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VOLUMEN XXI - N.

100 - 2004
REVISIN
TENDN DE AQUILES Volumen
Y DEPORTEXXI
Nmero 100
2004
Pgs. 143-156

TENDN DE AQUILES Y DEPORTE


TENDON ACHILLES AND SPORT

La patologa del tendn de Aquiles ha dejado mius), el tendn de Aquiles es muy voluminoso F.A.
huella en la memoria humana desde tiempos y resistente soportando grandes tensiones. Commandre
inmemoriales Aquiles, invulnerable desde su F. Denis
bao en el Estigio, se desplom al romperse su El tendn desciende verticalmente estrechndo- R. Malberti
tendn de Aquiles, no protegido, como un atle- se por detrs de los msculos de la cavidad J.J. Gonzalez
ta moderno que corre y salta repetitivamente y profunda de la pierna y del tobillo (extensin Iturri
de forma prolongada. mnima de aproximadamente 15mm) y a conti- Miembros
nuacin se ensancha para alcanzar su entesis del GLMMS
Los corredores de largas distancias, jugadores de sobre la mitad inferior de la cara posterior del Niza
deportes colectivos como tenistas, presentan le- Milano-desio
calcneo. Pamplona
siones inflamatorias del tendn de Aquiles con
una frecuencia que oscila, segn las estadsticas, La superficie de insercin se compone de tres
entre el 6,5% (Clement) y el 15% (Brody) o el 18% elementos:
(Krissof y Fenes) desembocando, a veces, en la
inesperada y espectacular rotura. Una parte superior lisa, separada del ten-
dn de Aquiles por la bolsa serosa
El sobreuso, la sobresolicitacin de deporte prerrotuliana.
provoca un estado de degeneracin, autntico
envejecimiento acelerado de las fibras colgenas Una zona rugosa media que sirve de inser-
del tendn, microrroturas y reacciones inflama- cin al tendn de Aquiles y al msculo
torias en su seudoaponeurosis. plantar delgado.
El esfuerzo a modo de latigazo repetido que
Una porcin inferior oblcua debajo y de-
exige la carrera, incrementado por una prona-
lante, donde se insertan las fibras superfi-
cin excesiva* es muy importante. Esto conduce
ciales del tendn de Aquiles. Estas fibras se
a proponer una clasificacin de los corredores
prolongan hasta la aponeurosis plantar
(Tabla 1), cuyo kilometraje est directamente
media. Este sistema aquleo-calcneo-plan-
relacionado con las lesiones.
tar garantiza la continuidad anatmica en-
tre el tendn de Aquiles y la aponeurosis
plantar.
ANATOMA

Punto de encuentro de los tendones del mscu- Las fibras colgenas del tendn se enroscan en
lo sleo (soleus) y de los gemelos (gastrocne- espiral, disponindose las fibras posteriores
por debajo y hacia fuera y las anteriores por
*El trceps produce la extensin, la aduccin y la rotacin del pie hacia dentro debajo y hacia dentro.

CORRESPONDENCIA:
G.L.M.M.S. (137 Chemin de St.Etienne. 06570 St.Paul. Francia) y del Servicio de Radiologa (Dr.C. Abouulker) CHU (Hpital
St.Roch. 5, rue P. Dvoluy. 06006 Niza-Cedex 1)

Aceptado: 15-04-2002 / Revisin n 175

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Nivel I 25% de las lesiones Personas que corren en su tiempo de ocio De 3 a 20 millas/semana a 1 milla cada 9-12 minutos
Nivel II 30% Corredores de competicin De 20 a 40 millas/semana a 7,5-8,5 min./milla
Nivel III 35% Corredores de larga distancia De 40 a 70 millas/semana a 6,5-8,5 min./milla
Nivel IV 5% Clasificacin nacional e internacional De 70 a +180 millas/semana a 5,5-6,5 min./milla
TABLA 1.- Nivel V Triatln, natacin y ciclismo De 100 a 300 millas/semana
Clasificacin de los
corredores (Brody) 1 milla inglesa: 1.854 metros

Lo rodea una vaina, un desdoblamiento de la El nervio safeno externo que emite una ramifica-
aponeurosis de la pierna. Existe un espacio vir- cin aquileana tambin inerva tambin los tegu-
tual que contiene un lquido de composicin mentos de la regin maleolar externa y de la
parecida al lquido sinovial articular entre las parte externa del taln.
dos capas del paratendn: la interior o visceral
que se adhiere al tendn y la parietal o externa En la regin interior del taln, las ramificacio-
que recubre la pared fibrosa de la vaina de la nes nerviosas se introducen en los tabiques
aponeurosis. Este paratendn las separa del endotendneos, formando una red longitudinal
peritendn. Esto explica que no existan teno- anastomosada por ramificaciones transversa-
sinovitis, sino peritendinitis por irritacin de la les. Terminan en los rganos msculotendino-
capa peritendinosa profunda de la aponeurosis sos de Golgi, en los corpsculos de Paccini y
que se ha desdoblado. de Ruffini o de Golgi-Mazzoni.

La aponeurosis superficial se aisla de la piel La presencia de husos neurotendinosos de


por dos o tres bolsas serosas de Bovis. Existen Golgi confiere al tendn de Aquiles un papel
unas tensiones mecnicas externas (roce del biomecnico de propioceptividad sobre el tobillo.
contrafuerte de los zapatos) y una bolsa intera- Del mismo modo, la riqueza de las ramifica-
quileocalcnea anterior. ciones nerviosas subcutneas explica los do-
lores cicatrizales y los neuromas postope-
Hay una vascularizacin desigual, a cargo de las ratorios.
ramas de la arteria tibial posterior y de la arteria
peroneal.
HISTOLOGA
Existe una zona de hipervascularizacin de 2 y
5 cm por encima de la insercin, una zona que La tendinopata del tendn de Aquiles agrupa
es dbil al estrecharse a modo de cuello entre aspectos diversos, que dependen del foco de la
dos zonas anchas. Esto provoca la fragilidad lesin tendinosa (cuerpo del tendn, insercin
del rea, punto dbil del envejecimiento o rea miotendinosa), sin olvidar las diversas
degenerativo y por lo tanto foco de futuras causas etiopatognicas iniciales (mecnicas,
tendinopatas. Existe en esa zona slo una irri- traumticas, inflamatorias, infecciosas, meta-
gacin de algunas arcadas anastomticas. blicas).

La histologa y la topografa (cuerpo, mioten-


LA INERVACIN dn, insercin) proporcionan algunas explica-
ciones.
La inervacin del tendn de Aquiles es rica.
Tiene un doble origen: el nervio tibial posterior La estructura de base es el fascculo de primer
que enva una ramificacin supramaleolar ha- orden, compuesto por tres elementos:
cia el tendn de Aquiles y los tegumentos de las
caras posterior e interna de la garganta del pie. Fibras colgenas.

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Clulas tendinosas: clulas alargadas de El paso del tendn al fibrocartlago es progresi-


naturaleza fibroblstica que separan los fas- vo. El fibrocartlago est separado del fibrocar-
cculos de colgeno. tlago mineralizado por una zona especfica,
denominada la lnea azul o de calcificacin
Fibras elsticas raras dispuestas entre las (coloracin fuerte por la hematoxilinaeosina).
fibras de colgeno. Varios fascculos de pri-
mer orden forman los fascculos de segun- El paso de fibrocartlago mineralizado a hueso
do orden cuya unin constituye el tendn. es indistinto y progresivo. El fibrocartlago des-
El conjunto est rodeado por un envoltorio empea una funcin de almohadilla modula-
conjuntivo que se denomina peritendn. dora contra tensiones bruscas.

El envejecimiento del tejido tendinoso se tradu-


ce en una rarefaccin de las clulas y en un BALANCE CLNICO
incremento de la matriz por aumento del dime-
tro de las fibras del colgeno. Paralelamente, el Los datos recogidos por en la anamnesis y
nmero de fibras elsticas disminuye. En las examen permiten realizar una evaluacin, a me-
clulas tendinosas del tejido envejecido, se ob- nudo suficiente.
servan partculas de glicgeno, lpidos y liso-
somas. El nico sntoma es el dolor, frecuentemente
unilateral.
Su histoanatoma explica las diversas lesiones:
En la anamnesis
1. La tendinopata del cuerpo: al estar mal
vascularizada, la parte del tendn degene- Las caractersticas de este dolor son esenciales
rada y el sobreuso microtraumtico que rea- y significativas.
liza el atleta crean un punto lgico e infla-
matorio sobre las micrrorupturas de las fi-
El modo de aparicin es en general progresi-
bras colgenas. Al asegurar la fijacin
vo, sin causa reconocida o tras haber reali-
esqueltica del msculo, el tendn transmi-
zado una actividad fsica intensa, nueva o
te fuerzas considerables.
no habitual, un cambio de calzado o de
lugar de entrenamiento.
2. Las tendionopatas de unin: el cuerpo del
tendn se extiende entre dos articulaciones:
A veces aparece al levantarse por la maana
- una miotendinosa, donde las fibras tendi- o se inicia brutalmente al realizar un esfuer-
nosas penetran profundamente en el zo, situacin en la que puede producirse
msculo por invaginacin del sarcolema. fcilmente una rotura parcial.
El contacto es prximo y la patologa en
este lugar no es muy frecuente y se apro- La topografa del dolor: la topografa vara:
xima ms a un desgarro muscular que
tendinoso. - El dolor comienza en pleno cuerpo
tendinoso y desciende hacia la cara pos-
- otra de insercin, cuya patologa constitu- terior e interna del calcneo.
ye las tendinopatas de insercin (las
entesopatas). Las fibras colgenas del - El dolor comienza en la pantorrilla y se
tendn penetran en el periosto y se mez- irradia hacia el tendn.
clan con las fibras del mismo segn la - El dolor parte de la bveda plantar o del
descripcin de las 4 zonas de insercin taln y asciende hacia el tendn de Aquiles.
de la entesis del tendn descritas por
Dolgo-Saburoff: tendn, fibrocartlago, Se registran el horario y el ritmo, segn la
fibrocartlago mineralizado, hueso. clasificacin de Blazina y sus 4 estadios

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evolutivos, por orden creciente de grave- - La naturaleza del terreno sobre el que se
dad: efecta el deporte (pista de ceniza, csped,
- Estadio 1: aparicin del dolor tras la suelos sintticos, suelos deslizantes, etc.).
prctica deportiva, que cede fcilmente - No hay olvidar la higiene (alimentacin,
con reposo. bebidas, focos de infeccin en odo,
- Estadio 2: dolor al comenzar el ejercicio, boca, fatiga, etc.).
de desentumecimiento, que desaparece - Los antecedentes patolgicos (lumbal-
con el calentamiento, poco a poco. gias, ciatalgias, calambres musculares,
- Estadio 3: dolor durante el ejercicio, traumatismos directos del tendn, es-
mantenindose al finalizar la actividad guinces de tobillo, desgarros musculares
deportiva. en la pierna, etc.).

- Estadio 4: dolor permanente, incluso en - Igualmente las causas generales (uso de


reposo, con impotencia real, que impide antibiticos, de inyecciones de cortisona,
a veces intratendinosas, etc.) (Tabla 2).
incluso el descanso nocturno.

La repercusin sobre las actividades dia- Examen clnico


rias.
El examen clnico tendr un doble objetivo:
- Influencia de la posicin erguida, del
caminar y del calzado. Efectuar un balance clnico local-regional.
- Cambios de posicin, subir y bajar esca-
leras, el uso del reposo. Completar el examen general.

Normalmente al principio el reposo resulta un Examen local


tratamiento beneficioso, pero posteriormente
pierde su eficacia. Este examen precisa el foco exacto de la lesin y
su importancia, elimina la posibilidad de que se
Se realiza sistemticamente un estudio de trate de otra lesin, de una rotura o de una
factores desencadenantes: induracin modular. Siempre se establece una
comparacin entre el deportista en bipedesta-
- El nivel tcnico. cin y en posicin de decbito dorsal y ventral.
- El entrenamiento y sus modificaciones.
- El calzado (contrafuerte, tacn y planti- En bipedestacin
llas). La inspeccin compara y estudia una tumefac-
cin, un ndulo o una fisura y observa la colo-
racin.
Errores de entrenamiento
- Incremento del kilometraje
El estudio del dolor en la contraccin del trceps es
- Una sola sesin de carrera muy intensa
- Aumento de la intensidad del entrenamiento fundamental. El deportista se pone de puntillas,
- Carrera en terreno ascendente a continuacin camina, se balancea sobre los
- Sobre terreno no habitual o deslizante dos pies, luego sobre uno y efecta la carrera.
- Reanudacin del entrenamiento tras un periodo de
Estas contracciones son posibles, difciles o
inactividad
imposibles, indoloras o dolorosas.
Factores anatmicos
- Pronacin excesiva
- Antepi o retropi varo La posicin de cuclillas, con el taln sobre el
TABLA 2.-
Factores que - Pie cavo suelo presenta dificultad. La aparicin de dolor
favorecen la - Tibia vara traduce el estiramiento pasivo del tendn. Este es
tendinopata del
- Secuelas de esguince de tobillo tarso o metatarso
tendn de Aquiles el segundo sntoma fundamental.

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El estudio podoscpicoo puede completar la Una zona lgica, localizada en el nivel del
inspeccin y el examen. La podometra, aprecia cuerpo del tendn (3-5 cm por encima de la
la esttica de los pies: plano o cavo, retropi insercin) o en la bolsa preaquilea.
valgo o varo, antepi redondeado sin olvidar la
esttica de los miembros inferiores (desigualdad Un grosor anormal.
en longitud, desaxacin en la rodilla,) sin olvi-
dar el examen del pie calzado y del estado de ste Una consistencia ms dura o ms blanda.
(desgaste).
Uno o varios ndulos, ms o menos impor-
Decbito dorsal tantes.
Se apreciar sucesivamente:
Una fisura (ruptura).
La flexin dorsal pasiva comparada. En la
tendinopata es normal e indolora, simple- Balance general
mente dolorosa o ligeramente disminuida.
Este balance estudia la columna dorsolumbar,
Un incremento notable de la flexin dorsal articulaciones sacroilacas, se valora el ndice
pasiva es un signo patognomnico de ruptura de Schber y la esttica de los miembros inferio-
del tendn de Aquiles. res con el fin de detectar una afectacin general
de la cual el dolor del Aquiles es un sntoma
La flexin plantar pasiva es indolora. A la significativo o no.
inversa, es probable un sndrome posterior
de la cola del astrgalo. La biologa
Decbito ventral Los antecedentes, las actividades deportivas y el
Los pies deben sobrepasar la camilla de exa- contexto clnico orientan las exigencias con el fin
men. de descartar una causa inflamatoria (VC, PCR,
grupo tisular HLA,) o metablica (uricemia,
Se estudian los signos caractersticos de una rup- problemas lipdicos).
tura del tendn de Aquiles.
Tcnicas de imagen
verticalizacin del pie,

ausencia de respuesta a la maniobra de Las tcnicas modernas de tratamiento de im-


Thompson. La presin manual de la panto- genes ofrecen un anlisis detallado de las es-
rrilla provoca la extensin anatmica nor- tructuras tendinosas y peritendinosas (permi-
tiendo realizar un desmembramiento ms pre-
mal del tobillo.
ciso) confirmando datos anatomopatol-
gicos.
Debe realizarse una palpacin cuidadosa en toda
su longitud. Puede ser:
Radiologa estndar
estrictamente normal,
Se realizarn sistemticamente placas estndar
presentar signos locales de inflamacin: li- para descartar lesiones seas traumticas (frac-
gero aumento de la temperatura, crepita- turas verdaderas o de fatiga), una apofisitis de
cin, bursitis, Sever, elementos tumorales (osteomas osteoi-
des), infecciosos, metablicos o inflamatorios
presentar un engrosamiento doloroso de la (osteomelitis del calcneo) o congnito (enfer-
insercin inferior, medad de Haglund).

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La radiologa ms positiva ser la efectuada las peritendinitis se visualizan mal en la


con rayos blandos de kilovoltaje (lo que ante- ecografa,
riormente era una xerografa). De forma com-
parativa, de perfil o en carga se puede detectar adems, la ecografa ofrece un campo de
una anomala de tuberosidad gruesa, un sn- estudio reducido, lo cual no permite reali-
drome del ostrgonum, una alteracin de la zar un balance del resto de las lesiones
esttica del pie, calcificaciones del calcneo o asociadas del tobillo.
intratendinosas o una situacin modificada del
tringulo de Kger. Tomodensitometra
El estudio del tendn de Aquiles no es posible
Ecografa ms que en cortes axiales o mediante el estudio
La ecografa se ha convertido en un examen helicoidal que permite, con equipos de ltima
esencial y si se realiza por un tcnico especiali- generacin, realizar una reconstruccin sagital
zado puede dar datos muy interesantes. Se pue- de buena calidad.
de completar con un examen de ecodopler de
alta potencia. Sin embargo, una resolucin dbil no permite
diferenciar de forma precisa la estructura
Realizada de forma comparativa, puede em- tendinosa del edema o del hematoma y esto
plearse para diversos fines y puede realizarse puede ocultar una lesin importante.
repetitivamente. Permite realizar estudios din-
micos de puesta en tensin del tendn, permi- Resonancia Magntica Nuclear
tiendo visualizar la movilidad de las partes late- La RMN es muy fiable en la deteccin de las
rales de ste y la vascularizacin del foco infla- lesiones del tendn de Aquiles. Aporta impor-
matorio o de ruptura. tantes beneficios:
Si existe una reaccin inflamatoria peritendino- es una tcnica no irradiante,
sa, el tendn aparece hiperecgeno en el centro
de una corona anecgena.
permite realizar un anlisis tridimensional
seo y de las partes blandas,
Tambin se pueden estudiar las bursitis con sus
aspectos anecgenos.
detecta las lesiones, pero no las data con
Las roturas se manifiestan por una interrup- precisin,
cin de las fibras tendinosas, que quedan
sustitudas por una zona mal limitada, hetero- diferencia la tendinopata, de una bursitis o
gnea y claramente menos ecogna que un ten- de la peritendinitis,
dn normal.
sin embargo, no aporta ms que un balance
Las limitaciones de la ecografa son: preoperatorio para confirmar el diagnsti-
co o evitar una intervencin quirrgica.
Se trata de un examen que depende de la persona
que lo realiza. Aspecto normal en una RMN del tendn
de Aquiles (TA)
los lmites entre los extremos distal y Una seal hipodensa, homognea en la secuen-
proximal del tendn y la zona heterognea cia T1 y T2 ponderada caracteriza un tendn de
que ocupa la ruptura estn a veces mal Aquiles poco hidratado.
definidos, lo cual no permite realizar un
estudio preciso de la extensin de la rotu- Toda hiperseal o aspecto heterogneo es pato-
ra, lgico.

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El contraste del tendn normal es excelente en La causa mecnica y degenerativa resulta esen-
T1 con las estructuras grasas que lo rodean. cial, pero adems, existen algunas otras
etiologas.
Es largo, fino y homogneo, con bordes parale-
los en el plano sagital. Las causas inflamatorias, donde dominan la
espondilitis deformante y las espondilopa-
Aspectos patolgicos tas de otras etiologas (psoriasis, enferme-
La tendinopata simple se traduce por un dades digestivas,...), pero el diagnstico lo
engrosamiento aislado del tendn sin confirman la talalgia unilateral o bilateral,
hiperseal. las lumbosacralgias, las placas de la colum-
na y de las sacroilacas, el agrupamiento
Si existe una hiperseal lineal intraten- tisular, el HLA B27.
dinosa en T1 y T2, puede tratarse de:
- un ndulo inflamatorio, Las causas metablicas (gota, xantomato-
- fenmenos de microrupturas, sis...) poseen un terreno y contexto propios.
- de una rotura completa con presencia de
Las causas seas, de origen deportivo en
una solucin de continuidad, con zonas
concreto.
de necrosis o hematoma asociadas de
aspecto heterogneo.
La fractura de fatiga del calcneo, que se
La peritendinopata se presenta con un as- puede confirmar por una gammagrafa, el
pecto reumtico en cortes axiales transver- aspecto cuneiforme de esta fractura en com-
sales ponderados en T1 y T2: presin en la radiografa.

- hiposeal tendinosa central normal,


La apofisitis calcnea (enfermedad de
- zona perifrica en crculo de hiperseal. Sever), condrodistrofia de crecimiento del
ncleo posterior de osificacin del calc-
La bursitis preaquileana produce una neo, que se da entre los 8 y 13 aos, no
hiposeal en spT1 y una hiperseal en puede confundirse fcilmente con una
spT2. Si se practica una inyeccin de tendinopata que, tericamente, no se pro-
gadolinio, la imagen se precisa y disocia el duce en esta edad.
lquido en hiposeal de la hipertrofia del
tejido sinovial que se intensifica. Los tumores del calcneo (osteoma osteoide,
osteoblastoma, condroblastoma benigno o
La aportacin de las imgenes es esencial para condrosarcoma maligno).
el diagnstico, la posible indicacin quirrgica
y el seguimiento. El sndrome de la cola del astrgalo del futbo-
lista, detectado por flexin plantar y percu-
La aportacin anatomopatolgica confirmar
sin, sin signo radiolgico, que confirma
las lesiones y permite realizar un estudio ms
un posible ostrgonum o una secuela des-
claro de la tendinopata y de las lesiones a ella
conocida de una fractura del tubrculo
asociadas.
postero-externo del astrgalo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Finalmente, tambin puede tratarse de una


ciatalgia S1 excepcional en su localiza-
En el caso de los atletas existe un diagnstico cin, dolorosa con afectacin nicamente
diferencial tras un balance clnico provisto de en el taln (anamnesis, balance comple-
imgenes? to).

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TRATAMIENTO DE LAS eleve el taln de 1 a 1,5 cm. El ciclismo o la


TENDINOPATAS EN EL AQUILES natacin son con frecuencia excelentes prcti-
cas para el mantenimiento de forma.
El tratamiento de las tendionopatas del tendn
de Aquiles reposa sobre dos pilares: Los analgsicos: los analgsicos (paraceta-
mol, saliclatos) son tiles para eliminar los
El tratamiento curativo de la tendiono- dolores persistentes, no inflamatorios.
pata.
Los antiinflamatorios por va general: los
El tratamiento preventivo, con el fin de antiinflamatorios no esteroideos o corticos-
evitar recadas, empeoramiento, ruptura. teroides en inyeccin actan sobre los fen-
El estudio de la causa resulta fundamen- menos inflamatorios y el dolor. La
tal. posologa habitual son dosis medianas que
se recetan desde 1 a 3 semanas, con resulta-
dos satisfactorios aproximadamente en 2 de
EL TRATAMIENTO MDICO cada 3 casos.

Es el tratamiento fundamental. Las medidas dietticas: se recomienda una


buena racin hdrica (de 2 a 3 litros de agua
Tratamientos generales diarios), el reequilibrio de las constantes
metablicas, una terapia nutricional espec-
El reposo: es el mejor antiinflamatorio. fica, sin olvidar los focos dentales y la even-
tual hiperuricemia, as como una disminu-
Resulta indispensable, pero con frecuencia resul- cin del aporte protenico. Sin embargo,
ta difcil que el deportista lo acepte. Debe estas medidas siguen siendo polmicas y
adecuarse segn los estadios de Blazina, conce- aleatorias.
bidos para atletas, pero vlidos para todo el
mundo. Las infiltraciones de corticoides: merecen es-
pecial atencin. Numerosos autores las
Estadio 1: reposo intil desaconsejan, incluso en las tendinopatas
nodulares que pueden mejorar espectacu-
Estadio 2: interrupcin de la actividad con- larmente, ya que las inyecciones intratendi-
creta en el momento de aparicin del dolor nosas** debilitan el tendn y aumentan el
riesgo de ruptura. Por otra parte, la supre-
Estadios 3 y 4: interrupcin absoluta sin del dolor y de la inflamacin permite al
deportista reanudar rpidamente su activi-
El reposo puede ser absoluto y prohibir toda dad, exponindole as al sobreuso del ten-
prctica deportiva durante los episodios infla- dn, con el riesgo de ruptura y de recada.
matorios agudos o relativo, respetando la regla Existe un riesgo de infeccin local y de
de la ausencia de dolor. necrosis cutnea superficial, ya que la piel
que recubre el tendn de Aquiles es fina y
La actividad debe interrumpirse durante un pe- est mal vascularizada.
riodo que puede ser de 3 a 4 semanas en el caso
de las formas benignas o de 2 a 3 meses en el de Las tenosinovitis inflamatorias o las bursi-
las formas graves. tis las justifican.

La reanudacin debe ser progresiva a lo largo


**La infiltracin intratendinosa es, adems, casi imposible: tejido duro e
de aproximadamente 3 semanas y debe utilizar- hiperalgia. En general la infiltracin se realiza sobre tejido celulograso
se una talonera sencilla o amortiguadora que peritendinoso

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El nmero de infiltraciones vara entre 1 y 3. del dolor. Son hiperemiantes y desfibro-


Se espacian por semanas. El resultado con santes. La duracin de las sesiones es de
frecuencia es excelente. Se puede apreciar la 10 a 15 minutos durante 3 das a la
desaparicin del dolor, hinchazn e inclu- semana a lo largo de 3 o 4 semanas.
so nodulacin. No obstante, el resultado Las principales contraindicaciones son
no siempre es duradero y en el espacio de las tendinopatas en momento inflamato-
algunos das o meses se puede producir rio.
una recidiva e incluso a una intensificacin
de los dolores. En algunos casos, el resul- - Los estiramientos pasivos, al finalizar un
tado es mediocre o nulo. periodo lgico, el estiramiento progresivo
del tendn al mximo. La progresin se
La mesoterapia: la mesoterapia permite ob- realiza comenzando el estiramiento
tener un buen resultado en el 60%-70% de musculotendinoso con la rodilla flexiona-
los casos. En 1983 se public un estudio da, para ir estirndola progresivamente.
sobre 30 casos, con un 70% resultados bue-
nos y muy buenos, independientemente de El estiramiento se lo puede realizar el propio
la gravedad y antigedad de la tendinitis. deportista.
Un 10% de los casos fue un fracaso total.
Para J. Rodineau, los resultados de la Se han de mantener durante 30 segundos:
mesoterapia son mediocres y con frecuen-
cia nulos. Se han observado tambin com- En descarga (rodilla flexionada y en exten-
plicaciones locales: atrofia del tejido celu- sin) al comienzo de la actividad.
lar, depigmentacin de la piel, infeccin
local. Parece que repetando reglas precisas A continuacin en carga (frente a una es-
y de indicacin muy seleccionadas los re- paldera, inclinndose hacia delante, en
sultados son ms positivos. Algunos de- cuclillas, etc.).
portistas se sienten satisfechos.
Los tratamientos fsicos
Tratamientos local-regionales - La crioterapia: es interesante por su efec-
to analgsico gracias al masaje con hielo
Hay quien recomienda la acupuntura, con u otra modalidad de enfriamiento reali-
resultados que alcanzan el 88% segn zada durante unos quince minutos, de 1
Philippides (de 1 a 2 sesiones por semana a 3 veces diarias.
durante 4 semanas). Pocas veces se obtie- - Las aplicaciones locales de productos
nen estos resultados. Las recadas son rpi- analgsicos y sobre todo anti-inflama-
das. torios, con resultados a veces interesan-
tes, pero inciertos.
Los mtodos fisioterpicos, muy utilizados,
utilizan corrientes galvnicas, corrientes de - Las ionizaciones aaden al efecto analg-
baja y media frecuencia, onda corta, lser, sico una corriente elctrica continua y un
CO2, etc. Las ionizaciones y los mtodos efecto especfico del producto utilizado.
ultrasonidos son los ms utilizados. En - Los ultrasonidos: ejercen una accin
general, el deportista es muy aficionado a vasodilatadora local desfibrosante por la
esta terapia. mejora del intercambio celular.

La Fisioterapia. El trabajo muscular: su prctica recurre a la


- El masaje transversal profundo: es muy efi- realizacin de un trabajo
caz en las tendinitis nodulares y se reali- - bien en Cybex: el trabajo muscular
za precisamente en el punto ms lgido agonista-antagonista en isocinesia es im-

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portante. Comenzar a 180 por segundo Las contenciones adhesivas (strapping o tiras) se
y luego a 60 por segundo, utilizan para limitar la flexin dorsal del tobi-
- bien en isometra. llo o reducir la tensin del tendn. A veces
estn indicadas. Cuando se utiliza sobre el
Tipton et al. han resaltado el papel negativo del terreno el strapping es una tira circular sencilla
reposo y de la inmovilizacin del tendn, insis- que se coloca por encima de la zona dolorosa,
tiendo sobre el efecto favorable de la realizacin o una tira no elstica (strapping real o taping)
de un trabajo excntrico progresivo. Stanish et que limita la flexin dorsal del tobillo. Esta
al. proponen una preparacin del tendn daa- contencin adhesiva debe abandonarse entre
do, con el fin de imponerle nuevas presiones de las sesiones de reeducacin.
refuerzo en postura excntrica, lo que favorece
la cicatrizacin al desarrollar el aporte vascular,
La bota de escayola o el tratamiento
la reinervacin y las tracciones.
ortopdico

La bota de escayola principalmente se utiliza


TRATAMIENTO DE LA CAUSA: para obtener una reparacin de las lesiones,
LA PREVENCIN ms que para dar un reposo absoluto el ten-
dn. Sobre todo se utiliza en caso de lesiones
Es importante tratar la causa que puede favore- anatmicas: dilaceracin del tendn en la vai-
cer una tendinopata: modificar el material y los na y tendinitis multinodulares en las tendinitis
mtodos de entrenamiento si es necesario, utili- antiguas y rebeldes a cualquier terapia. El pie
zar calzado que corrija los posibles problemas debe colocarse en ligero equino o en equino de
estticos del pie con un tacn o una plantilla de gravedad para relajar el tendn. Es posible el
polmero, correctora de un vicio arquitectnico apoyo. La escayola se mantiene de 1 a 8 sema-
podal. Tambin puede modificarse la tcnica de nas. La inmovilizacin por escayola nunca im-
un movimiento deportivo o el tipo de terreno de plica rigidez articular, pero tiene 2 consecuen-
entrenamiento, adems de disminuir el kilome- cias: una amiotrofia de la pierna y una dismi-
traje. nucin de la capacidad proprioceptiva. Este
tratamiento precisa una reeducacin y no per-
Equipo podolgico mite reanudar inmediatamente la prctica de-
portiva, pero su principal inconveniente es que
Se recomienda la prescripcin de una talonera nunca descarta por completo la posibilidad de
que eleve el taln para disminuir la tensin del recidiva.
tendn y su eficacia se garantiza en numerosos
casos, sobre todo si son de polmeros visco- Esta inmovilizacin por escayola exige, en caso
elsticos, amortiguadores y absorbentes de de ruptura:
energa lo que reduce la tensin sobre el tendn
durante la carrera. Suele resultar til en el 80% 6 semanas en posicin de equino de grave-
de los casos. dad sin apoyo.

Los tacos en el taln de silicona para suelos 4 semanas con apoyo (2 semanas en medio
duros evitan recadas, colocan al tendn de equino, 2 semanas con el pi en ngulo
Aquiles en posicin ms corta y absorben las recto). Es bastante largo.
ondas de choque. Son incluso mejores las
ortesis plantares propiamente dichas, que de-
ben llevarse no slo en el calzado deportivo, TRATAMIENTO QUIRRGICO
sino tambin en la calle. Finalmente, se pueden
utilizar las tobilleras, provistas de una almoha- Esta terapiaa se recomienda cuando existe una
dilla aquileana. tendionopata que impide el entrenamiento re-

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TENDN DE AQUILES Y DEPORTE

gular y la prctica del deporte, una vez fracasa- Dos o tres meses a posteriori pueden reanu-
dos los tratamientos mdicos y otro tipo de darse los entrenamientos con cierta impul-
tratamientos, en caso de atletas de alto nivel o sin y salto.
que no admitan el reposo.
Al cuarto o sexto mes tras la operacin se
No se recomienda con frecuencia y es selectiva. reanuda el deporte de competicin.

La ciruga del tendn de Aquiles es reciente, Normalmente se obtiene buenos resultados.


data de 1965/1966 (Eoselt, Williams, Kvist).

Son los trabajos de los veterinarios (Jenkins, REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD


sobre las ovejas) y de Chantilly (caballos) los FSICA Y DEL DEPORTE
que introdujeron la tcnica del peinado longi-
tudinal del tendn, con la colocacin de fibras El reinicio de la actividad fsica debe llevarse a
de carbono. cabo con prudencia, bajo el control y la estrecha
colaboracin de mdicos, fisioterapeutas, tcni-
Perez-Teuffer transplanta el peroneo corto con cos y los propios atletas.
peinado para Motta, Godeneche utiliza la tc-
nica del forraje con transplante msculoten- Se comienza con la carrera a pie en un terreno
dinoso incorporado. llano, sobre hierba o pista de ceniza, utilizando
taloneras, tiras de strapping. Estas ltimas han
En todos los casos se practica una excisin del
de limitar la flexin dorsal.
tejido patolgico y el peinado*** en bandas
longitudinales lo que permite que se reproduzca
El comienzo del deporte se debe hacer con:
un buen tejido cicatrizal. Algunas veces esta
accin se completa con una excisin de la vaina
Calzado deportivo en buen estado y adaptado.
en el caso de una peritendinitis o de una
bursitis pre o retroaqulea, una ectoma parcial
Una buena higiene de los pies, para evitar
del calcneo si su tuberosidad gruesa aparece
movimientos que dificulten el apoyo, rela-
hipertrofiada.
cionados con una ampolla o una micosis,
por ejemplo.
El seguimiento post-operatorio est codificado:
Un calentamiento progresivo y prolongado.
al cuarto da se permite caminar con una
talonera de 2,5 a 3 cm, colocada bajo el
Un estiramiento sistemtico, especialmente
taln del zapato, con una reduccin pro-
del trceps sural.
gresiva y una desaparicin hacia la tercera
semana postoperatoria.
Evitarse los suelos duros.
A las tres semanas se retiran los puntos y
comienzan una reeducacin suave y progre-
siva de la articulacin tibiotarsiana (trabajo CONCLUSIN
de la flexin dorsal manual).
Realizar el diagnstico de una tendinopata de
Aquiles es relativamente sencillo, si se basa en el
Un mes y medio despus se permite hacer
dolor al contraer el trceps, se estudia minuciosa-
una carrera suave en terreno blando.
mente.
***Este peinado generalmente se realiza a cielo abierto, aunque puede ser
percutneo para eliminar los riesgos cutneos. Esta pequea incisin est indi- Inicialmente, el dolor espontneo o a la palpa-
cada en caso de ausencia de actuacin sea sobre el calcneo o de excisin.
Este mtodo permite tambin un cierre percutneo. cin el tendn a 2 o 3 cm de su insercin es el

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ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE

COMMANDRE, FA.
y Cols.

sntoma significativo. Tambin puede molestar El tratamiento curativo se basa en el reposo, la


la zona de insercin (Tabla 3). fisioterapia, el ejercicio adaptado, los analg-
sicos, los antiinflamatorios no esteroideos u
otras teraputicas coadyuvantes. La ciruga, es
RESUMEN raramente recomendada. Se practica principal-
mente a deportistas de alto nivel, en caso de que
Son diferentes lesiones anatmicas caracterizan fracasen los tratamientos anteriores.
la tendinopata del tendn de Aquiles: del cuer-
po del tendn, lesiones miotendinosas o Es fundamental prevenir las recidivas mediante
entesitis en el calcneo. la supresin del agente causal (tecnologa del
deporte, tecnologa medioambiental) en el caso
El diagnstico es bsicamente clnico. de los atletas.

Los exmenes realizados mediante imgenes Palabras clave: Tendn de Aquiles. Tendin-
pueden confirmar lo anterior. opata. Deporte.

Balance clnico Bilateralidad


Dolores, crepitamientos, ndulos o fisuras
Signo de Thompson
Estudios de los problemas estticos del pie Sobre todo el antepi cavo
Otras causas eliminadas 2 de cada 3 casos
Fluoroquinolona, HLA B 27, gota,
Balance de imgenes Radiologa clsica (perfil)
Ecografa simple o de alta potencia
Depende de una persona
Balance preciso
Factores tecnolgicos Zapatos
Suelos duros, inadaptados o deslizantes
Entrenamiento: aumento brutal o modificacin
Tratamiento Indispensable, precoz (cronicidad)
Reposo deportivo (Blazina)
Antiinflamatorios no esteroideos por hueso (de 7 a 21 das)
Lugar de infiltracin de corticoides Casos rebeldes
Peritendinopata
Tratamiento de kinesiterapia Fisioterapia durante la fase dolorosa (crioterapia, ionizacin,
vobulacin, ultrasonidos, etc.)
Masaje transversal profundo de Cyriax tras la fase dolorosa
Ejercicios de estiramientos, trabajo excntrico (curativo y preventivo)
Reanudacin del deporte La reanudacin depende de los 3 siguientes signos:
- Palpacin indolora
- Estiramiento pasivo mximo indoloro
- Contraccin activa del trceps sural indolora
- Si no existe riesgo de cronicidad
Ayudas para la reanudacin strapping
amortiguadores de presin (cua talonera)
TABLA 3.-
Tendinopata del tendn Lugar de la ciruga En caso de fracaso del tratamiento mdico tras 6 meses o de atletas con mucha prisa
de aquiles

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TENDN DE AQUILES Y DEPORTE

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