Anda di halaman 1dari 22

D.

Intervensi Keperawatan

No. Data Tujuan (NOC) Interensi (NIC)

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : NIC :


serebral b.d penurunan suplai O2 Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
dan darah ke otak Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
Monitor SPO2 , respon pupil dan kesimetrisan
Kriteria Hasil : Monitor tekanan perfusi serebral
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai dengan : Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
Tekanan systole dan diastole neurology terhadap aktivitas
dalam rentang yang diharapkan Monitor intake dan output cairan
Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor suhu dan angka WBC
Tidak ada tanda tanda Monitor TTV
peningkatan tekanan Posisikan pasien pada posisi semifowler
intrakranial (tidak lebih dari 15 Minimalkan stimuli dari lingkungan
mmHg) Kolaborasi dalam pemberian oksigenasi
2. Mendemonstrasikan kemampuan Memantau tingkat kesadaran pasein
kognitif yang ditandai dengan:
memproses informasi Peripheral Sensation Management (Manajemen
3. Menunjukkan fungsi sensori motori sensasi perifer)
cranial yang utuh : tingkat kesadaran Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
membaik, tidak ada gerakan gerakan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
involunter Monitor adanya paretese
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :


nafas b.d disfungsi Respiratory status : Ventilation Airway Management
neuromuskuler, akumulasi sekret Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
di jalan napas Aspiration Control thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
. Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan suara nafas yang nafas buatan
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
(mampu mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mampu bernafas dengan mudah, tidak tambahan
ada pursed lips) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Menunjukkan jalan nafas yang paten keseimbangan.
(klien tidak merasa tercekik, irama Monitor respirasi dan status O2
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
3. Pola nafas tidak efektif b.d NOC : NIC :
penekanan saluran napas Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan suara nafas yang Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu nafas buatan
(mampu mengeluarkan sputum, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mampu bernafas dengan mudah, tidak Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
ada pursed lips) tambahan
Menunjukkan jalan nafas yang paten Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
( irama nafas, frekuensi pernafasan keseimbangan.
dalam rentang normal, tidak ada suara Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
Tanda - Tanda vital dalam rentang Terapi oksigen
normal (tekanan darah, nadi, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
pernafasan) Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

4. Kerusakan intergritas kulit b.d NOC : NIC :


immobilisasi fisik dan Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
perubahan sirkulasi Membranes Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Kriteria Hasil : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Integritas kulit yang baik bisa jam sekali
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Tidak ada luka/lesi pada kulit Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Perfusi jaringan baik Berikan kasur dekubitus bila perlu
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit

5. Resiko infeksi b.d prosedur NOC : NIC :


invasif Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Kriteria Hasil : keperawatan
Klien bebas dari tanda dan gejala Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama
mencegah timbulnya infeksi pemasangan alat
Jumlah leukosit dalam batas normal Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)


Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Dorong masukan cairan
Laporkan kecurigaan infeksi
E. Implementasi dan Evaluasi

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Tindakan Evaluasi


waktu
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 7 september 2016 1. Memonitor TTV perjam S : -
serebral b.d penurunan suplai O2 Pukul : 07.00 2. Memonitor SPO2, respon pupil O :
dan darah ke otak 17.00 dan kesimetrisan TD : 160/100 mmHg, RR :
3. Mencatat perubahan pasien dalam 14x/menit, T : 36Oc, HR :
merespon stimulus 92x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Memonitor tingkat kesadaran Kesadaran somnolen , E = 1 ,
pasien M = 4, V = 4
5. Memonitor status cairan Pupil isokor
6. Kolaborasi dalam pemberian : Output urin : 300 ml
oksigenasi (nasal kanul, 3 O2 nasal kanul 3 liter/menit
liter/menit) A : Masalah belum teratasi
IVFD NaCl 100 + nicardipine P : Lanjutkan intervensi
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
2. Ketidakefektifan bersihan jalan 7 september 2016 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
napas b.d disfungsi neuromuskuler, Pukul : 07.00 status O2 O :
akumulasi sekret di jalan napas 17.00 2. Mengauskultasi suara napas TD : 160/100 mmHg, RR :
3. Melakukan suction 14x/menit, T : 36Oc, HR :
92x/menit, SpO2 : 99x/menit
Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Pola napas tidak efektif b.d 7 september 2016 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
penekanan saluran napas Pukul : 07.00 2. Memantau status pernafasan O :
17.00 pasien TD : 160/100 mmHg, RR :
3. Memonitor saturasi oksigen 14x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 92x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV Kesadaran somnolen , E = 1 ,
5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
liter/menit) P : Lanjutkan intervensi

4. Kerusakan integritas kulit b.d 7 september 2016 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
immobilisasi fisik dan perubahan Pukul : 07.00 tetap bersih dan kering O :
17.00
sirkulasi 2. Memobilisasi pasien ( mengubah Terdapat dekubitus pada daerah
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus
6.
5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 7 september 2016 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -
Pukul : 07.00 infeksi O :
17.00
2. melakukan perawatan dengan TD : 160/100 mmHg, RR :
teknik septik dan aseptik, 14x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 92x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang Kesadaran somnolen , E = 1 ,
kateter , M = 4, V = 4
4. Mengobservasi perubahan Kateter bersih dan terpasang
tanda-tanda vital, dengan baik
5. Kolaborasi pemberian anti biotik: Selang NGT terpasang,
injeksi ceftriaxon 2x1 gram terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Tindakan Evaluasi


waktu
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 8 september 2016 1. Memonitor TTV perjam S : -
serebral b.d penurunan suplai O2 Pukul : 07.00 2. Memonitor SPO2, respon pupil O :
dan darah ke otak 17.00 dan kesimetrisan TD : 160/100 mmHg, RR :
3. Mencatat perubahan pasien dalam 13x/menit, T : 36Oc, HR :
merespon stimulus 98x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Memonitor tingkat kesadaran Kesadaran somnolen , E = 1 ,
pasien M = 4, V = 4
5. Memonitor status cairan Pupil isokor
6. Kolaborasi dalam pemberian : Output urin : 250 ml
oksigenasi (nasal kanul, 3 O2 nasal kanul 3 liter/menit
liter/menit) A : Masalah belum teratasi
IVFD NaCl 100 + nicardipine P : Lanjutkan intervensi
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
2. Ketidakefektifan bersihan jalan 8 september 2016 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
napas b.d disfungsi neuromuskuler, Pukul : 07.00 status O2 O :
akumulasi sekret di jalan napas 17.00 2. Mengauskultasi suara napas TD : 160/100 mmHg, RR :
4. Melakukan suction 13x/menit, T : 36Oc, HR :
98x/menit, SpO2 : 99x/menit
Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Pola napas tidak efektif b.d 8 september 2016 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
penekanan saluran napas Pukul : 07.00 2. Memantau status pernafasan O :
17.00 pasien TD : 160/100 mmHg, RR :
3. Memonitor saturasi oksigen 13x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 98x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV Kesadaran somnolen , E = 1 ,
5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
liter/menit) P : Lanjutkan intervensi

4. Kerusakan integritas kulit b.d 8 september 2016 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
immobilisasi fisik dan perubahan Pukul : 07.00 tetap bersih dan kering O :
17.00
sirkulasi 2. Memobilisasi pasien ( mengubah Terdapat dekubitus pada daerah
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 8 september 2016 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -
Pukul : 07.00 infeksi O :
17.00
2. Melakukan perawatan dengan TD : 160/100 mmHg, RR :
teknik septik dan aseptik, 13x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 98x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang kateter , Kesadaran somnolen , E = 1 ,
4. Mengobservasi perubahan M = 4, V = 4
tanda-tanda vital, Kateter bersih dan terpasang
5. Kolaborasi pemberian anti biotik: dengan baik
injeksi ceftriaxon 2x1 gram Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Tindakan Evaluasi


waktu
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 9 september 2016 1. Memonitor TTV perjam S : -
serebral b.d penurunan suplai O2 Pukul : 07.00 2. Memonitor SPO2, respon pupil O :
dan darah ke otak 17.00 dan kesimetrisan TD : 170/100 mmHg, RR :
3. Mencatat perubahan pasien dalam 12x/menit, T : 36Oc, HR :
merespon stimulus 94x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Memonitor tingkat kesadaran Kesadaran somnolen , E = 1 ,
pasien M = 4, V = 4
5. Memonitor status cairan Pupil isokor
6. Kolaborasi dalam pemberian : Output urin : 500 ml
oksigenasi (nasal kanul, 3 O2 nasal kanul 3 liter/menit
liter/menit) A : Masalah belum teratasi
IVFD NaCl 100 + nicardipine P : Lanjutkan intervensi
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
2. Ketidakefektifan bersihan jalan 9 september 2016 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
napas b.d disfungsi neuromuskuler, Pukul : 07.00 status O2 O :
akumulasi sekret di jalan napas 17.00 2. Mengauskultasi suara napas TD : 170/100 mmHg, RR :
3. Melakukan suction 12x/menit, T : 36Oc, HR :
94x/menit, SpO2 : 99x/menit
Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Pola napas tidak efektif b.d 9 september 2016 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
penekanan saluran napas Pukul : 07.00 2. Memantau status pernafasan O :
17.00 pasien TD : 170/100 mmHg, RR :
3. Memonitor saturasi oksigen 12x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 94x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV Kesadaran somnolen , E = 1 ,
5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
liter/menit) P : Lanjutkan intervensi
4. Kerusakan integritas kulit b.d 9 september 2016 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
immobilisasi fisik dan perubahan Pukul : 07.00 tetap bersih dan kering O :
17.00
sirkulasi 2. Memobilisasi pasien ( mengubah Terdapat dekubitus pada daerah
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 9 september 2016 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -
Pukul : 07.00 infeksi O :
17.00
2. Melakukan perawatan dengan TD : 170/100 mmHg, RR :
teknik septik dan aseptik, 12x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 94x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang kateter , Kesadaran somnolen , E = 1 ,
4. Mengobservasi perubahan M = 4, V = 4
tanda-tanda vital, Kateter bersih dan terpasang
5. Kolaborasi pemberian anti biotik: dengan baik
injeksi ceftriaxon 2x1 gram Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Tindakan Evaluasi


waktu
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 10 september 1. Memonitor TTV perjam S : -
serebral b.d penurunan suplai O2 2016 2. Memonitor SPO2, respon pupil O :
dan darah ke otak Pukul : 07.00 dan kesimetrisan TD : 160/90 mmHg, RR :
17.00 3. Mencatat perubahan pasien dalam 15x/menit, T : 36Oc, HR :
merespon stimulus 95x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Memonitor tingkat kesadaran Kesadaran somnolen , E = 1 ,
pasien M = 4, V = 4
5. Memonitor status cairan Pupil isokor
6. Kolaborasi dalam pemberian : Output urin : 350 ml
oksigenasi (nasal kanul, 3 O2 nasal kanul 3 liter/menit
liter/menit) A : Masalah belum teratasi
IVFD NaCl 100 + nicardipine P : Lanjutkan intervensi
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
2. Ketidakefektifan bersihan jalan 10 september 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
napas b.d disfungsi neuromuskuler, 2016 status O2 O :
akumulasi sekret di jalan napas Pukul : 07.00 2. Mengauskultasi suara napas TD : 160/90 mmHg, RR :
17.00 3. Melakukan suction 15x/menit, T : 36Oc, HR :
95x/menit, SpO2 : 99x/menit
Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Pola napas tidak efektif b.d 10 september 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
penekanan saluran napas 2016 2. Memantau status pernafasan O :
Pukul : 07.00 pasien TD : 160/90 mmHg, RR :
17.00 3. Memonitor saturasi oksigen 15x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 95x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV Kesadaran somnolen , E = 1 ,
5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
liter/menit) P : Lanjutkan intervensi

4. Kerusakan integritas kulit b.d 10 september 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -


immobilisasi fisik dan perubahan 2016 tetap bersih dan kering O :
sirkulasi Pukul : 07.00 2. Memobilisasi pasien ( mengubah Terdapat dekubitus pada daerah
17.00
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 10 september 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -


2016 infeksi O :
Pukul : 07.00 2. Melakukan perawatan dengan TD : 160/90 mmHg, RR :
17.00
teknik septik dan aseptik, 15x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 95x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang kateter , Kesadaran somnolen , E = 1 ,
4. Mengobservasi perubahan M = 4, V = 4
tanda-tanda vital, Kateter bersih dan terpasang
5. Kolaborasi pemberian anti biotik: dengan baik
injeksi ceftriaxon 2x1 gram
Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Tindakan Evaluasi


waktu
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 11 september 1. Memonitor TTV perjam S : -
serebral b.d penurunan suplai O2 2016 2. Memonitor SPO2, respon pupil O :
dan darah ke otak Pukul : 07.00 dan kesimetrisan TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00 3. Mencatat perubahan pasien dalam 12x/menit, T : 36Oc, HR :
merespon stimulus 96x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Memonitor tingkat kesadaran Kesadaran somnolen , E = 1 ,
pasien M = 4, V = 4
5. Memonitor status cairan Pupil isokor
6. Kolaborasi dalam pemberian : Output urin : 400 ml
oksigenasi (nasal kanul, 3 O2 nasal kanul 3 liter/menit
liter/menit) A : Masalah belum teratasi
IVFD NaCl 100 + nicardipine P : Lanjutkan intervensi
2 amp gtt : 10x/menit, citicolin
2 x 500 mg, aspilet 2 x 80 mg,
candesartan 1 x 16 mg, adalat
oros 1 x 30 mg, bisoprolol 1 x
5 mg
2. Ketidakefektifan bersihan jalan 11 september 1. Memonitor TTV perjam dan S : -
napas b.d disfungsi neuromuskuler, 2016 status O2 O :
akumulasi sekret di jalan napas Pukul : 07.00 2. Mengauskultasi suara napas TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00 3. Melakukan suction 12x/menit, T : 36Oc, HR :
96x/menit, SpO2 : 99x/menit
Suara napas tambahan ronkhi,
terdengar suara bunyi sekret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Pola napas tidak efektif b.d 11 september 1. Memonitor keadaan umum pasien S : -
penekanan saluran napas 2016 2. Memantau status pernafasan O :
Pukul : 07.00 pasien TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00 3. Memonitor saturasi oksigen 12x/menit, T : 36Oc, HR :
pasien 96x/menit, SpO2 : 99x/menit
4. Mengobservasi TTV Kesadaran somnolen , E = 1 ,
5. Kolaborasi dalam pemberian : M = 4, V = 4
oksigenasi (nasal kanul, 3 A : Masalah belum teratasi
liter/menit) P : Lanjutkan intervensi
4. Kerusakan integritas kulit b.d 11 september 1. Menjaga kebersihan kulit agar S : -
immobilisasi fisik dan perubahan 2016 tetap bersih dan kering O :
sirkulasi Pukul : 07.00 2. Memobilisasi pasien ( mengubah Terdapat dekubitus pada daerah
17.00
posisi) lumbal
3. Monitor kulit akan adanya Terpasang kasur dekubitus
kemerahan A : Masalah belum teratasi
4. Memasang kasur dekubitus P : Lanjutkan intervensi
5. Memberikan bedak pada daerah
dekubitus

5. Resiko infeksi b.d prosedur invasif 11 september 1. Mengkaji tanda-tanda munculnya S : -


2016 infeksi O :
Pukul : 07.00 2. Melakukan perawatan dengan TD : 160/100 mmHg, RR :
17.00
teknik septik dan aseptik, 12x/menit, T : 36Oc, HR :
3. Melakukan perawatan pada 96x/menit, SpO2 : 99x/menit
selang kateter , Kesadaran somnolen , E = 1 ,
4. Mengobservasi perubahan M = 4, V = 4
tanda-tanda vital, Kateter bersih dan terpasang
5. Kolaborasi pemberian anti biotik: dengan baik
injeksi ceftriaxon 2x1 gram Selang NGT terpasang,
terdapat lesi pada bagian dalam
nasal
Leukosit : 15.300
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi