12/10/2015 SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia

DIRETRIZESAMB

LITASEURINRIA

NEFROLOGIA

Coordenao:Prof.Dra.ItaPfefermanHeilberg

Participantes
1.Prof.Dra.ItaPfefermanHeilberg(UniversidadeFederaldeSoPauloEscolaPaulistade
Medicina)
2.Prof.Dr.NestorSchor(UniversidadeFederaldeSoPauloEscolaPaulistadeMedicina)
3.Prof.Dr.DanielRinaldidosSantos(HospitaldoServidorPblicodoEstadodeSoPaulo/
FaculdadedeMedicinadaFundaodoABC)
4.Prof.Dra.LaraCheidde(FaculdadedeMedicinadaFundaodoABC)
5.Prof.Dra.IreneNoronha(HospitaldasClnicas/FaculdadedeMedicinadaUniversidadede
SoPaulo)

UROLOGIA

Coordenao:Prof.Dr.RicardoJordoDuarte

Participantes
1.Prof.Dr.RicardoJordoDuarte(ClnicaUrolgicadoHospitaldasClnicasdaFaculdadede
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
2. Prof. Dr. Artur Henrique Brito (Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
3. Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre (Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
4.Prof.Dr.FranciscoTiborDnes(ClnicaUrolgicadoHospitaldasClnicasdaFaculdadede
MedicinadaUniversidadedeSoPaulo)
5.Prof.Dr.HenriqueSarmentoBarata(PontifciadaUniversidadeCatlicadePortoAlegre)

Litaseurinria

1.Histria

Dorlombaracompanhadadehematriamicro/macroscpica(comcomprovao
laboratorial)
Eliminaodeclculoe/ou
Comprovaoradiolgicaouultrasonogrficadapresenaatualoupregressadeclculo
e/ou
Evidnciadeprocedimentosprviospararetiradadeclculo
[EvidncianvelC]

2.Fatoresderisco1

Sexo(masculinomaiscomum)

Idade(jovem:3aou4adcadadevida)

Alteraes anatmicas do trato urinrio (duplicidade pielocalicial, rins policsticos, rim em

ferradura,rimespngiomedular,etc)

Fatores epidemiolgicos (clima quente, exposio ao calor ou ar condicionado no trabalho,

dietacommaiorconsumodeprotenaanimalesal,sedentarismo)

Fatoresgenticos/familiares

Distrbios metablicos (Hipercalciria idioptica, Hiperexcreo de cido rico,

Hiperoxalria,Cistinria,Hipocitratria,Hipomagnesiria)
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InfecodoTratoUrinrio(principalmenteporgermesprodutoresdeurease)

Doenas Endcrinas que interferem sobre o metabolismo de clcio (mais comumente

Hiperparatireoidismoprimrio)

Alteraes do pH urinrio (pH alcalino: acidose tubular renal ou infeco por germes
produtoresdeureasepHcido:ditesegotosa)

Reduodovolumeurinrio

Imobilizaoprolongada

Usodedrogaslitognicas(porinduodealteraesmetablicasouprecipitaodaprpria
drogaoudeseumetablito)
[EvidncianvelC]

3.Diagnstico

EpisdioagudodeClicanefrtica:

Osexamesnecessriosparaodiagnsticoso:

Examedeurina(sedimentourinrio)

Avaliao radiolgica: Rxsimples de abdome e/ou Ultrasom, Tomografia helicoidal de

abdomeepelvesemcontraste,comcortesfinosde5mm(atomografiaespecialmentetil
emsuspeitadeclculoureteral)

Uroculturadevesersolicitadanadependnciade:

SintomasdeITU(diagnsticodiferencialcompielonefriteouassociaodalitasecomITU)
Leucocitriamuitoimportante
Bactriaspresentesnoexamedeurinasimples
Nitritopositivo
Caractersticasdoclculo(ex:coraliforme,obstrutivo,etc.)

Evitar solicitao de Urografia Excretora ou outros exames que utilizem contraste

radiolgiconafaseaguda
[EvidncianvelC]

Eliminaopregressaourecentedeclculos:

Nocasodepacientescomhistriadeeliminaodeclculosoudeprocedimentosprviospara
retiradaoufragmentaodeclculo,estoindicadosexamesparainvestigaometablicae
radiolgica para fins tanto diagnsticos quanto de acompanhamento. Os exames devem ser
realizadospreferencialmenteforadoperododedoraguda.

Ainvestigaometablicaestindicadaprincipalmenteemsituaesderecorrnciaelevada,
antecedentes de intervenes urolgicas para tratamento de litase, em pacientes calculosos
com histria familiar significativa, em crianas, em caso de rim nico, em pacientes com
infecourinriaassociada(novigente),etc.podendonoentantoserrealizadaemqualquer
pacientecomfinalidadedeprevenirrecorrncia
[EvidncianvelD]

Exameslaboratoriais:

ExamedeUrina(sedimentourinrio)

Uroculturaquandoindicada

Dosagenssricasdeclcio(preferencialmenteionizado),cidorico,fsforoecreatinina

Dosagensurinriasdeclcio,sdio,cidorico,oxalato,citratoecreatininaem2amostras
deurinade24hcoletadasemdiasnoconsecutivosepreferencialmenteemdiasteis2

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pHurinrio(2amicomatutina)apsjejumde12h(medidoempHmetro)

Pesquisaqualitativadecistinaurinria(quantitativasenecessrio)

Exames especficos se alteraes nos exames anteriores: PTH srico, densitometria ssea
(especialmentenoscasosdehipercalciriadevidopossibilidadedeosteopeniaassociada3),
prova de acidificao com cloreto de amnia (dependendo do resultado do pH urinrio e
gasometria venosa), Mg, K e Cloro sricos e ou/urinrios (principalmente em suspeita de
tubulopatias associadas), Hidroxiprolina e/ou NTelopeptdeo (marcadores de reabsoro
ssea),Fosfatasealcalina.

Obs: os exames realizados em urina de 24h sofrem alteraes importantes quando da

presenadeinsuficinciarenalassociada.

Examesradiolgicos:

Rx simples de abdome e/ou Ultrasom: indicados para o diagnstico e tambm evoluo

tanto em pacientes em observao clnica de clculos no obstrutivos quanto para
acompanhamentopsprocedimento.

UrografiaExcretora:pelomenosumaUrografiaExcretoranecessriaparaodiagnsticode
eventuaisalteraesanatmicasquepredisponhamlitaseouqueinfluenciemnaindicao
do tipo de procedimento para retirada do clculo. Contraindicada em pacientes com
creatinina superior a 2,0 mg/dl. Evitar solicitao de Urografia Excretora ou outros exames
queutilizemcontrasteradiolgicoduranteoepisdioagudodeclicanefrtica.

Tomografia Helicoidal de abdome e pelve sem contraste, realizada com tcnica para
visualizaodelitase(cortesfinosde5mm):atomografiaespecialmentetilemsuspeita
de clculo ureteral4, e tambm para auxiliar no diagnstico diferencial entre calcificaes
pelvicaliciais(litase)dasparenquimatosas(nefrocalcinose)

MedicinaNuclear:estesexamessoteisnocasodelitaserenoureteralobstrutivajque
quantificam o comprometimento de funo renal unilateral e portanto podem auxiliar na
indicao do tipo de interveno urolgica e/ou na monitorizao da recuperao de funo
renal5. Podem ser realizados em pacientes com funo renal global comprometida (com
clearancedeat30mL/min)

Cintilografia ou mapeamento com DMSA (cido dimercapto succnico) marcado

comTecncio(99mTc)auxilianaavaliaodocomprometimentotbulointersticiale
naquantificaodafunorenalunilateral.Comotratasedeummarcadortubular,
oexamenodeveserrealizadoemvignciadeITUouITUrecente,epodetambm
apresentarsealteradonosrinspreviamentesubmetidoscirurgia.
Renograma com 99mTc DTPA (cido dietileno triamino pentactico) utilizado
tambm na quantificao da funo renal unilateral, auxilia na distino entre
obstruo funcional ou orgnica dependendo do padro de curva obtida com o
radioistopoesuarespostaaofurosemide.

[EvidncianvelB]

4.Tratamento

Criseaguda:

Hidratao

Antiemticosenecessrio

Antiespasmdicos,antiinflamatriosnohormonais,morfinaeseusderivados

Medidasgerais:

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Aumentodaingestohdrica6(30mL/kgpesocorpreo)

Estmuloatividadefsica
[EvidncianvelB]

Orientaodiettica:

Adequaodadietadeacordocomodistrbiometablico

Ingestes de clcio e oxalato devem ser balanceadas (evitar restrio importante de

clcio)7,8

Adequaringestesdesaleprotenaanimal9

Estimularoconsumodealimentoricosempotssioefrutasctricas7
[EvidncianvelB]

Tratamentomedicamentoso10:

A utilizao de drogas para tratamento dos distrbios metablicos visando a preveno da

recorrnciadosclculosdependedodistrbiometablicoevidenciado.Osmaisutilizadoseas
principaisindicaesso:

Tiazdicos:emcasosdeHipercalciria

InibidordaXantinaOxidase(Allopurinol):Hiperuricosria

Citrato de Potssio: em casos de Hipocitratria, Hiperuricosria, Acidose Tubular Renal,

podendo tambm ser utilizado em casos de Hipercalciria. Est contraindicado em caso de
infecourinriaassociada.

Drogas especficas: alfamercaptopropionilglicina em casos de Cistinria, vitamina B6 em

casosdeHiperoxalriaprimria,etc.

Obs: devem ser utilizadas as menores dose possveis necessrias para o controle das
alteraesmetablicas,comomnimodeefeitoscolaterais.
[EvidncianvelB]

Comentrios

Muitos pacientes so seguidos durante anos por lombalgia sem nenhuma comprovao da
presena de clculo. Portanto, devese insistir nos dados de histria e comprovao
radiolgica ou ultrasonogrfica para evitar extensas investigaes metablicas em urolitase
noconfirmada.

O tratamento da hipercalciria sofreu alteraes nas ltimas dcadas. A restrio de clcio

nomaispreconizadaatualmente8,9porque:a)nenhumestudoprospectivomostrouefeito
benfico sobre a reduo da recorrncia de clculos b) leva hiperoxalria secundria c)
comprometimento sseo devido ao balano negativo de clcio d) ausncia de uma clara
distinoentrehipercalciriarenaleabsortivae)arestriocrnicadeclciopoderiasupra
regularoreceptordavitaminaDlevandoaestmuloconjuntodaabsorointestinaldeclcio
e da reabsoro ssea f) a excreo de clcio no depende exclusivamente da ingesto de
clciomastambmdadesdio,protena,oxalatoepotssio.

Tratamentointervencionista

Osavanostcnicosetecnolgicostempromovidomudanassignificativasnotratamentodos
clculos urinrios. Atualmente, sempre que possvel, procurase tratar os clculos do trato
urinriodemaneiraminimamenteinvasiva.Estaspropiciamasseguintesvantagens:ausncia
oucicatrizesmuitopequenas,menorperododehospitalizao,menosdornopsoperatrio,
menor perodo de convalescncia, retorno mais precoce s atividades profissionais e melhor
satisfaoparaopaciente.

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As cirurgias minimamente invasivas utilizadas no tratamento dos clculos do trato urinrio

so:litotripsiaextracorpreaporondasdechoque(LECO),nefrolitotripsiapercutnea(PCN),
ureterolitotripsiatransureteroscpica(UL)eureterolitotomialaparoscpica(ULL).Ascirurgias
convencionais (CC) ainda tem lugar no tratamento dos clculos urinrios, entretanto em um
pequenonmerodepacientes11(EvidncianvelC)

O tratamento dos clculos do trato urinrio pode ser determinado pelos sintomas, grau de
obstruo, tamanho, localizao e associao com infeco . Considerase tambm a
segurana do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperao e os custos11(
EvidncianvelD)

Osclculosdotratourinriomenoresdeatquatromilmetros(mm)nomaiordimetrotm
grandeprobabilidadedeseremeliminadosespontaneamenteepodemnamaioriadoscasos,
aguardarqueissoocorranaturalmente12,13(EvidncianvelC).

Clculosrenais

Clculosrenaisdecincoa20milmetrosnomaiordimetro,podemsertratadospormeiode
litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO), se no houver contraindicao para
esta forma de tratamento. As principais restries so: pacientes grvidas, este tratamento
noproposto,poisdesconheceosefeitosmalficosdaLECOsobreofeto,almdofatode
podercausardescolamentoprematurodaplacenta.TambmnoseindicaaLECOnavigncia
deinfecodotratourinriocomquadrofebril,empacientescomobstruodotratourinrio
distalaoclculooucomcoagulopatiasintratveis11(EvidncianvelD)

Ousodecateteresmultifenestradodepermannciainterna(CateterDuploJ)podemauxiliar
na manuteno da permeabilidade da via excretora e permitir o uso da LECO em clculos
poucomaioresdoquevintemilmetrosdedimetro14,15(EvidncianvelD)

Quanto ao sucesso do tratamento, com fragmentao e eliminao total do clculo, vrios

fatoresserodeterminantescomoacomposiodoclculo,otamanho,sualocalizaoede
particularidadesanatmicasdopaciente.Valesalientarqueusodeantibiticosnotemsido
indicadorotineiramenteemLECO11(EvidncianvelC).

Em clculos renais maiores de 20 milmetros de dimetro, ou casos de falha da LECO e

aqueles em que a indicao da LECO costuma ser evitada, podem ser tratados por meio de
cirurgia convencional (CC), ureterolitotripsia flexvel (UL) ou preferencialmente por meio
nefrolitotripsiapercutnea(NP)16,17(EvidncianvelC).

Clculosureterais

Os clculos ureterais de localizao superior ou lombar ( ureter acima da borda superior do

sacro) so tratados preferencialmente por meio de litotripsia extracorprea por ondas de
choque (LECO). Outras formas de tratamento utilizadas so: ureterolitotripsia
transureteroscpica(UL),ureterolitotomialaparoscpica(ULL)oucirurgiaconvencional(CC).
Estes mtodos so particularmente teis nos casos de clculos maiores e falhas de
LECO18,19,20(EvidncianvelC).

Osclculosureteraisdelocalizaomdiaousacral(sobrepostoaoossosacro)tambmso
tratados preferencialmente com o uso de litotripsia extracorprea por ondas de choque
(LECO). As alternativas LECO podem ser: ureterolitotripsia transureteroscpica(UL),
ureterolitotomialaparoscpica(ULL)oucirurgiaconvencional(CC)21(EvidncianvelC)

Os clculos ureterais de localizao inferior ou plvico (ureter abaixo do sacro) podem ser
tratados preferencialmente por litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO) ou
ureterolitotripsia transureteroscpica (UL). No h consenso qual mtodo deva ser proposto
comoprimeiraalternativa.Acirurgiaconvencional(CC)costumaserreservadaparaoscasos
declculosvolumososounasfalhasdasoutrasalternativas22,23(EvidncianvelC)

Clculosdebexiga

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Os clculos de localizao na bexiga podem ser tratados por meio de litotripsia

extracorprea(LECO), cistolitripsia transuretral ou percutnea ou cirurgia convencional (CC).
Comonohconsensosobreamelhoralternativadetratamento,adecisosobreomtodoa
serutilizadolevase em considerao o tamanho do clculo e a preferncia do mdico24,25
(EvidncianvelC).

Clculosdeuretra

Clculosuretraispodemsermobilizadosparaabexigaetratadosnestelocal.Entretanto,em
situaesparticularespodemserabordadoseremovidospormeiodecirurgiaconvencionale
endoscpicanauretra26(EvidncianvelC).

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