tercakup dalam undang-
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia ) 2 undang dan peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia ) 3 informasi kesehatan pasien.
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
mereka memintanya.) 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,

dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan Pasien dan keluarganya memahami kapan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan untuk berpartisipasi dalam keputusan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan pelayanannya, bila mereka menghendakinya
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang
untuk mendapat pelayanan yang menghargai sedang menghadapai kematian, memiliki
dan penuh kasih sayang pada akhir kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
kehidupannya.) 2 proses asuhan.
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran

mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan Staff memahami peran mereka dalam
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 2 melindungi hak pasien dan keluarga.
HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak Informasi secara tertulis tentang hak dan
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
mereka pahami.) 1 pasien .
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam proses informed consent dalam kebijakan dan
bahasa yang dipahami pasien.) 1 prosedur.
(Pernyataan persetujuan (lnformed Consent)

dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami Pasien memberikan informed consent sesuai
pasien.) 3 dengan kebijakan dan prosedur.
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima

penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan,
sehingga mereka dapat membuat keputusan Pasien diberikan penjelasan dan rencana
tentang pelayanan.) 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan

yang memadai tentang penyakit, saran
pengobatan, dan para pemberi pelayanan, Pasien mengenal identitas para dokter dan
sehingga mereka dapat membuat keputusan praktisi yang lain yang bertanggung jawab
tentang pelayanan.) 2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan

yang memadai tentang penyakit, saran
pengobatan, dan para pemberi pelayanan, Ada proses untuk menanggapi permintaan
sehingga mereka dapat membuat keputusan tambahan informasi dari pasien tentang
tentang pelayanan.) 3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
ay 2020 )
Pimpinan belum sepenuhnya mengedepankan

hak pasien, pasien di IGD dirawat tanpa privacy
dan belum diberikan perawatan yang seragam
untuk pasien status rawat inap yang belum Pimpinan RS harus bekerjasam dengan
mendapatkan tempat rawat karena ruangan manajemen dan staf untuk memenuhi ,
penuh melindungi dan mengedepankan hak pasien
hak pasien yang dipasang di admision hanya

meliputi 17 hak pasien dari 18 hak pasien yang
seharusnya , perawatan pasien di IGD belum
bisa memfasilitasi hak pasien untuk
mendapatkan privacy, pelayanan yang Pimpinan harus memahami undang undang dan
manusiawi ,adil ,sesuai dengan standaar profesi peraturan serta mengimplementasikannya
dan standar prosedur sesuai dengan undang undang dan peraturan
Lengkapi dan implementasikan standar untuk

Berdasarkan telaah RM tertutup 3 dari 5 RM menghormati hak pasien untuk mendapatkan
pasien tidak diidentifikasi kepada siapa saja hak istimewa terkait informasi apa saja yang
informasi boleh diberikan pada persetujuan berhubungan dngan pelayanan yang boleh
umum. disampaikan kepada keluarga
Pasien di rawat di IGD tidak mendapatkan

tempat Perawatan karena tempat penuh tapi
pasien belum mendapatkan informasi yang
adekuat terkait penundaan pelayanan dan juga staf harus menjelaskan kepada pasien tentang
belum mendapatkan informasi terkait beberapa tanggung jawab mereka untuk melindungi hak
hal pelayanan yang tidak sesui dengan standar . pasien
Lengkapi kebijakan dan prosedur tentak hak

Kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan dan pasien dan keluarga dalam pelayanan yang
mendukung hak pasien dan keluarga belum sesuai seperti hak privacy dimana tidak
lengkap , kebijakan terkait informasi penundaan dilakukan perawatan beda jenis kelamin dalam
pelayanan yang dijadikan informed consent isi satu ruangan perawatan , ganti konten
persetujuan tidak sesuai dengan ketentuan persejuan penundaan pelayanan agar sesuai
standar serta informasi terkait informed consent standar serta buat regulasi terkait pemberian
belum diatur harus dengan bahasa yang mudah informasi dalam persetujuan tidak
dimengerti pasien dan tidak menggunakan menggunakan bahasa medis yang tidak familier
singkatan serta tidak menggunakan singkatan .
staf belum mengidentifikasi harapan dan lakukan identifikasi harapan dan kebutuhan
kebutuhan privacy pasien di IGD . Pasien di IGD privacy pasien selam pelayan dan pengobatan
dirawat tanpa privacy di IGD
Pasien tidak mendapatkan privacy terkait Penuhi privacy pasien saat wawancara
wawancara klinis , pemeriksaan dan saat klinis,pemeriksaan dan saat dilakukan prosedur /
dilakukan prosedur / pengobatan di IGD pengobatan di IGD
Ditemukan individu yang tidak memiliki identitas laksanakan pemeriksaan individu yang tidak
tidak dilakukan pemeriksaan serta tidak memiliki identitas , lakukan pemeriksaan dan
dilakukan identifikasi sesuai dengan regulasi identifikasi sesuai prosedur
3 dari 5 telaah RM tertutup pasien belum
diiformasikan terkait kerahasiaan informasi pan Informasikan kepada pasien terkait kerahasiaan
pembukaan informasi dan pembukaan kerahasiaan informasi
4 dari 5 telaah RM tertutup dan 2 dari 2 telaah Mintakan persetujuan pada pasien untuk
RM terbuka pasien belum diminta membuka informasi yang tidak tercakup dalam
persetujuannya untuk membuka informasi yang undang undang dan peraturan dengan meminta
tidak tercakup dalam undang undang dan persetujuan dalam general consent sesuai
peraturan regulasi yang ada
4 dari 5 telaah RM tertutup kerahasiaan Hormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien

informasi belum dilakukan 1 dari 1 Telaah RM dengan hanya memberikan informasi sesuai
tertutup informasi kesehatan pasien diberikan dengan undang dan peraturan serta orang yang
pada keluarga pasien yang tidak diberikan disetujui pasien untuk pelepasan informasi
persetujuan dalam general consent diluar undang undang dan peraturan
berdasarkan hasil wawancara pasien di IGD dan

di rawat inap pasien dan keluarga 50 % belum Jelaskan kepada pasien dan keluarga sampai
memahami tentang diagnosa pasti dan kondisi mereka paham terkait kondisi medis dan
medis diagnosa pasti
Berdasarkan hasil wawancara pasien di IGD dan

di rawat inap pasien dan keluarga belum Jelaskan kepada pasien dan keluarga sampai
memahami tentang rencana pelayanan dan mereka paham terkait rencana pelayanan dan
pengobatan yang memadai pengobatan
Penjelasan yang disampaikan kepada pasien dan

keluarga dalam formulir persetujuan dalam
proses mendapatkan persetujuan belum Beriakan informasi pada proses permintaan
menggunakan bahasa yang mampu dipahami persetujuan dengan bahas yang mudah
pasien dipahami pasien
50 % Pasien dan keluarga belum memahami hak Berikan informasi yang memadai agar pasien
mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan dan keluarga tahu hak mereka untuk
pelayanannya berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
2 dari telaah RM tertutup dan 2 dari 2 telaah RM
terbuka pasien tidak dilakukan asesmen lakukan asesmen manajemen nyeri pada pasien
manjemen nyeri untuk menghormati dan mendukung hak pasien
3 dari 3 RM dalam telaah RM tertutup pada
pasien meninggal tidak dilakukan asesmen Lakukan asuhan pasien yang sedang
kebutuhan menghadapi kematian menghadapi kematian sesuai standar
Tingkatkan pemahaman staf tentang peran

mereka dalam melindungi hak pasien dan
belum semua staf sepenuhnya memahami keluarga agar staf mampu
tentang peran mereka dalam melindungi hak mengimplementasikan dalam membrikan
pasien dan keluarga pelayanan pada pasien
informasi tertulis hanya ada pada general
consent dan tertempel di admision tapi belum lengkapi pemberian informasi tetang has pasien
ada informasi tertulis yang bisa diberikan untuk dengan informasi tertulis yang bisa diberikan
setiap pasien pada setiap pasien
Kebijakan dan prosedur belum menjabarkan Jabarkan lebih jelas terkait proses informed
dengan jelas dalam Proses informed consent consent dalam panduan dan SPO
Pasien atau keluarga belum memberikan lakukan pemberian informasi sesuai standar
persetujuan sesuai ketentuan standar , kebijakan agar pasien bisa memberikan informed consen
dan prosesdur pada persetujuan penundaan sesuai denagn kebikjakan dan prosedur untuk
pelayanan informed consent penundaan pelayanan
bukti tertulis terkait penjelasan dan rencana

pengobatan dari elemen a sampai h belum Berikan penjelasan rencana pengobatan sesuai
lengkap dan sangat minim pada semua telusur dengan elemen a sampai h dan dokumentasikan
RM pasien dalam RM pasien
Belum semua pasien mengenal identitas dokter informasikan pada semua pasien terkait
dan praktisi yang bertanggung ajwab melayani identitas dokter dan praktisi lain yang
mereka pada telusur pasien bertanggung jawab melayani mereka
Belum ada proses untuk menanggapi

permintaan tambahan informasi dari pasien Buat prosedur untuk menanggapi permintaan
tentang tanggung jawab praktisi untuk tambahan informasi dari pasien tentang
pelayanannya tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya
Capaian HPK
0.00%
PPK.1.( Rumah sakit menyediakan pendidikan

untuk menunjang partisipasi pasien dan Tersedia mekanisme atau struktur
keluarga dalam pengambilan keputusan dan pendidikan yang memadai di seluruh rumah
proses pelayanan.) 2 sakit
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan

pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
rekam medisnya.) 1 pasien dan keluarga
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan

masing-masing pasien dan dicatat di rekam Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
medisnya.) 2 dicatat di rekam medis pasien
Ketika informed consent dipersyaratkan,

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga belajar tentang proses
masing-masing pasien dan dicatat di rekam memberikan informed consent (lihat juga
medisnya.) 4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
masing-masing pasien dan dicatat di rekam keputusan terkait pelayanannya (lihat juga
medisnya.) 5 HPK.2, EP 1).
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi
masing-masing pasien dan dicatat di rekam kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
medisnya.) 6 HPK.2.1, EP 1).
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan Temuan asesmen digunakan untuk
kemauan belajar pasien dan keluarga.) 2 membuat rencana pendidikan.
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
dari pasien.) 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pelayanan pasien : penggunaan obat yang pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, serta tentang potensi efek samping obat,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pencegahan terhadap potensi interaksi obat
teknik rehabilitasi.) 1 dengan obat OTC dan atau makanan.
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk

topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
teknik rehabilitasi.) 2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
teknik rehabilitasi.) 3 nutrisi yang benar.

pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3).
PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan Mereka yang memberikan pendidikan perlu
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarganya untuk
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi bertanya dan memberi pendapat sebagai
pembelajaran.) 2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai- Informasi verbal perlu diperkuat dengan
nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan materi secara tertulis yang terkait dengan
memperkenankan interaksi yang memadai kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
pembelajaran.) 3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang

memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
memberikan pendidikan.) 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
ay 2020 )
Rumah sakit belum belum optimal mendukung

program edukasi kepada pasien dan keluarga
melalui penganggaran . Hal ini di dukung oleh
data bahwa RKA RS belum memasukkan Buat RKA yang memadai sesuai kebutuhan yang
rancangan biaya untuk terselenggaranya rasional dan masukkan RKA PKRS dalam RKA RS
program edukasi . Alat bantu edukasi secara untuk memfasilitasi implementasi program
tertulis belum tersedia dalam jumlah yang edukasi pasien dan keluarga berkelanjutan
memadai untuk melakukan edukasi yang lebih dengan media tertulis serta media lain yang
efektif efektif
3 dari 5 telaah RM tertutup dan 2 dari 2 telaah
RM terbuka asessmen kebutuhan pasien dan Lakukan asessmen kebutuhan edukasi pasien
keluarga belum dilakukan sesuai kondisi dan dan keluarga sesuai dengan kebutuhan dan
kebutuhan pasien kondisi pasien
Belum semua staf terkait yang merawat pasien

Melakukan assessmen kebutuhan edukasi
pasien yang tercatat dalam RM 2 dari 5 Telaah
RM tertutup belum dilakukan pencataan
kebutuhan edukasi pada RM , 1 dari 2 telaah Lakukan asessmen kebutuhan edukasi pasien
RM terbuka didapatkan 1 RM hanya dilakukan dan keluarga sesuai dengan kebutuhan dan
pengkajian oleh bidan dan 1 RM di IGD tidak kondisi pasien di seluruh area perawatan pasien
dilakukan pencatatan kebutuhan edukasi dan lakukan pencatatan dalam RM
Pasien belum optimal belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam penganbilan
keputusan , hal ini didukung oleh data 5
Informed consent yang ditelaah pada telaah RM
tertutup terkait cara menyampaikan edukasi dan Informasi yang diberikan kepada pasien ketika
informasi yang efektif semuanya belum informed consent dipersyartakan harus jelas ,
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh
oleh pasien serta menggunakan singkatan yang pasien sehingga proses belajar pasien dilakukan
tidak dimengerti oleh pasien dengan cara yang lebih efektif
Pasien belum optimal belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam penganbilan
keputusan terkait pelayanan, hal ini didukung
oleh data ketika pelayanan pasien rawat inap
tertunda karena ruang perawatan penuh ,
belum ada proses yang sesuai untuk dapat Lakukan upaya untuk dapat mendorong
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
dalam proses pelayanan pelayanan di IGD
Pasien dan keluarga belum belajar tentang

kondisi kesehatannya dan diagnostik pasti di
IGD . 2 dari 2 telaah RM terbuka di IGD
terhadap pasien yang sudah dirawat lebih dari 1
hari belum dilakukan pengkajian serta lakukan edukasi agar pasen dan keluarga dapat
pelaksanaan pembelajaran terkait kondisi dan belajar tentang kondisi kesehatannya dan
diagnostik pasti diagnostik pasti di IGD
3 dari 5 telaah RM tertutup dan 2 dari 2 telaah
RM terbuka temuan asessmen kebutuhan
pendidikan pasien dan keluarga belum dipakai Buat rencana pendidikan berdasarkan temuan
untuk membuat rencana pendidikan . asesmen
Pelaksanaan edukasi pasien dan keluarga untuk

memenuhi kebutuhan pasien belum sesuai
kebutuhan pasien . 3 dai 5 Telaah RM tertutup
dan 2 dari 3 terbuka , pelaksaaan edukasi belum
sesuai dengan kebutuhan pasien lakukan edukasi sesuai kebutuhan pasien
Lakukan edukasi pada pasien terkait obat

5 dari 5 Telaah RM tertutup serta 2 dari 2 telaah obatan, potensi efek samping , pencegahan
RM terbukan Pasien belum dididik terkait terhadap potensi interkasi obat secara konsisten
pencegahan terhadap potensi interaksi obat pada pasien sesuai indikasi oleh profesi terkait
atau makanan yang kompeten
2 dari 2 Telaah RM tertutup serta 2 dari 2 telaah

RM terbuka belum ada bukti di RM bahwa
Pasien dididik terkait keamanan dan efektifitas lakukan pendidikan pasien dan keluarga terkait
penggunaan peralatan medis pada pasien yang penggunaan peralatan medis kepada semua
menggunakan infus . pasien yang menggunakan peralatan medis
Belum dilakukan Edukasi Diet dan nutrisis

kepada pasien dan keluarga
1 dari 3 pasien nyeri dalam telaah RM tertutup

serta 1 dari 1 pasien nyeri dalam telaah RM
terbuka ,pasien dan keluarga belum dididik Lakukan pendidikan manajemen nyeri pada
manajemen nyeri pasien dan keluarga yang mengalami nyeri
Proses untuk mendorong pasien dan keluarga

untuk bertanya dan memberikan pendapat
sebagai peserta aktif dalam proses edukasi
belum terlaksana optimal sesuai regulasi .
Berdasarkan wawancara pasien yang dirawat di
rawat inap dan juga di IGD didapatkan bahwa
mereka belum paham terhadap proses
pelayanan yang didapat termasuk pasien belum
paham terkait persetujuan yang ditanda
tangani . contoh penyataan persetujuan Tingkatkan upaya untuk mendorong pasien dan
penundaan pelayanan yang tidak berpihak pada keluarga untuk bertanya dan memberikan
pada pemenuhan hak pasien . pendapat dalam proses edukasi
Materi tertulis untuk memperkuat informasi
verbal belum memadai secara kuantitas dan
juga isi materi edukasi . Berdasarkan telusur
lapangan di rawat inap belum ada semua materi
edukasi tertulis sesui kebutuhan edukasi pasien Lengkapi materi edukasi tertulis sesuai dengan
contoh : belum ditemukan diruang perawatan kebutuhan edukasi serta gunakan pada sertiap
materi edukasi terkait penggunaan peralatan edukasi verbal untuk memperkuat informasi
medis dan juga rehabilitasi verbal
pasien yang membutuhkan edukasi secra
kolaboratif belum terlaksana optimal . Belum
semua PPA yang diidikasikan untuk memberikan Tingkatkan pelaksanaan edukasi kolaboratif
edukasi melakukan edukasi secara kolaboratif sesuai dengan indikasi
Capaian PPK
0.00%
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Adanya kebijakan rumah sakit dan
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
) 3 PONEK
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Adanya kebijakan rumah sakit dan

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
strategi DOTS. ) 3 DOTS TB sesuai dengan standar
( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB

sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 4 Rumah Sakit
ay 2020 )
Ruang perawatan NICU ditemukan lantai pecah

pecah , suhu ruang perawatan PONEK di IGD Perbaiki lantai di NICU dan pertahankan suhu di
suhu tidak dipertahankan sesuai ketentuan ruang PONEK IGD secara konsisten
Dukungan penuh manjemen dalam pelayanan Lengkapi fasilitas pelayanan untuk perawatan
DOTS TB belum optimal terutama dalam pasien TB agar mampu memberikan perwatan
penyediaan fasilitas pelayanan perawatan yang aman di poliklinik , IGD serta ruang
pasien TB Paru yang aman perawatan
Tim DOTS TB belum berfungsi optimal untuk
perawatan pasien dalam upaya pencegahan Tingkatkan fungsi Tim DOTS TB untuk perawatan
penularan pasien yang aman dari penularan
Capaian MDGs
0.00%

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk mendukung sumber daya yang cukup untuk program
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi
( Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Ada sistem manajemen informasi untuk
daya yang cukup untuk mendukung program mendukung program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi
PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan, Rumah sakit telah menetapkan fokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait program melalui pengumpulan data yang ada di
pelayanan kesehatan.) 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan

di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait Data yang dikumpulkan a) sampai f)
pelayanan kesehatan.) 2 dievaluasi/dianalisis.
( Rumah sakit menggunakan pendekatan

program pencegahan dan pengendalian infeksi Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
di rumah sakit adalah pencegahan, diambil tindakan memfokus atau memfokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait ulang program pencegahan dan pengendalian
pelayanan kesehatan.) 3 infeksi.
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengimplementasi
mengimplementasi strategi untuk menurunkan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
risiko infeksi.) 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
proses terkait dengan risiko infeksi dan membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
mengimplementasi strategi untuk menurunkan edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
risiko infeksi.) 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Metode pembersihan peralatan, disinfeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi yang memadai serta manajemen sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
laundry dan linen yang benar.) 2 peralatan
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi Manajemen laundry dan linen yang tepat
yang memadai serta manajemen laundry dan sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
linen yang benar.) 3 pasien.
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi menjamin bahwa semua metode pembersihan,
yang memadai serta manajemen laundry dan disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
linen yang benar.) 4 sakit.
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, untuk menilai dampak renovasi atau
pembangunan dan renovasi.) 1 pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di terhadap kualitas udara dan kegiatan
fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
pembangunan dan renovasi.) 2 dikelola.
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang

untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular Pasien yang sudah diketahui atau diduga
dan melindungi dari infeksi pasien yang infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap rumah sakit dan pedoman yang
infeksi nosokomial.) 1 direkomendasikan.
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur Kebijakan dan prosedur mengatur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan pemisahan antara pasien dengan penyakit
staf terhadap penyakit menular dan melindungi menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, yang rentan karena immunosuppressed atau
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 2 sebab lain dan staf.

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan Kebijakan dan prosedur mengatur
staf terhadap penyakit menular dan melindungi bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, airborne untuk jangka waktu pendek ketika
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi Rumah sakit mempunyai strategi untuk
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 4 yang menular
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
staf terhadap penyakit menular dan melindungi ruangan bertekanan negatif tidak segera
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 5 yang diakui bisa digunakan.
PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
infeksi dan kecenderungan infeksi terkait Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
pelayanan kesehatan.) 1 kesehatan ditelusuri
( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi
dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan Angka infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan.) 2 kesehatan ditelusuri
( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi
dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan Kecenderungan infeksi terkait dengan
kesehatan.) 3 pelayanan kesehatan ditelusuri
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi

risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,

angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga Edukasi staf secara periodik diberikan
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi sebagai respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
ay 2020 )

RKA RS belum mengalokasikan dana untuk
berdasarkan kebutuhan Komite PPI Masukkan RKA PPI dalam RKA RS
Manjemen informasi belum optimal mendukung buat sistem manajemen informasi untuk
program PPI mendukung program PPI secara optimal
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur lakukan review secar teratur terhadap tujuan
belum dilakukan review secara teratur penurunan risiko
Focus program melalui pengumpulan data

saluran pernafasan , saluran kencing , peralatan
intravaskuler , lokasi operasi belum optimal dan
belum lengkap serta belum didukung oleh Tetapkan focus program melalui pengumpulan
pemeriksaan yang memadai data yang optimal
analisis terhadap data yang dikumpulkan terkait Lakukan analisis terhadap data yang
data infeksi saluran pernafasan , saluran kencing dikumpulkan terkait data infeksi saluran
, peralatan intravaskuler , lokasi operasi belum pernafasan , saluran kencing , peralatan
dalam dan belum sesuai ketentuan analisis dari intravaskuler , lokasi operasi sesuai ketentuan
waktu kewaktu di dalam rumah sakit , analisis dari waktu kewaktu di dalam rumah
berdasarkan perbandingan dengan sumber data sakit , berdasarkan perbandingan dengan
dari RS luar serta belum dianalisi berdasarkan sumber dat dari RS luar serta belum dianalisi
praktek terbaik berdasarkan praktek terbaik
Belum ada bukti dilakukan tindakan menfocus

atau memfocus ulang program pencegahan dan Lakukan program memfocus dan memfocus
pengendalian infeksi berdasrkan evaluasi dan ulang program pencegahan dan pengendalian
analisis data infeksi berdasrkan evaluasi dan analisis data
belum semua resiko dilakukan strategi Implementasikan strategi proses penurunan

penurunan resiko infeksi pada seluruh proses resiko pada semua resiko yang teridentifikasi
Belum lengkap teridentifikasi risiko yang Lengkapi identifikasi resiko yang

membutuhkan kebijakan atau prosedur , edukasi membutuhkan kebijakan atau prosedur , edukasi
staf perubahan praktek dan kegiatan lainnya staf perubahan praktek dan kegiatan lainnya
untuk mendukung penurunan risiko untuk mendukung penurunan risiko
Pembersihan peralatan diluar pelayanan lakukan pembersihan peralatan di ruang bersalin

sterilisasi di ruang bersalin belum sesuai sesuai dengan ketentuan pembersihan yang
ketentuan aman bagi staf serta lingkungan
Manajemen londry untuk alur linen bersih yang perbaiki alur linen agar linen bersih yang sudah
sudah keluar dari mesin cuci melewati tempat selesai dicuci tidak melewati tempat
linen infeksius penampungan linen infeksius
Seragamkan metode pembersihan di luar

Metode pembersihan di luar sterilisasi sentral sterilisasi sentral untuk memfasilitasi keamanan
belum sama sesuai standar di sterilisasi sentral staf dan lingkungan
Rumah sakit sudah menetapkan tata cara untuk Gunakan kriteria resiko untuk menilai dampak
menilai dampak renovasi tetapi belum renovasi atau pembangunan baru sesuai
diterapkan untuk semua renovasi yang dilakukan ketentuan
Belum ada pengelolaan terhadap dampak Lakukan pengeloaan kualitas udara untuk
renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara rekontruksi sesuai dengan ketentuan
Pasien yang diduga infeksi menular belum

dilakukan isolasi sesuai dengan standar dalam
ruangan tekanan negatif atau sistem hepa , di lakukan isolasi terkait pasien yang diduga infeksi
IGD maupun rawat inap ruangan masih menular sesuai dengan pedoman yang
bergabung yaitu 1 ruangan untuk 4 orang dan direkomendasikan di poliklinik , IGD dan juga
belum ada ante room ruang perawatan Pasien
Kebijakan dan prosesudur sudah mengatur

pemisahan antara pasien dengan penyakit Buat kebijakan pemisahan antara pasien dengan
menular dari pasien lainnya tapi pengaturan penyakit menular dari pasien lainnya yang lebih
belum efektif efektif
Belum ada kebijakan dan prosedur yang Buat kebijakan dan prosedur yang mengatur
mengatur bagaiman cara mengelola pasien bagaiman cara mengelola pasien dengan infeksi
dengan infeksi airbone untuk jangka waktu airbone untuk jangka waktu pendek ketika
pendek ketika ruangan negatif tidak tersedia ruangan negatif tidak tersedia .
lengkapi strategi spesifik sesuai ketentuan

standar untuk mengatur arus pasien dengan
penyakit menular di poliklinik , di IGD, di rawat
strategi spesifik untuk mengatur arus pasien inap dan dalam transportasi antar ruangan dan
dengan penyakit menular belum lengkap antar ruangan dan penunjang
Belum ada kegiatan monitoring secar rutin

untulk sistem tekanan negatif dan juga sistem
hepa karea Belum ada ruangan bertekanan
negatif dan ruangan dengan sistem hepa.
Ruangan yang ada adalah ruangan dengan Lengkapi ruangan isolasi untuk infeksi airbone
ventilasi alami yang belum bisa dilakukan dengan sistem tekanan negatif atau dengan
monitoring secra akurat sistem hepa dan akukan monitoring secar rutin .
Kegiatan Penelusuran belum dilakukan untuk Lakukan kegiatan Penelusuran untuk semua
semua resiko infeksi pelayanan kesehatan yang resiko infeksi pelayanan kesehatan yang ada di
ada di RS RS
Kegiatan Penelusuran belum dilakukan untuk Lakukan kegiatan Penelusuran untuk semua
semua resiko infeksi pelayanan kesehatan yang resiko infeksi pelayanan kesehatan yang ada di
ada di RS RS
Belum semua kecenderungan infeksi terkait Lakukan penelusuran terhadap kecenderungan

dengan pelayan kesehatan diteusuri infeksi terkait pelayanan kesehatan
Lakukan proses tata ulang atau re-design

berdasarkan kecenderungan data dan informasi
Belum semua resiko ada proses tata ulang dengan metode perbaikan yang sudah
berdasarkan resiko , angka dan informasi disepakati
Belum dilakukan proses tata ulang untuk lakukan proses tata ulang terkait data infeksi
menurunkan resiko infeksi ke level serendah yang ditemukan untuk menurunkan resiko
mungkin infeksi
Mintalkan rekomendasi terkait laporan yang
Belum ada tindak lanjut terkait laporan dari dikirim ke dinas kesehatan dan lakukan tindak
dinas kesehatan lanjut terkait rekomendasi
belum dilakukan edukasi secara periodik terkait Lakukan edukasi secara periodik terkait
kecenderungan infeksi yang ada yaitu plebitis kecenderungan infeksi berdasarkan
dan dekubitus pengumpulan data
Capaian PPI
0.00%
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar

prosedur operasional untuk penerimaan pasien Ada proses untuk menahan pasien untuk
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 4 observasi.
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur

operasional untuk penerimaan pasien rawat Petugas memahami ketentuan dan prosedur
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 7 tersebut serta melaksanakannya.
APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat,

mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan

kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan diberikan informasi apabila akan terjadi
pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik menunggu dan memberikan informasi tentang
pasien pada waktu menunggu atau penundaan alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 2 klinik mereka.
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik

pasien pada waktu menunggu atau penundaan Informasi di dokumentasikan didalam rekam
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 3 medis.
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3).
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
ditetapkan. ) 5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
ditentukan dengan kriteria yang telah pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
ditetapkan. ) 6 unit tersebut.
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
para tenaga medis.) 4 HPK 2.1, EP 2)
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
memulangkan pasien.) 3 HPK.2, EP 1).
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 2
(Rekam medis pasien berisi salinan resume Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
pelayanan medis pasien pulang. ) 5 praktisi kesehatan perujuk
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan

APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.) 2 hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa

( Resume pasien pulang lengkap.) 4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk

( Resume pasien pulang lengkap.) 6 tindak lanjut/kontrol.
APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam
diberikan pengertian tentang instruksi tindak bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
lanjut.) 1 dan keluarganya.
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan kembali untuk
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 2 pelayanan tindak lanjut.
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan mendapatkan
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien.
APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada dokter keluarga,
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2).
(Rumah sakit mempunyai proses untuk

penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 3 peraturan yang berlaku.
APK.4.2.(Rumah sakit penerima diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis
rumah sakit pengirim. ) 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara
langsung, staf yang mampu terus memonitor Selama proses rujukan secara langsung semua
kondisi pasien.) 1 pasien selalu dimonitor.
(Selama proses rujukan pasien secara langsung,
staf yang mampu terus memonitor kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
pasien.) 2 dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di segala perubahan dari kondisi pasien selama
dalam rekam medis pasien. ) 5 proses rujukan.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan keamanan transportasi yang disediakan atau
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, dikelola rumah sakit, termasuk proses
termasuk perencanaan untuk kebutuhan menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
transportasi pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
ay 2020 )
Upayakan pasien emergency yang sudah stabil,

harus segera di transfer ke ruangan. Paling lama
Proses menahan pasien untuk observasi pasien hanya 8 jam di observasi di IGD. Jangan ada
IGD tidak dapat dijalankan secara optimal, pasien menumpuk di Brankar IGD lebih dari 8
karena stagnant di Ruang Observasi jam, apalagi sudah ber hari hari berada di IGD.
Dari wawancara petugas di IGD dan Rawat Jalan,
belum semua petugas memahami proses
penahanan pasien, maupun bila tempat tidur Tingkatkan sosialisasi dan edukasi petugas
tidak tersedia tentang proses penahanan pasien
Staf Medis Dokter Triase hampir semua sudah Lakukan pelatihan BTCLS pada seluruh perawat
terlatih tentang penanganan Gawat Darurat IGD dan siapkan bukti pelatihannya. Sediakan
maupun Triase dan sudah mendapat sertifikat juga Bukti Kompetensi Dokter dan Perawat IGD
ACLS, tetapi Perawat hanya 60 % yang terlatih di File sekretariat akreditasi dan di file Unit
BTCLS Layanan ( IGD ).
Pemberian informasi penundaan pelayanan Lengkapi Kebijakan dan Panduan tentang

secara lisan sudah diberikan, tetapi belum ada penundaan pelayanan yg harus dijelaskan ,
Kebijakan/panduan bagaimana informasi alasan apakah cukup secara lisan sampai berapa lama
penundaan pelayanan diberikan secara lisan tertunda, mis : Lisan kalau penundaan layanan
berapa jam penundaannya, dan penundaan dokter kurang 1 jam,.. Kalau lebih 1 jam diganti
yang bagaimana harus dijelaskan secara tertulis. dokter lain dsb,
Pasien harus diberi informasi tentang Alternatif

yg tersedia di RS ini jika terjadi penundaan
Sejalan dengan EP1 diatas, belum semua layanan / tindakan / pengobatan, misalnya:
petugas RS yang menjelaskan Alternatif apa yg Kalau penun daan karena menunggu DPJP,
tersedia di RS ini, kalau terjadi penundaan atau apakah boleh diganti DPJP lain yang sama
pembatalan layanan/tindakan kompetensinya .
Informasi alasan penundaan pelayanan dan Tulis dalam RM pasien tentang Informasi alasan
pengobatan dan alternatif lain yg ditawarkan, penundaan pelayanan dan pengobatan, serta
belum seluruhnya didokumentasikan di RM alternatif lain yg ditawarkan, terutama pasien
pasien. Rawat Inap.
Setiap pasien harus di edukasi dengan jelas

tentang general consent, proses layanan yg akan
Dari wawancara dengan beberapa orang pasien diterima pasien dan keluarga. Diharapkan pasien
di Ruang Admisi, dan wawancara petugas dan keluarga dapat mengambil keputusan yang
admisi, ternyata penjelasan tentang General benar tentang pelayanan yang diberikan RS
Consent belum optimal kepadanya
Dari telusur Rekam medis pasien di ICU, seluruh

RM nya belum mempunyai bukti pemenuhan Buat bukti pengecekan kriteria masuk ICU / HCU
kriteria yg tepat (belum ada kriteria dan belum berupa check list, sesuai kriteria masuk / keluar
dibuat check list) yg telah ditetapkan
Buat bukti pengecekan kriteria masuk HCU/ICU

idem dengan APK 1.4,EP 5 diatas, Bukti berupa check list, sesuai kriteria masuk / keluar
pengecekan kriteria keluar HCU/ICU belum ada HCU/ ICU yg telah ditetapkan
Dari wawancara dengan beberapa pasien di
Ruang Rawat Inap, belum begitu dirasakan Tingkatkan koordinasi dan kesinambungan pada
pasien kesinambungan dan koordinasi seluruh fase pelayanan sehingga benar benar
pelayanan di RS ini dirasakan manfaatnya oleh pasien.
Buat Rencana pemulangan kritis seawal

mungkin terhadap pasien yg telah diIdentifikasi
yg diperkirakan pulangnya masih tergantung
Belum dilakukan Rencana Pemulangan Kritis pada alat bantu, masih memerlukan suntikan
bagi pasien pasien tertentu, yg diperkirakan Insulin, masih memerlukan care giver ataupun
pulangnya masih tergantung pada alat bantu, memerlukan layanan kesehatan terdekat, mis :
care giver ataupun memerlukan layanan pasien Lansia pasca Stroke, pasien DM, pasien
kesehatan terdekat frakture tulang kaki, dll
Dari telaah 5 Resume pasien pulang di berkas
RM, ditemui 3 Resume yang tidak berisi instruksi Seluruh Resume pasien pulang harus berisi
untuk tindak lanjut instruksi untuk tindak lanjut
Resume pasien pulang harus diberikan juga kpd

Tidak ada dokumen bukti bahwa Resume pasien praktisi kesehatan yg mengirim, atau Faskes
pulang yang berasal dari pengiriman dokter atau yang mengirim. Sediakan buku ekspedisinya,
faskes lainnya, diberikan atau dikirimkan kepada minimal diberikan kepada pasiennya dan buat
kepada praktisi kesehatan yg mengirim tanda terima
DPJP harus mengisi Seluruh Resume pasien
Dari telaah 5 RM tertutup, ditemui 2 RM yg tidak pulang tentang temuan pemeriksaan fisik dan
berisi pemeriksaan fisik yg penting hal lain yang penting
Dari telaah RM tertutup ( 5 Resume pasien
pulang di berkas RM), ditemui 3 Resume yang Seluruh Resume pasien pulang harus berisi obat
tidak berisi obat yang dibawa pulang yang dibawa pulang
Dari telaah RM tertutup (5 Resume pasien
pulang di berkas RM), masih ditemui 3 Resume
yang tidak berisi instruksi untuk tindak Seluruh Resume pasien pulang harus berisi
lanjut/kontrol instruksi untuk tindak lanjut/kontrol
Pasien dan keluarga masih ada yg belum begitu Tingkatkan edukasi kpd pasien dan keluarga
mengerti ttg instruksi dan tindak lanjut asuhan tentang instruksi dan pentingnya kontrol kembali
yg diberikan u ntuk follow up penyakit yang diderita pasien
Dari telaah 5 RM tertutup, pada lembar Resume

Pasien masih dijumpai 3 Resume yang tidak Seluruh Resume RM pasien harus menulis kapan
menuliskan tanggal / kapan utk kembali (kontrol) kembali utk pelayanan tindak lanjut
idem dgn EP2 APK 3.4 diatas, masih ada Resume
pasien yang tidak menuliskan kapan pasien Deskripsikan secara spesifik instruksi berkenaan
harus kembali kalau terjadi keadaan mendesak dengan kondisi pasien, khususnya pada keadaan
atau emergency mendesak atau emergency
Dari wawancara dengan 5 pasien dan keluarga,
masih ada 3 orang pasien/keluarga yg belum DPJP harus memberikan edukasi lebih intens
begitu mengerti ttg instruksi dan tindak lanjut kepada keluarga tentang instruksi utk pelayanan
asuhan yg diberikan. yg berkenaan dengan kondisi pasien
Dari data 3 RM pasien pulang APS, tidak ditemui Pastikan pemberitahuan kepada dokter keluarga
dokumen bukti apakah ada pemberitahuan pasien ybs (jika ada) atau faskes terdekat tempat
kepada dokter keluarga pasiennya, jika pasien tinggal pasien, bahwa pasien tsb pulang karena
tsb pulang karena menolak nasehat medis (APS) menolak nasehat medis (APS).
Laksanakan proses kesinambungan pelayanan
pada pasien yg menolak nasehat medis
Implementasi Std APK 3.5 EP1 dan 2, belum bisa (APS),sesuai dengan hak hak pasien dan
dibuktikan peraturan per UU an yg berlaku
Informasi klinis yg dikirim bersama pasien masih Lengkapi informasi klinik / resume medis pasien
ada yg belum lengkap yg akan dirujuk ke RS lain
Dari sampling RM tertutup pada 3 pasaien yang
dirujuk, Tidak dijumpai catatan dan monitoring Setiap pasien yg dirujuk harus dimonitor
pasien selama proses rujukan kondisinya selama dalam perjalanan
Buat SK penetapan petugas yg kompeten untuk
idem dgn EP1 diatas , tidak ada bukti monitoring memonitor pasien yang dirujuk selama
pasien oleh petugas yg kompeten perjalanan.
Catat segala perubahan dan perkembangan
selama proses rujukan (dalam perjalanan), tidak pasien selama perjalanan/proses rujukan, bawa
ada bukti monitor kalau kalau ada perubahan kembali catatan tsb utk disimpan diberkas RM
kondisinya.. pasien.
Dokumen bukti proses memonitor kualitas dan

keamanan Ambulance transport RS sudah
tersedia, tetapi proses menanggapi keluhan Buat survei atau catatan keluhan pelanggan,
terhadap penggunaan Ambulance belum Analisis dan tin dak lanjuti keluhan pengguna
dilakukan Ambulance tsb dengan kontinu.
Capaian APK
0.00%
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
minimal asesmen berdasarkan undang-undang, penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
peraturan dan standar profesi.) 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan

harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat jam pertama sejak rawat inap atau lebih
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.) 1 rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan

(Asesmen awal medis dan keperawatan harus sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
sakit.) 3 diulangi.
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
dibutuhkan.) 5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.
(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge)) 1 juga APK.3, EP 2)
(Asesmen awal termasuk menentukan Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
kebutuhan rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
(discharge)) 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang

pada interval tertentu atas dasar kondisi dan Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
pengobatan untuk menetapkan respons kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
interval tertentu atas dasar kondisi dan populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
pengobatan untuk menetapkan respons bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 5 bagi kasus seperti ini.
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau diagnosis yang telah ditetapkan apabila
penting di identifikasi.) 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
di identifikasi.) 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di yang potensial di laboratorium dan di area lain
Laboratorium, dijalankan dan yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
didokumentasikan.) 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Metode kolaboratif digunakan untuk

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes mengembangkan prosedur untuk pelaporan
diagnostik yang kritis ) 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
yang kritis ) 2 untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
yang kritis ) 3 diagnostik harus dilaporkan
Proses dimonitor agar pemenuhan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
yang kritis ) 5 monitoring
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Semua reagensia dan larutan diberi label
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
hasil.) 5 7).
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang
nilai yang digunakan untuk interpretasi dan Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 4 demografi rumah sakit.
( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
hasil laboratorium klinis.) 5 seperlunya.
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview kepada pimpinan untuk digunakan dalam
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh memfasilitasi manajemen kontrak dan
laboratorium luar.) 4 pembaharuan kontrak.
AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses dengan

ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila Daftar nama ahli untuk diagnostik
diperlukan.) 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
( Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
diperlukan.) 2 dihubungi bila diperlukan.
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia Semua perbekalan dievaluasi secara
secara teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan diberi label secara
teratur.) 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
diagnostik diluar rumah sakit.) 1 oleh rumah sakit
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik membuat perjanjian kerjasama atau
diluar rumah sakit.) 4 pembaharuan perjanjian.
ay 2020 )
Agar Komite Medis bersama KSM dan Staf Klinis

laiinya merumuskan isi minimal asesmen dengan
mengakomodir kebutuhan displin klinis, yaitu
SMF dan Profesi lainnya, serta mengusulkan
Proses penetapan Isi minimal Asesmen oleh penetapannya ke Direktur. Tetapkan isi minimal
Komite Medis,KSM dan PPA lainnya sudah ada , dari : 1. Asesmen Rawat Jalan, 2. Asesmen
tetapi dokumen buktinya belum lengkap dan Gawat Darurat, dan 3. Asesmen Awal RAwat
belum tersusun dengan baik. Inap (aspek Biopsikoekonomidan spiritual)
Penilaian ulang atau verifikasi asesmen medis

pasien yg asesmen medisnya sudah lebih dari 30 Buat penilaian ulang asesmen medis yg dibuat
hari belum semua dilakukan dari luar, pada saat pasien masuk rawat inap
Dari telaah 5 RM tertutup dan 5 RM terbuka di

Ruangan, Asesmen awal medis sudah lengkap
tercatat &amp;lt; 24 jam, tetapi
sebagian isi asesmen medis tsb di isi oleh Dokter Seluruh Asesmen Medis Awal pasien Rawat
Ruangan (Dokter Umum, yang tidak sesuai Inap, harus lengkap ditulis oleh DPJP <
kompetensi nya) dari 24 jam
Penilaian ulang atau verifikasi asesmen medis

pasien yg asesmen medisnya sudah lebih dari 30 Buat penilaian ulang asesmen medis yg dibuat
hari , tidak ditemui dari luar, pada saat pasien masuk rawat inap
Pelaksanaan skrining resiko jatuh belum Lakukan skrining risiko jatuh pada setiap pasien
konsisten dilakukan yg dilakukan Asesmen Awal
Dari Telaah tertutup pada 5 RM pasien dan
telusur 5 RM pasien yg masih dirawat, masih Lakukan evaluasi rasa sakit pada setiap asesmen
ditemui 8 RM yang tidak mencatat evaluasi ass ulang, sesuai dengan manajemen nyeri yang
nyeri. telah ditetapkan oleh RS
Dari telusur pasien yang akan meninggal dan

kasus terminal di Ruang ruang perawatan , DPJP dan PPA lainnya harus melakukan asesmen
asesmen ulang yg diberikan DPJP dan edukasi ulang dan edukasi kpd keluarganya yang
kpd keluarganya belum sepenuhnya mencakup mencakup elemen a s/d i dalam maksud dan
elemen a s/d i dalam maksud dan tujuan. tujuan AP 1.9
belum sepenuhnya implementasi ass diatas Buat asesmen pasien yg akan meninggal sesuai
mengarah pada pelayanan yg diberikan dengan pelayanan yg diberikan
Identifikasi pasien pasien apa saja yg ada di RS
ini yang Rencana pemulangannya kritis , al :
Belum ada proses identifikasi pasien pasien apa pasien yg pulangnya masih memerlukan
saja yang rencana pemulangannya kritis. pengawasan, alat bantu, suntikan Insulin dll,
Buat Rencana pemulangan kritis, bagi pasien yg
pulangnya masih memerlukan pengawasan, alat
bantu dll ( identifikasi kriteria pasien apa saja yg
idem AP1.11,EP1 diatas, pasien dengan rencana memerlukan rencana pemulangan segera serta
pemulangan kritis, belum dijalankan berikan edukasi kepada pasien dan keluarganya)
Sebaiknya DPJP dan PPA lainnya harus

melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk
hari libur dan minggu. Kalaupun DPJP di RS ini
masih terbatas atau 1 orang, buat Kebijakan
untuk pasien Non Akut, asesmen ulang dapat
dilakukan oleh Dokter Umum yang sehari
DPJP belum menjalankan asesmen ulang setiap harinya, kalau Dokter Umum tsb merupakan
hari, terutama hari libur dan akhir minggu . asisten DPJP.
Untuk meningkatkan mutu layanan di RS ini,.

sebaiknya DPJP dan PPA lainnya harus
melakukan asesmen ulang setiaqp hari termasuk
hari libur dan minggu, kecuali ada kebijakan
DPJP belum menjalankan asesmen ulang setiap Direktur bhw pasien non akut boleh dilakukan
hari, terutama pasien pasien non akut. asesmen ulang tidak tiap hari
Dari wawancara dengan 5 org pasien dan atau Seluruh pasien harus di informasikan dengan
keluarganya di ruang perawatan, 2 org pasien jelas hasil dari proses asesmen dan diagnosis
menyatakan tidak diberitahu ttg hasil asesmen nya, terutama DPJP harus menjelaskan hasil
nya asesmen dan Diagnosis pasien tsb
DPJP dan PPA lainnya harus memberikan

informasi dengan jelas kepada pasien dan
Dari wawancara dengan pasien dan keluarganya keluarganya tentang rencana pelayanan yang
di Rawat Inap,2 pasien mengatakan belum diberikan agar mereka dapat diikutsertakan
begitu jelas tentang rencana pelayanan yang dalam mengambil keputusan untuk prioritas
diberikan DPJP atau PPA lainnya asuhan /tindakan selanjutnya
Sudah ada program keselamatan dan keamanan

laboratorium, tetapi masih sangat minim kajian Sempurnakan Program Keselamatan /keamanan
manajemen risikonya, terutama tentang ttg risiko yg potensial terjadi di Laboratorium ,
keselamatan dan keamanan yang potensial berdasarkan identifikasi risiko yang potensial
terjadi di Laboratorium. Koordinasi dengan MFK terjadi di Laboratorium, koordinasikan dengan
belum intens MFK.
Lakukan kajian program keselamatan dan

Sejalan dengan AP5.1 EP2 diatas, Program keamanan di Laboratorium yang berkoordinasi
keselamatan yang dibuat Lab masih berdiri dengan MFK RS.Buat Laporannya secara berkala
sendiri, belum sinkrone dengan Program MFK. (misalnya setiap 3,6 dan 12 bln)
Libatkan klinisi terkait prosedur pelaporan nilai
Penetapan nilai/ hasil kritis yang ditetapkan kritis dan penetapan waktu pelaporan sesegera
sudah ada, tetapi prosedur sistem pelaporannya mungkin, agar DPJP dapat segera melakukan
belum berkolaboratif dengan klinisi. intervensi
idem dengan EP 1 diatas, penetapan nilai kritis
sudah ada, tetapi belum prosedur pelaporannya Libatkan klinisi terkait utk sistem pelaporan
belum ber kolaboratif dengan klinisi nilai /hasil kritis, pada setiap test.
idem dengan EP 1 diatas, prosedur penetapan Libatkan klinisi terkait utk menetapkan prosedur
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa sudah pelaporan dan penetapan waktu pelaporan
ada, tetapi belum melalui proses kolaboratif sesegera mungkin, agar DPJP dapat segera
dengan klinisi melakukan intervensi
Tidak ada dokumen bukti yg menjelaskan

monitoring proses penetapan nilai lab kritis
Sekitar 30 % B3 di Laboratorium belum diberi Pastikan bahwa seluruh bahan B3 yang ada di
Label B3. Laboratorium sudah diberi Label B3.
Rentang nilai sudah ada berasarkan fabrikan , Perhatikan juga rentang nilai dari Konsesnsus
tetapi rentang berdasarkan geografi dan Nasional Ahli Patologi Klinis tentang Rentang
demografi (konsensus Nasional) belum ada, Nilai di Indonesia
Belum ada evaluai dan revisi berkala rentang Lakukan evaluasi dan revisi rentang nilai secara
nilai berkala
Buat dan susun laporan tahunan tentang kontrol

Belum ada laporan Tahunan kontrol mutu dari mutu Lab.luar ke direktur, sebagai dasar untuk
Lab luar RS yg diserahkan ke Direktur memperpanjang kontrak
Belum ada Daftar Ahli / Subspesialisasi

Diagnostik Laboratorium, baik sebagai tenaga
tetap atau sebagai Dokter Ahli Tamu yang Buatkan MoU dengan para Ahli / Subspesialisasi
ditandai dengan Kontrak Kerja Klinis per orangan Diagnostik Laboratorium, dari RS terdekat yang
atau melalui In stitusinya telah mempunyai tenaga Ahli tsb.
Kalau sudah ada MoU dengan RS yang ada
Tenaga Subspesialis Diagnostik Laboratorium,
Sejalan dengan EP 1 diatas, belum ada yang bisa Buat Daftar dan Identitasnya berikut No
dihubungi tenaga Ahli Diagnostik nya HP/Telephon yang bisa dihubungi
Belum ada dokumen bukti bahwa semua Perbekalan / Bahan habis pakai termasuk film
perbekalan di evaluasi Xray, harus dievaluasi akurasi dan hasilnya
Masih ditemui dilapangan perbekalan yang Semua perbekalan dan bahan habis pakai di
belum diberi label Inst.Radiologi harus diberi label
Belum ada penetapan frekwensi dan jenis data Tetapkan frekwensi dan data kontrol mutu apa
kontrol mutu pelayanan Radiologi diluar RS yg menjadi bahan riview untuk radiologi luar
Belum ada laporan tahunan kontrol mutu Buat laporan tahunan kontrol mutu radiologi
radiologi luar yg diserahkan ke Direktur luar, sampaikan ke Direktur
Capaian AP
0.00%
PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
tertulis di rekam medis pasien.) 4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
tertulis di rekam medis pasien.) 7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg
) 2 diperlukan.
PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).
( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Staf sudah dilatih dan menggunakan
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
pelayanan risiko tinggi.) 3 asuhan.
PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
pelayanan kasus emergensi ) 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien menerima asuhan yang konsisten

pelayanan kasus emergensi ) 2 dengan kebijakan dan prosedur.
PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Tata laksana pelayanan resusitasi yang
penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
rumah sakit ) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit Resusitasi diberikan sesuai dengan
rumah sakit ) 2 kebijakan dan prosedur.
PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan penyakit menular
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 1 sesuai.
PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 2 prosedur.
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
terapi gizi.) 4 5).
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
kehidupan.) 2 elemen a sampai dengan e diatas).
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
meningkatkan kenyamanan dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kehormatannya.) 3 kesedihan
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Intervensi yang ditujukan kepada pasien
meningkatkan kenyamanan dan dan keluarga didasarkan pada
kehormatannya.) 4 agama/kepercayaan dan budaya
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
ay 2020 )

Pada telaah dokumen 5 RM tertutup, dan pada
telusur RM terbuka di Ruang Perawatan, tidak
satupun ditemui rapat tim atau diskusi lainnya Hasil rapat Tim asuhan harus dicatat oleh DPJP
yang tertulis di RM pasien. di RM pasien ( dapat di lembar CPPT )
Pencatatan kemajuan perkembangan pasien Seluruh PPA harus membuat kemajuan atau
pada telusur RM dan telusur individu diatas, perubahan kondisi pasien dalam lembar CPPT
belum konsisten dan belum terukur secara konsisten dan terukur
DPJP harus melakukan riview dan verifikasi
Dari telaah 5 RM tertutup, dan telusur 5 RM rencana asuhan setiap pasien dengan kontinu
terbuka, hanya ditemui 4 RM yang DPJP nya setiap hari, dengan menandatangani dan nama
melakukan review dan verifikasi setiap harinya. jelas
Asuhan pasien perawat pada umumnya dicatat
walaupun belum teratur, tetapi Asesmen DPJP Seluruh PPA harus menuliskan hasil Asuhan
sebagian besar hanya ditulis seadanya dan tidak pasien nya pada RM secara lengkap dan
mengacu konsep IAR (SOAP) konsisten mengikuti konsep IAR (SOAP)
Dari telusur blanko permintaan pemeriksaan Lab

dan wawancara dengan petugas Lab, sekitar 20 - Seluruh permintaan pemeriksaan diagnostik
40 % blanko permintaan tidak menuliskan imajing dan laboratorium harus membuat
Indikasi Klinis. Indikasi Klinis nya
Dari telusur ke Ruangan dan wawancara 5 org
pasien yg dirawat, masih ada 3 org pasien yang Optimalkan pemberian informasi oleh PPA,
belum jelas tentang perkiraan hasil asuhan dan terutama tentang hasil asuhan dan pengobatan
pengobatan terhadap dirinya yg diterimanya
idem dengan PP 2.4, EP 1 diatas, masih ada 3 Optimalkan pemberian informasi oleh PPA,
org pasien yang belum jelas hasil asuhan dan terutama tentang hasil asuhan dan pengobatan
pengobatan yang tidak diharapkan. yang tidak diharapkan
Belum semua staf yang bekerja di Unit Layanan Semua Staf di areal kritis harus mendapat
khusus seperti ICU,HD,OK, IGD yang mendapat pelatihan Asuhan pelayanan pasien Risiko tinggi
pelatihan Pelayanan dan Asuhan pasien risiko ( terutama pada IGD,HD,Kamar Operasi dan
tinggi. areal kritis lainnya ).
Kebijakan, Panduan dan SPO pelayanan pasien Sempurnakan Kebijakan Panduan dan SPO
Gawat Daruat sudah dibuat, tetapi asuhan pelayanan pasien gawat darurat di RS ini,
pasien yang dilayanai di IGD belum sesuai dengan memperhatikan kondisi IGD dan
Kebijakan dan prosedur, karena terlalu Permenkes 856 thn 2009 tentang Pelayanan
banyaknya pasien stagnant di IGD setiap hari. Gawat Darurat di RS.
Upayakan pasien emergency yang sudah stabil,

harus segera di transfer ke ruangan. Paling lama
hanya 8 jam di observasi di IGD. Jangan ada
Pasien yang dilayani di IGD, saat ini kurang pasien menumpuk di Brankar IGD lebih dari 8
sesuai dengan Kebijakan,Panduan dan SPO yang jam, apalagi sudah ber hari hari berada di IGD,
ditetapkan Direktur. Lebih dari 10 orang pasien sehingga pemberian asuhan tidak optimal. IGD
setiap harinya stagnant lebih dari 2 hari di IGD, bukan rawat inap. Kalau perlu dibuat Ruang
sehingga asuhan pasien IGD setiap harinya Rawat Inap Transit, yang manajemen dan
kurang optimal. fasilitasnya sama dengan rawat inap.
Arahkan dengan kontinu pelaksanaan sistem
code blue di RS ini. Lakukan simulasi dan
Kebijakan dan prosedur pelayanan resusitasi pelatihan terus menerus. Aktifkan Tim Code
sudah dibuat berikut sistem code blue nya, Blue pada setiap pasien yang tiba tiba henti
tetapi implementasinya belum lancar nafas atau arrest di ruangan .
Resusitasi belum optimal bisa dijalankan di IGD, Tingkatkan pelatihan dan pelaksanaan resusitasi
karena paasien IGD terlalu banyak yang stagnant serta sistem code blue sesuai Kebijakan dan
. Sistem Code Blue belum begitu lancar Prosedur. Pelatihan dan simulasi harus dilakukan
implementasinya. rutin secara berkala
Kebijakan dan prosedur asuhan pasien dengan

penyakit menular sudah ada, tetapi pelaksanaan
asuhan pasien dengan penyakit menular belum Asuhan pasien dengan penyakit menular harus
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur PPI. sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur PPI.
Pasien belum dirawat di Ruang Isolasi Renovasi Ruang Isolasi di Ruang Perawatan, ICU
bertekanan negatif dan IGD agar sesuai Standar.
Kebijakan dan Prosedur Asuhan pasien rentan
dan lanjut usia sudah ada, tetapi masih minim Sempurnakan Kebijakan,Panduan dan SPO
dan belum mengacu pada Permenkes No.79 asuhan pasien lanjut usia (asuhan geriatri)
tahun 2014, tentang pelayanan pasien geriatri sesuai Permenkes 79 tahun 2014
Tingkatkan asuhan pasien Lansia (pelayanan
Dokumen bukti pelaksanaan Asuhan pasien geriatri) yang sesuai dengan Kebijakan dan
Lansia di RM pasien, hanya secara umum, belum Prosedur dan mengacu pada per UU an yang
mengacu pada Permenkes 79 tahun 2014 . berlaku
Respons pasien terhadap terapi gizi, harus

Sehubungan dengan Std PP5,EP3 diatas, respons dicatat dengan konsisten di RM pasien. Lakukan
pasien terhadap terapi gizi belum dicatat analisis keberhasilan maupun ketidak berhasilan
dengan konsisten di RM pasien, maupun di buku terapi nutrisi pasien setiap bulannya. Catat di
tersendiri oleh Ahli Gizi. RM pasien dan buku tersendiri Ahli Gizi
Dari telusur pasien dengan nyeri di Ruang Seluruh pasien yang dirawat, harus dicatat
Perawatan, masih ditemui asesmen nyeri yang asesmen nyerinya dalam RM, termasuk
tidak dimonitor. monitoring nya
Dari 5 pasien yg diwawancarai di Ruangan, 3 Tingkatkan edukasi tentang rasa sakit yg lebih
pasien dan keluarga belum terpapar tentang intensif kpd setiap pasien nyeri, juga keluarga
pengelolaan rasa sakit pasien yang menunggu dididik tentang nyeri
Dari wawancarai 5 org Staf Keperawatan di Seluruh petugas kesehatan khususnya perawat
Ruangan, 2 org belum terpapar tentang harus menguasai manajemen nyeri untuk
pengelolaan rasa sakit yg ditetapkan RS mengelola rasa sakit pada pasien
Dari wawancarai Staf Keperawatan di Ruang Seluruh petugas kesehatan khususnya
Perawatan, belum seluruhnya memahami perawat ,harus menguasai dan menjalankan
tentang kebutuhan pasien di akhir kehidupan. asuhan pasien di akhir kehidupan sesuai standar
melanjuti PP 7, EP 1, diatas, pelaksanaan Asuhan pasien tahap terminal agar dilaksanakan
pelayanan pasien tahap terminal belum sesuai dengan kebijakan dan prosedur, termasuk
konsisten dengan kebijakan dan prosedur yg evaluasi elemen a sd e pada Maksud dan Tujuan
ditetapkan. PP 7 tsb.
Kualitas Asuhan akhir kehidupan belum optimal Optimalkan asuhan akhir kehidupan, terutama
dilaksanakan di Ruang ICU
Asuhan akhir kehidupan belum optimal Tingkatkan asuhan pasien yg mendekati akhir
dilaksanakan, termasuk intervensi mengatasi kehidupan sesuai elemen a sd e pada Maksud
rasa nyeri dan Tujuan PP 7, termasuk intervensi nyeri.
Asuhan akhir kehidupan belum optimal Tingkatkan asuhan pasien yg mendekati akhir
dilaksanakan, termasuk intervensi aspek kehidupan sesuai aspek psikososial,emosional
Psikososial,emosional dan spiritual dan spiritual
Asuhan akhir kehidupan belum optimal
dilaksanakan, termasuk intervensi aspek Tingkatkan asuhan pasien yg mendekati akhir
agama/kepercayaan kehidupan sesuai aspek agama/kepercayaan
Masih ada pasien keluarga yang tidak dilibatkan
dalam pengambilan keputusan tentang asuhan Libatkan pasien dan keluarga dalam mengambil
akhir kehidupan keputusan utk asuhan akhir kehidupan
Capaian PP
0.00%
PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk

sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler
tersebut memenuhi standar di rumah sakit, dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
standar nasional, undang-undang dan peraturan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
serta standar profesional.) 2 pasien
PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

(qualified) bertanggung jawab untuk moderat dan dalam) berada dibawah
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk kepemimpinan satu orang atau lebih yang
sedasi moderat dan dalam)) 2 kompeten (lihat juga TKP 5)
( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab yang meliputi

bertanggung jawab untuk pengelolaan pengembangan, implementasi dan
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat memelihara/menegakkan kebijakan serta
dan dalam)) 3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab untuk
bertanggung jawab untuk pengelolaan memelihara/mempertahankan program
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat pengendalian mutu yang ditetapkan dan
dan dalam)) 4 dilaksanakan
( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab dalam merekomendasikan

bertanggung jawab untuk pengelolaan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dan dalam)) 5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab untuk memantau dan
bertanggung jawab untuk pengelolaan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dan dalam)) 6 dilaksanakan
PAB.4.( Petugas yang kompeten

menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
asesmen prainduksi.) 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan keluarganya Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
atau mereka yang membuat keputusan bagi diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
pasien.) 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
( Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya atau mereka Antestesiolog atau petugas lain yang
yang membuat keputusan bagi pasien.) 2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, status serupa yang menerima tindakan anestesi yang
fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
dan dituliskan dalam rekam medis pasien ) 1 EP 1 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya yang potensial serta alternatif yang
atau orang yang berwenang membuat berhubungan dengan prosedur bedah yang
keputusan bagi pasien.) 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
direncanakan dan didokumentasikan ) 2 DPJP.
ay 2020 )
Pelayanan anestesi dan bedah sudah tersedia di

RS ini, sesuai per UU an, Kebijakan Pedoman dan
SPO sudah dibuat, tetapi masih perlu perbaikan
sarana kamar operasi,antara lain dinding dan
plavon yang masih berpotensi pertumbuhan Upayakan agar pelayanan anestesi di RS ini
kuman, belum mempunyai tekanan positip dan dapat terlaksana dengan nyaman dan
Hepa, belum mempunyai pengaturan suhu dan memenuhi per UU an yang berlaku serta
kelembaban di kamar operasi. Alur pasien juga berpedoman pada Buku Pedoman pelayanan
masih ada yang bolak balik anestesi dari Kementerian Kesehatan.
Sudah ditetapkan (SK Direktur) seorang Spesialis

Anestesi sebagai Penanggung Jawab Pelayanan
anestesi (Ka-Anstesi), tetapi Uraian Lengkapi Uraian Tugas Penanggung Jawab
Tugas,Wewenang dan Tanggung Jawab nya Pelayanan Anestesi (KA-Anestesi) agar sesuai
belum jelas seperti yang diminta Std PAB 2. dengan maksud dan tujuan standar PAB 2.
Tanggung jawab Ka- Anestesi yg meliputi

pengembangan, implementasi dan menegakkan Ka- Anestesi harus bertanggung jawab (sesuai
kebijakan sudah tertuang dalam uraian tugas, uraian tugasnya ) untuk mengembangkan dan
tetapi belum ada dokumen bukti menegakkan kebijakan RS, serta
pelaksanaannya melaksanakannya.
Tanggung jawab Ka- Anestesi sudah ditetapkan Tanggung jawab Ka- Anestesi untuk
untuk mempertahankan program pengendalian mempertahankan pengendalian mutu harus
mutu, tetapi dokumen bukti pelaksanaannya dicantumkan dalam uraian tugas dan
belum ada dilaksanakan
Ka- Anestesi harus bertanggung jawab (sesuai

uraian tugasnya ) untuk memantau sumber luar
pelayanan anestesi, termasuk
merekomendasikan untuk mendatangkan
Tanggung jawab Ka -Anestesi belum ditetapkan Dokter Spesialis Anestesi bila diperlukan, dan
untuk memantau sumber luar pelayanan dilaksanakan (dokumentasikan bukti
anestesi, tetapi belum dilaksanakan. pelaksanaan)
Ka-Anestesi harus bertanggung jawab untuk

memantau dan menelaah seluruh pelayanan
Tanggung jawab Ka- Anestesi sudah ditetapkan anestesi di RS, baik di Kamar Operasi maupun
untuk memantau dan menelaah pelayanan diluar Kamar Operasi, seperti di Obgyn,
anestesi diRS, tetapi bukti pelaksanaannya Radiology dll, dan buat Laporan pelaksanaannya
belum tersedia. ke Direktur secara berkala
Masih ada dokter anestesi yang belum konsisten
melakukan Asesmen pra anestesi ( Dari telaah 5 Lakukan asesmen pra anestesi pada setiap
pasien operasi dengan anestesi, hanya 2 yang pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi
dilakukan Asesmen pra anestesinya) (operasi elektif),1 hari sebelumnya
Dari 5 IC anestesi yg ditelaah, masih dijumpai 2 Berikan edukasi dan informasi ttg risiko,manfaat
IC anestesi yg tidak lengkap terisi, dan belum dan alternatif anestesi pada setiap pasien dan
sesuai Perkonsil Kedokteran 2006 tentang keluarga yg akan dilakuakan tindakan anestesi
Manual Tindakan Kedokteran, Form IC masih ber (sesuai form IC anestesi yang sesuai Perkonsil
aneka ragam tahun 2006)
Masih ada Dokter Spesialis Anestesi yang tidak Dokter Spesialis Anestesi atau Petugas lain yg
memberikan edukasi seperti yang tercantum kompeten harus memberikan edukasi dan
dalam form IC Anestesi yang sesuai Perkonsil informasi seperti yg tercantum dalam form IC
Kedokteran thn 2006 Anestesi, yang sesuai Peraturan KKI th 2006
Kebijakan dan prosedur tentang frekuensi

minimal monitoring selama tindakan anestesi Lengkapi Kebijakan,Panduan dan SPO tentang
(durante operasi) sudah ada, tetapi belum frekuensi minimal monitoring selama tindakan
lengkap dan rinci setiap berapa menit harus anestesi (durante operasi). Pastikan
dimonitor dan ditulis dalam RM pasien pelaksanaannya dimonitor dan ditulis dalam RM
(standarnya setiap 5 menit). pasien setiap 5 menit .
DPJP atau Operator harus memberikan Informasi

Dari telaah IC pasien operasi, masih ditemui dan edukasi secara lengkap tentang
beberpa IC yang tidak sesuai dengan Perkonsil risiko,manfaat serta komplikasi tindakan operasi
Kedokteran thn 2006 tentang risiko,manfaat yang akan dilakukan sesuai Peraturan KKI thn
dan komplikasi pada lembar IC tsb, 2006
Dari telaah 3 RM pasien operasi Masih ditemui 2 DPJP atau Operator harus membuat Rencana
RM pasien yang Rencana Pasca Bedah nya tidak Pasca Bedah dengan lengkap di form CPPT RM
lengkap ditulis oleh DPJP (operator) pasien.
Capaian PAB
0.00%
MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan Rumah sakit menyediakan informasi
komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
pelayanan maupun akses terhadap informasi untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 3 TKP.3.1)
( Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas
untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan
maupun akses terhadap informasi tentang Rumah sakit menyediakan informasi
pelayanan asuhan pasien. ) 4 tentang mutu pelayanannya.
MKI. 2.( Rumah sakit menginformasikan kepada
pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan, serta bagaimana cara Pasien dan keluarga diberi informasi
mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
tersebut.) 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
( Rumah sakit menginformasikan kepada pasien Informasi tentang sumber altenatif bagi
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
serta bagaimana cara mengakses/untuk sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
mendapatkan pelayanan tersebut.) 3 pelayanan.
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh sakit antar program rumah sakit (lihat juga
rumah sakit ) 2 APK.2, EP 1)
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
MKI. 6.( Informasi tentang asuhan pasien dan

respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi Ada suatu proses untuk
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali mengkomunikasikan informasi pasien antar
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
saat pergantian shift.) 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
( Informasi tentang asuhan pasien dan respon

terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun Informasi dikomunikasikan termasuk status
saat pergantian shift.) 2 kesehatan pasien

penyusunan anggota regu kerja /shift maupun Informasi dikomunikasikan termasuk
saat pergantian shift.) 3 ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun Informasi dikomunikasikan termasuk
saat pergantian shift.) 4 perkembangan pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien tersedia praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
komunikasi tentang informasi yang penting.) 2 dan AP.1.5, EP 2)
( Berkas rekam medis pasien tersedia bagi Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
praktisi kesehatan untuk memfasilitasi untuk menjamin komunikasi dengan informasi
komunikasi tentang informasi yang penting.) 3 mutakhir.
MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan

asuhan pasien ditransfer bersama dengan Resume/ringkasan berisi alasan masuk
pasien.) 2 rawat inap
( Informasi yang berkaitan dengan asuhan Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
pasien ditransfer bersama dengan pasien.) 6 pengobatan lainnya.
( Informasi yang berkaitan dengan asuhan Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
pasien ditransfer bersama dengan pasien.) 7 dipindah ( transfer)
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.) 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,

dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
MKI.12.( Rumah sakit mempunyai kebijakan
tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
data dan informasi.) 2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
( Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan Catatan /records, data dan informasi
informasi.) 3 dimusnahkan dengan semestinya.
MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar
kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
singkatan, dan definisi.) 1 dan penggunanya dimonitor
( Rumah sakit menggunakan standar kode
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
singkatan, dan definisi.) 2 digunakan dan penggunanya dimonitor
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 4 dimonitor.
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi singkatan yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 5 dimonitor
MKI.15.( Staf manajerial dan klinis yang pantas

berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan
dan menggunakan teknologi manajemen Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
informasi. ) 1 keputusan teknologi informasi.
MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan
( Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis dan informasi dilindungi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 2 tidak sah.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
menetapkan persyaratan untuk dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
prosedur internal maupun suatu proses dalam terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan

persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Ada proses yang mengatur bagaimana isi
mengisi rekam medis pasien dan menentukan rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
isi dan format rekam medis.) 4
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
medis setiap pasien, dituliskan juga identitas waktu/jam pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 3 diidentifikasi.
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan
peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur
( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien.
( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu,
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis pasien.) 4 medis
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas peraturan dan perundang-undangan
rekam medis pasien.) 5 dimasukkan dalam proses review
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dirawat dan pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien.) 6 dimasukkan dalam proses review
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Hasil proses review digabungkan ke dalam
rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
MKI.20.( Kumpulan data dan informasi
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Kumpulan data dan informasi mendukung
sakit, dan program manajemen mutu.) 1 asuhan pasien.
( Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 2 manajemen rumah sakit.
( Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 3 program manajemen kualitas/mutu.
MKI.20.1.( Rumah sakit mempunyai proses

untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa yang secara
rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi
kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah Rumah sakit memiliki proses untuk
sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar membuat kumpulan data dalam merespon
rumah sakit. ) 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
database eksternal. ) 1 data base eksternal.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya
( Rumah Sakit mempunyai proses untuk dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
menggunakan atau berpartisipasi dalam data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal. ) 3 dan PPI.10.4, EP 1)
( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
menggunakan atau berpartisipasi dalam berkontribusi atau menggunakan data base
database eksternal. ) 4 eksternal.
ay 2020 )
RS sudah menyediakan informasi pelayanan,jam

operasional dalam bentuk leaflet, tetapi masih
sedikit. Baner atau Spanduk tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, yang tertempel di dinding Sediakan Banner Leaflet dan informasi lainnya
Admisi IGD terlalu kecil, sehingga sulit dibaca yang jelas, termasuk Baner Hak dan Kewajiban
pasien dan keluarga Pasien, informasi di Web harus selalu di update
Pada leaflet dan web serta informasi lainnya, RS Informasikan mutu pelayanan dan kinerja RS di
belum menampilkan mutu dan keberhasilan media masa atau media elektronik, dengan
layanannya,demikian juga di leaflet atau media bahasa awam, termasuk di leaflet dan selalu di
cetak juga belum ada update
Dari wawancara dgn 5 org pasien di Ruang
Perawatan, 3 orang pasien dan keluarga belum Para pemberi asuhan harus memberikan
bisa menjelaskan asuhan dan pelayanan yg informasi ttg asuhan dan pelayanan dengan
diberikan oleh RS lengkap dan konsisten
Seluruh pasien Rawat Jalan maupun Rawat Inap,

Dari wawancara dengan pasien di Rawat Jalan harus mendapatkan informasi yang jelas tentang
dan Rawat Inap, masih ada beberapa pasien alternatif lain yg akan diperoleh pasien jika RS
yang belum begitu jelas tentang alternatif lain tidak bisa menyediakan asuhan atau fasilitas
yg ditawarkan bila RS tidak bisa menyediakan lainnya, sesuai dengan sumber daya yg tersedia
asuhan . dan kebijakan RS
Pelaksanaan komunikasi antar program masih
belum efektif,misalnya informasi tentang mutu Tingkatkan komunikasi antar program agar lebih
antar unit kerja belum semuanya mengetahui efektif, dan dapat diketahui seluruh unsur terkait
Dari hasil wawancara dengan 5 org pasien dan

keluarga di Ruang Rawat Inap, masih ada 3 Tingkatkan komunikasi yang efektif dengan
orang pasien dan keluarga yang tidak dapat pasien dan keluarga, sehingga pasien dan
menjelaskan dengan benar informasi dan keluarga dapat menerima dan mengerti
edukasi yg diberikan petugas kepada mereka informasi yg diberikan petugas dgn benar
Implementasikan informasi perkembangan

CPPT sudah mulai dilaksanakan, proses pasien dalam form CPPT yang seragam, sehingga
komunikasi pasien antar profesi belum optimal informasi ttg pasien antar praktisi kesehatan
dilaksanakan. dapat diketahui secara kontinu
idem dgn EP1 diatas, termasuk status kesehatan

pasien idem dengan MKI 6,EP1 diatas
Buat ringkasan asuhan pasien yg telah diberikan

Ringkasan asuhan di Rawat Inap dan Rawat Jalan di berkas RM Rawat Inap dan Rawat Jalan
belum kotinu diimplementasikan. dengan kontinu sesuai Panduan dan SPO nya
idem dgn MKI 6, EP1 diatas, termasuk
perkembangan pasien idem dengan MKI 6,EP1 diatas
Berkas RM , harus tersedia setiap saat sesuai

kebutuhan praktisi. Tingkatkan pengelolaan
Pengelolaan RM masih desentralisasi, Ruang RM ,Upayakan Pengelolaan RM yang Sentralisitik
Filling berkas RM belum memenuhi persyaratan sesuai Permenkes 269 Tahun 2008, agar
Permenkes 269 tahun 2008, sehingga Kesinambungan data layanan pasien dapat
penyediaan berkas RM ke DPJP sering terlambat berjalan baik.
Segera berlakukan Updating berkas RM yg sudah

disepakati yg memenuhi Standar Akreditasi Versi
Berkas RM yang dipakai saat ini sudah di 2012. Arsipkan Dokumen bukti Rapat Panitia
perbaharui, tetapi Dokumen Bukti Proses Rekam Medis beserta profesi terkait, termasuk
Updating tidak tersedia. Notulen rapat, Daftar Hadir dan Undangan .
Dari telaah 5 RM tertutup pasien transfer
internal, tidak ada yang berisi alasan pasien
masuk rawat inap , karen dalam format nya tidak Seluruh Resume/ringkasan pasien yang
tersedia ditransfer harus berisi alasan masuk rawatinap.
Pastikan seluruh Resume/ringkasan pasien
Dari telaah 5 RM tertutup pasien transfer antar transfer antar ruangan (transfer internal), harus
ruangan, masih ditemui 2 RM yg tidak berisi berisi obat obatan yang sudah diberikan
obat obatan yang diberikan sebelumnya sebelumnya
Dari telaah 5 RM tertutup pasien transfer antar Pastikan seluruh Resume/ringkasan pasien
ruangan, masih ditemui 2 RM yg tidak berisi transfer antar ruangan (transfer internal), harus
kondisi pasien saat di pindah. berisi kondisi pasien saat dipindah.
Belum ada bukti monitoring sejauh mana
kepatuhan petugas dan pihak lain tentang
privasi dan kerahasiaan informasi RS (data RM Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
pasien, data IT, data keuangan dll ) kebijakan pada Std 10, EP1 dan EP2 diatas
Pelaksanaan Kebijakan pada MKI 11, belum Implementasi kan secara kontinu kebijakan MKI
dijalankan 11 tersebut .
Lakukan monitoring kepatuhan kebijakan MKI 11
tsb. Keamanan berkas RM , siapa yg dibolehkan
Monitoring kepatuhan kebijakan tersebut diatas masuk ke Ruang RM, harus dimonitor terus
belum dijalankan menerus.
Pelaksanaan Kebijakan masa penyimpanan Implementasi kan kebijakan retensi berkas RM

(retensi) berkas RM inaktif belum dijalankan sesuai peraturan per UU an yg berlaku. .
Lakukan pemusnahan berkas RM pasien yg in

aktif lebih dari 5 thn dengan tata cara mengikuti
Pemusnahan berkas RM yg inaktif yang lebih 5 Per UU an yg berlaku secara periodik setiap
thn baru 1 kali dilakukan, padahal RSUD ini tahun, serta dokumentasikan proses
sudah berusia 61 tahun pemusnahannya
Standarisasi Kode diagnosis sudah ada, tetapi Lakukan monitor thd Kode Diagnosis, analisa
Monitoring terhadap Kode Diagnosis belum dan tindak lanjutnya (berikan rekomendasi ke
dijalankan, Direktur)
Lakukan monitor thd kode prosedur/tindakan
Standarisasi terhadap Kode Prosedur sudah ada, dan penggunanya secara menyeluruh, termasuk
tetapi belum dimonitor tingkat kepatuhan penulisannya di RM pasien
Standarisasi terhadap simbol sudah ada, tetapi Lakukan monitor thd simbol dan penggunanya
monitoring, analisa dan tindak lanjutnya belum secara menyeluruh, termasuk tingkat kepatuhan
ada penulisannya di RM pasien
Standarisasi singkatan yg digunakan dan yg tidak
boleh digunakan sudah ada, tetap tingkat Tingkatkan kepatuhan DPJP dan PPA lainnya agar
kepatuhan pemakaiannya masih rendah, dan pemakaian singkatan sesuai dengan yang
belum dimonitor ditetapkan RS.
Dari wawancara dengan Staf Klinik, sebagian

sudah dilibatkan dalam pengambilan keputusan
teknologi informasi, tetapi dokumen buktinya
berupa usulan maupun rapat pembahasannya Pastikan seluruh Staf Klinik utk berpartisipasi
tidak di arsipkan. dalam pengambilan keputusan tentang TI
Berkas RM masih disimpan memakai Rak Kayu

yang mudah terbakar dan Ruang Arsip RM masih
belum standar (terlalu sempit), belum Buat Ruang Arsip berkas RM yang tersentralisasi,
mempunyai APAR Khusus, sehingga berpotensi rak yang tidak mudah terbakar dan sediakan
mudah terbakar dan rusak serta hilang. APAR Khusus serta tertibkan orang yang keluar
Pengelolaan RM pasien juga masih masuk ke ruang Arsip tsb, dapat dengan keylock,
desentralisasi. hanya petugas RM saja yg boleh masuk
Perbaiki dan Relokasi Ruang Pengelolaan berkas

Ruang Filing berkas RM berada dibelakang RS, RM pasien, sehingga sesuai Permenkes 269
dekat parkir dan rawan kehilanganBelum jelas tahun 2008. Sempurnakan sistem dan prosedur
sistem dan prosedur perlindungan Berkas RM perlindungan dan akses keamanan berkas RM
dari penggunaan yg tidak sah dari penggunaan yg tidak sah
Sudah ada regulasi kebijakan dan prosedur Tingkatkan implementasi Kebijakan yang
tertulis ttg prosedur usang/lama dan mengatur prosedur yang sudah tidak
pemantauan implementasi regulasi serta berlaku/usang, minimal dalam kurun waktu 2 - 3
pengendalian dokumen, tetapi implementasinya thn, agar sesuai dengan peraturan dan
belum konsisten perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan dan Protokol tertulis tentang

Regulation for Regulasi sudah ada, hanya Tingkatkan implementasi Regulation for
implementasinya belum dilaksanakan. Dokumen Regulasi, sehingga seluruh dokumen regulasi
regulasi yang beredar di Unit layanan, sebagian yang beredar di Unit unit kerja/Unit layanan,
besar belum di verifikasi oleh yang diberikan dapat dipastikan sahih, dan sudah di verifikasi
otorisasi oleh pejabat yang ditunjuk (verified).
Kalau ada kesalahan tulisan dan isi di berkas RM

pasien, cara mengkoreksinya harus sesuai
dengan Permenkes 269 thn 2008, dengan
mencoret 1 garis, tulisannya masih dapat dibaca
Masih ditemui tulisan para PPA yang mencoret dan di paraf, kalau perlu dibuat tanggal
coret tulisannya di berkas RM. koreksinya
DPJP dan seluruh PPA yg mengisi RM pasien,
Dari telaah 5 RM tertutup, dan telaah terbuka harus membuat tanggal dan jam, terutama pada
RM pasien di Ruangan, masih ditemui 60 persen isisan CPPT ,sesuai ketentuan yang telah
isian CPPT oleh DPJP, tidak menuliskan jam. ditetapkan
Petugas RM dan Panitia RM sudah melakukan Pastikan review rekam medis secara reguler oleh
review RM, tetapi belum rinci dan belum Panitia Rekam Medis RS, dengan melibatkan
dilaksanakan secara reguler. klinisi dan Panitia Rekam Medis
Review sudah dikerjakan oleh staf rekam medis,
tetapi tidak ada dokumen bukti keterlibatan staf Pastikan review RM dikerjakan oleh Unit Rekam
klinis maupun Panitia Rekam Medis RS yang Medis, panitia rekam medis dan staf klinis
melakukan review. terkait.
Review yang berfokus pd ketepatan waktu,dapat Review RM harus fokus pada ketepatan waktu,
terbaca belum dilakukan, Review baru sebatas dapat dibaca dan kelengkapannya (fokus sesuai
KLPCM standar)
idem EP diatas, Review isi RM yang Tingkatkan pelaksanaan Review rekam medis
dipersyaratkan Permenkes 269 sudah sesuai per UU an yang berlaku (Permenkes 269
dimasukkan, tetapi belum dilaksanakan dengan tahun 2008 dan Perdirjen Pelayanan Medik
optimal. Kemenkes tentang penyelenggaraan RM di RS)
Review yang dilakukan staf RM hanya RM pasien
yang sudah pulang, sedangkan review berkas RM pasien yg masih dirawat juga harus
RM pasien yg masih dirawat belum pernah dimasukkan dalam review berkas RM (closed
dilakukan & open riview)
Baru sebagian hasil proses review yang

digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan Hasil proses review harus digabungkan ke dalam
mutu rumah sakit mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Kumpulan data dan informasi belum optimal maksimalkan pemakaian data dan informasi
dipakai untuk asuhan pasien untuk mendukung asuhan pasien
Kumpulan data dan informasi belum optimal maksimalkan pemakaian data dan informasi
dipakai untuk mendukung manajemen RS untuk mendukung manajemen RS
Dari dokumen bukti yang ditelaah, kumpulan Kumpulan Data dan informasi harus
data dan informasi belum optimal dipakai untuk dimaksimalkan mendukung program
mendukung program peningkatan mutu RS peningkatan mutu RS
Dari dokumen bukti yang ditelaah, kumpulan Kumpulan Data dan informasi harus
data dan informasi belum optimal dipakai untuk dimaksimalkan untuk merespons kebutuhan
kebutuhan pengguna pengguna.
Rumah sakit belum banyak menggunakan
informasi dari data base eksternal, misalnya dari
Kemenkes, Persi, Dinas Kesehatan setempat atau Agar rumah sakit menggunakan informasi dari
benchmark RS se tipe data base eksternal
Data base eksternal dari RS yang telah

Sudah ada perbandingan kinerja RS dengan RS terakreditasi Paripurna sbg benchmark tsb, agar
lain, tetapi belum dianalisis. dianalisa serta berikan rekomendasi ke Pimpinan
Kebijakan dan prosedur RS tentang penjagaan
keamanan dan kerahasiaan informasi data base Agar RS lebih ketat menjaga keamanan dan
eksternal sudah ada, tetapi pelaksanaannya kerahasiaan penggunaan informasi data base
masih belum baik eksternal, sesuai per UU an
Capaian MKI
0.00%

Instrument Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrument Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(22 May 2017 s/d 24 May 2017) - RSUD Nganjuk - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 May 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pimpinan rumah sakit agar meningkatkan

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

Analisis dari proses, belum sempurna, belum

Lengkapi dan sempurnakan perbandingan

Pendokumentasian belum sepenuhnya benar,

Sempurnakan, paling sedikit setiap tahun rumah

Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan

Standar No urut Elemen Penilaian

Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai

Rekam medis pasien memuat daftar obat

Order pertama obat dibandingkan dengan

Persiapan dan penyaluran obat harus

Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Sumber informasi obat yang tepat harus selalu

Para praktisi pelayanan kesehatan harus

Laksanakan re-sosialisasi SPO kepada seluruh

Lakukan sosialisasi pada tim dokter tentang

Obat harus dipersiapkan dan disalurkan dalam

Sistem yang ada, belum sepenuhnya Sempurnakan sistem, sehingga dapat

Lakukan identifikasi petugas dengan benar,

Obat harus diberikan tepat waktu . Siapkan bukti

Efek pengobatan terhadap pasien harus selalu

Standar No urut Elemen Penilaian

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan

KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis maupun

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan,

KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang

Ada evaluasi praktik profesional terus-

( Rumah Sakit menggunakan proses

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan

( Rumah Sakit menggunakan proses

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi dan sempurnakan proses evaluasi

Frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf

Sempurnakan rencana tertulis untuk

Perencanaan pengaturan proses penetapan Lengkapi dan sempurnakan rencana pengaturan

Perencanaan yang mengatur transfer/alih Lengkapi dan sempurnakan rencana yang

Pendokumentasian pembaharuan dan revisi Rencana agar dimonitor, dievaluasi kemdian

Semua tenaga kontrak (outsourcing) agar

Lakukan proses identifikasi kebutuhan pelatihan

Program pendidikan belum sepenuhnya Lengkapi dan sempurnakan program PMKP,

Tingkat pelatihan belum sepenuhnya diulang

Belum sepenuhnya dilaksanakan integrasi Rumah sakit harus mengintegrasikan peserta

Keputusan tentang pembaharuan tersebut harus

Laksanakan evaluasi praktik profesional terus-

Evaluasi harus mempertimbangkan dan

Evaluasi harus mempertimbangkan dan

Informasi dari proses evaluasi praktik

Belum ada penilaian kinerja staf keperawatan

Agar Informasi proses review Tenaga

Partisipasi staf professional kesehatan lainnya Lengkapi pendokumentasian partisipasi staf

Kinerja anggota staf professional kesehatan

Lengkapi pendokumentasian Informasi yang