SURAT PERNYATAAN

Nomor: .....................................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD PKM.....

Selaku Kuasa Pengguna Barang, dengan ini menyatakan bahwa pada UPTD PKM....
terdapat barang berupa........... dalam penguasaan yang dipergunakan untuk menunjang
tugas pokok dan fungsi penyelenggaraan pemerintahan pada UPTD PKM... sejak tahun....
untuk dipertimbangkan dicatat menjadi aset milik Pemerintah Kota Tangerang. Barang
dimaksud diperoleh berdasarkan........ dan dokumen / bukti perolehannya tidak ada/ tidak
ditemukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,
Kepala UPTD PKM...

......................................
NIP. ...............................
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH
Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Keputusan Walikota Tangerang Nomor: 030/Kep. 433-DPKD/2015 Tanggal 14

Agustus 2015 tentang Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Pemerintah Kota
Tangerang Realisasi Tahun 2014 dan Mutasi Tahun Anggaran 2015 Semester I pada Dinas
Kesehatan Kota Tangerang, bahwa sebidang tanah untuk Sarana Kesehatan yang terletak di:

Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Seluas :
Peruntukan :
No. Kode Barang :
No. Kode Lokasi :

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah utara berbatasan dengan :
Sebelah selatan berbatasan dengan :
Sebelah timur berbatasaan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :

Dengan ini menyatakan bahwa bidang tanah sebagaimana tersebut di atas dalam
penguasaan Dinas Kesehatan Kota Tangerang dan tidak sedang dijaminkan kepada pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Selaku Pengguna Barang,

......................................
NIP. ...............................