Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT BEDAH


SOFT TISSUE TUMOUR PEDIS

Oleh :
Haqiqi Amira Syathir
132011101065

Pembimbing:
dr. Laksmi Indreswari, Sp.B

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF Ilmu Bedah di RSD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

i
DAFTAR ISI

Cover .............................................................................................................. i

Daftar Isi ........................................................................................................ ii

BAB 1 Pendahuluan ................................................................................. 1

BAB 2 Tinjauan Pustaka .......................................................................... 2

2.1 Soft Tissue ................................................................................. 2

2.1.1 Gambaran Umum ........................................................... 2

2.1.2 Soft Tissue Pedis ............................................................. 3

2.2 Soft Tissue Tumour Pedis ......................................................... 8

2.2.1 Definisi dan Epidemiologi .............................................. 8

2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko .............................................. 9

2.2.3 Klasifikasi ....................................................................... 9

2.2.4 Patogenesis ..................................................................... 11

2.2.5 Gambaran Klinis ............................................................. 12

2.2.6 Diagnosis ........................................................................ 12

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang .................................................. 13

2.2.8 Penatalaksanaan .............................................................. 16

2.2.9 Prognosis ........................................................................ 17

BAB 3 Laporan Kasus .............................................................................. 18

Daftar Pustaka ............................................................................................... 27

ii
BAB 1. PENDAHULUAN

Soft tissue tumour adalah tumor atau benjolan pada jaringan lunak.
Kelainan ini sering dijumpai di klinik. Sebagian besar tumor jaringan lunak
bersifat jinak, dengan tingkat kesembuhan yang sangat tinggi setelah eksisi.
Sepertiga dari kasus soft tissue tumour adalah lipoma, sepertiga kasus
fibrohistiocytic dan tumor jaringan fibrosa, 10% merupakan tumor vaskular dan
5% tumor selubung saraf. Etiologi soft tissue tumour belum diketahui secara pasti.
Faktor genetik dan lingkungan, iradiasi, infeksi virus dan kekebalan tubuh telah
ditemukan berkaitan dengan perkembangan soft tissue tumour. Lesi jinak terletak
superfisial atau subkutan dan memiliki manifestasi klinis khas namun kebanyakan
tidak. Beberapa lesi tanpa metastasis, seperti tipe desmoid fibromatosis atau
hemangioma intramuskular, diperlukan wide excision untuk menghindari
kekambuhan. Biopsi diagnostik (sebelum terapi definitif) dianjurkan untuk semua
massa jaringan lunak >5 cm (kecuali massa subkutan yang sangat jelas
mengindikasikan lipoma) dan untuk semua massa subfascia atau massa yang
dalam berapapun ukurannya. Sebagian besar soft tissue sarcoma pada ekstremitas
dan badan tidak menimbulkan rasa nyeri, tumor ditemukan secara tidak sengaja,
yang tidak mempengaruhi status generalis meskipun ukuran tumor besar. Lesi
jaringan lunak superfisial yang lebih besar dari 5 cm dan terletak dalam memiliki
angka risiko tinggi (sekitar 10 persen) menjadi sarkoma dan pasien tersebut
idealnya harus dirujuk ke pusat tumor khusus untuk perawatan yang optimal. Oleh
karena itu, deteksi dini dan tatalaksana awal penting untuk mencegah keganasan
dan prognosis yang lebih baik.

1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Soft Tissue

2. 1. 1 Gambaran Umum

Soft tissue adalah sekelompok jaringan yang mengikat,


menyokong, dan melindungi struktur lain atau organ dalam tubuh. Soft
tissue terdapat pada semua bagian tubuh namun dengan komposisi
penyusun yang berbeda di tiap bagian sesuai kegunaan masing-masing
organ. Soft tissue terdiri dari jaringan lemak, otot, jaringan fibrous
(tendon dan ligamen), jaringan sinovial pada sendi, pembuluh darah,
pembuluh limfe, dan saraf perifer (Holzapfel, G. A., 2000; CCS,
2017).

Gambar 1. Soft Tissue (Sumber: CCS, 2017)

2
2. 1. 2 Soft Tissue Pedis

Pedis, atau kaki, merupakan bagian paling distal dari


ekstremitas inferior. Pedis dibagi dalam dua sisi yakni dorsum pedis
dan plantar pedis. Kedua sisi tersebut memiliki susunan soft tissue
yang sama yaitu jaringan lemak, otot, jaringan fibrous (tendon dan
ligamen), jaringan sinovial pada sendi, pembuluh darah, pembuluh
limfe, dan saraf perifer namun dengan komposisi berbeda sesuai
fungsinya (basicmedicalkey, 2016). Berikut penampang sagital dari
pedis.

Gambar 2. Penampang Sagital Pedis (Sumber: basicmedicalkey, 2016)

Jaringan lemak merupakan jaringan yang terletak di bawah


kulit atau subkutan. Kedua sisi pedis memiliki jaringan lemak namun
jaringan lemak pada plantar pedis tersusun lebih tebal. Jaringan lemak
pada plantar pedis, atau plantar fat pad, berfungsi sebagai pelindung
tulang, saraf, dan pembuluh darah pedis dengan cara mengabsorbsi
dan meredakan energi dari benturan dan gesekan sehingga dapat
meminimalkan cedera (Binnendyk, 2013; CCS, 2017).

3
Pergerakan kaki bertumpu pada sendi pergelangan kaki (atas)
dan sendi talocalcaneonavicular (bawah). Sendi lainnya pada tarsus
dan metatarsus adalah amfiartrosis yang meningkatkan rentang
gerakan sendi talocalcaneonavicular sampai batas tertentu. Pada sendi
pergelangan kaki, maleolus menyusun socket dan troklea dari talus.
Pada bagian tengah, kedua sendi distabilkan oleh ligamentum
collatrale mediale (deltoideum) dan terdiri dari empat bagian (Pars
tibiotalaris anterior, Pars tibiotalaris posterior, Pars tibiocalcanea, dan
Pars tibionavicularis). Ada tiga ligamen tunggal di sisi lateral yaitu
ligamen talofibulare anterius, Lig. talofibulare posterius, Lig.
calcaneofibulare). Ligamen tersebut memberikan stabilisator
tambahan terhadap sendi talocalcaneonavicular.

Gambar 3. Ligamentum pedis (Sumber: Paulsen dan waschke, 2010)

4
Ligamen-ligamen ini secara pasif mempertahankan arkus
longitudinal kaki. Ligamen tersebut didukung secara aktif oleh tendon
dari muskulus tibialis posterior dan fibularis longus (- Gambar 4.148)
dan otot pendek pada dasar kaki. Struktur pendukung ini memberikan
tension band system untuk melawan tubuh. Ligamen dapat
dikategorikan menjadi tiga tingkatan superimposing:

upper level: Lig. plantare calcaneonaviculare

middle level: Lig. plantare longum

lower level: Aponeurosis plantaris

Gambar 4. Ligamen arkus plantar longitudinal (Sumber: Paulsen dan


waschke, 2010)

Di bawah tendon muskulus ekstensor longum, terdapat dua


muskulus ekstensor pendek. Muskuls ekstensor digitorum brevis dan
muskulus ekstensor hallucis brevis berasal dari sisi dorsal kalkaneus
dan tendonnya menyusup secara lateral ke ke tendon muskulus
ekstensor panjang dan aponeurosis dorsal. Dengan demikian, kedua
muskulus tersebut turut menjadi ekstensi pada sendi falangeal dan
sendi metatarsofalangeal dari jempol kaki. Musculus interossei
dorsalis juga terlihat, namun dikelompokkan pada otot plantar.

5
Gambar 5. Muskulus dorsum pedis (Sumber: Paulsen dan waschke,
2010)

Otot-otot kaki terbagi dalam empat lapisan yang saling tindih


satu sama lain. Pada reseksi M. Fleksor digitorum brevis, otot dan
tendon lapisan kedua mulai terlihat yang berisi tendon m. Fleksor
hallucis longus dan m. Flexor digitorum longus. Tendon dari m.
Fleksor digitorum longus merupakan origin dari m. Quadratus plantae
yang berfungsi sebagai fleksor aksesorius yang menyokong otot
fleksor panjang.Tendon tersebut juga merupakan origin dari empat
mm. Lumbricales yang berinsersi dari pertengahan falang proksimal
digiti II-IV.

6
Gambar 6. Muskulus plantar pedis lapisan tengah (Sumber: Paulsen
dan waschke, 2010)

Gambar 7. Muskulas plantar pedis lapisan dalam (Sumber: Paulsen


dan waschke, 2010)
7
2.2 Soft tissue tumour Pedis

2.2.1 Definisi dan Epidemiologi

Soft tissue tumour adalah tumor atau benjolan pada jaringan


lunak. Sebagian besar tumor jaringan lunak bersifat jinak, dengan
tingkat kesembuhan yang sangat tinggi post eksisi. Neoplasma
mesenkimal maligna hanya berjumlah kurang dari 1% dari keseluruhan
tumor ganas namun mengancam jiwa dan menimbulkan tantangan
diagnostik dan terapeutik karena terdapat lebih dari 50 subtipe
histologis dari soft tissue tumour. Pemeriksaan fisik dan radiografi
sangat penting untuk mengevaluasi ukuran, kedalaman dan lokasi
massa, serta keterlibatan neurovaskular. Insidensi tahunan soft tissue
tumour diperkirakan mencapai 3000/ 1juta penduduk sedangkan soft
tissue sarcoma mencapai 30/ 1 juta penduduk. Tidak ditemukan
pengaruh geografis pada epidemiologi (WHO, 2006).

Sepertiga dari kasus soft tissue tumour adalah lipoma, sepertiga


kasus fibrohistiocytic dan tumor jaringan fibrosa, 10% merupakan
tumor vaskular dan 5% tumor selubung saraf. Terdapat hubungan antara
jenis tumor, gejala, lokasi dan usia serta jenis kelamin pasien. Lipoma
bersifat tidak nyeri, jarang di tangan, kaki bagian bawah dan pedis serta
sangat jarang terjadi pada anak-anak. Angiolipoma multipel terkadang
sangat nyeri dan paling sering pada pria muda, angioleiomioma sangat
nyeri dan umumnya di kaki bagian bawah wanita paruh baya sedangkan
setengah dari tumor pembuluh darah terjadi pada pasien yang lebih
muda yaitu 20 tahun. 99% soft tissue tumour bersifat superfisial dan
95% berdiameter kurang dari 5 cm. Sarkoma jaringan lunak bisa terjadi
dimana saja tapi kasus ditemukan pada ekstremitas (paling umum di
paha. Soft tissue sarcoma semakin meningkat dengan bertambahnya
usia dengan usia rata-rata 65 tahun. 1/3 penderita soft tissue sarcoma
diketahui meninggal karena metastasis paru (WHO, 2006)

8
2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi soft tissue tumour benigna ataupun maligna belum


diketahui secara pasti. Faktor genetik dan lingkungan, iradiasi, infeksi
virus dan kekebalan tubuh telah ditemukan berkaitan dengan
perkembangan soft tissue tumour. Beberapa penelitian melaporkan
peningkatan insidensi soft tissue sarcoma setelah paparan herbisida
fenoksiasetik, klorofenol, dan dioxin. Virus herpes memiliki peran
kunci dalam perkembangan sarkoma Kaposi. Virus Epstein-Barr
berhubungan dengan tumor otot polos pada pasien dengan
imunodefisiensi (WHO, 2006).

Beberapa jenis soft tissue tumour diduga berkaitan dengan


riwayat penyakit keluarga. Namun laporan ini jarang dan terdiri dari
jumlah tumor yang tidak signifikan. Contoh yang paling umum adalah
angiolipoma. Desmoid tumor terjadi pada pasien dengan riwayat
keluarga Sindrom Gardner (termasuk adenomatous poliposis, osteomas
dan kista epidermal). Neurofibromatosis (tipe 1 dan 2) berhubungan
dengan banyak tumor jinak saraf (dan kadang juga nonneural tumor)
(WHO, 2006).

Kurang dari 10% sarkoma ganas tulang dan jaringan lunak


ditemukan di kaki dan pergelangan kaki, dan tumor jinak jaringan lunak
pada kaki dan pergelangan kaki memiliki prevalensi 100 kali lipat
daripada massa jaringan lunak ganas kaki dan pergelangan kaki.
Sehingga, disimpulkan bahwa kemungkinan malignansi tumor jaringan
lunak di kaki dan pergelangan kaki adalah kurang dari 0,1% dari semua
keganasan (Goldberg, 2015).

2.2.3 Klasifikasi

9
Terdapat 50 jenis subtipe histologi soft tissue tumours.
Klasifikasi soft tissue tumour berdasarkan WHO (2006) adalah sebagai
berikut.

Tumor adiposit
a. Benigna : Lipoma, lipomatosis, angiolipoma
b. Intermediet (locally agressive): Atypical lypomatous tumour/
well differentiated sarcoma
c. Maligna : Myxoid liposarcoma, dedifferentiated liposarcoma
Tumor fibroblastik/ miofibroblastik
a. Benigna : Nodular fasciitis, fibroma of tendon sheath, giant
cell angiofibroma
b. Intermediet (locally agressive): Desmoid-type fibromatosis,
lipofibromatosis
c. Intermediet (rarely metastasizing): Infantile fibrosarcoma,
inflammatory myofibroblastic tumour
d. Maligna: Adult fibrosarcoma, sclerosing epithelioid
fibrosarcoma
So-Called Fibrohystiocytic Tumours
a. Benigna : Giant cell tumour of tendon sheath
b. Intermediet (rarely metastasizing): Giant cell tumour of soft
tissue
c. Maligna : Undifferentiated pleomorphic sarcoma
Tumor otot polos: Angioleiomyoma, leiomyosarcoma
Tumor perisitik/ perivaskular: Myopericytoma
Tumor otot rangka
a. Benigna : Rhabdomyoma
b. Maligna : Embryional rhabdomyosarcoma, alveolar
rhabdomyosarcoma
Tumor vaskular
a. Benigna : Epithelioid hemangioma, lymphangioma

10
b. Intermediet (locally agressive): Kaposiform
haemangioendothelioma
c. Intermediet (rarely metastasizing): Retiform
hemangioendothelioma, kaposi sarcoma
d. Maligna : Angiosarcoma of soft tissue
Tumor kondrooseus: Extraskeletal osteosarcoma, soft tissue
chondroma
Tumours of uncertain differentiation
a. Benigna : Intramuscular myxoma, juxta-articular myxoma
b. Intermedit (rarely metastasizing): Angiomatoid fibrous
histiocytoma
c. Maligna : Synovial sarcoma, epitheloid sarcoma

2.2.4 Patogenesis

Patogenesis perkembangan soft tissue tumour belum diketahui


secara pasti. Massa jaringan lunak, secara umum, membentuk
sekelompok lesi beragam dan kompleks yang mungkin menampakkan
berbagai derajat diferensiasi mesenkim dan tidak diklasifikasikan
menurut lokasi anatomisnya. Sebagian besar bersifat sporadis dan tidak
memiliki definisi etiologi yang jelas. Namun, sebagian kecil lesi ini
mungkin memiliki faktor predisposisi genetik, sekunder akibat trauma,
serta terkait kondisi metabolik seperti diabetes melitus atau
hiperlipidemia, mungkin terkait dengan trauma tidak langsung atau
yang terlokalisir, atau mungkin terkait dengan paparan karsinogen,
limfedema, atau terapi radiasi sebelumnya. Gen EWSR1, juga dikenal
sebagai EWS, merupakan salah satu gen yang paling sering dilibatkan
dalam translokasi sarkoma. Gen ini sebenarnya juga terlibat dalam
berbagai macam lesi mesenkim yang mencakup sarkoma Ewing/ tumor
neuroektodermal perifer, tumor sel bulat kecil desmoplastik, sarkoma
sel jernih, histiositoma fibrosa angiomatoid, kondrosarkoma miksoid
11
ekstraskeletal, dan subset dari liposarkoma miksoid (Husain dan Verma,
2011; Goldberg; 2015).

Sarkoma jaringan lunak dengan kariotipe kompleks


menyumbang sekitar 50% sarkoma. Kategori sarkoma ini mencakup
sebagian besar sel spindel/ sarkoma pleomorfik (myxofibrosarcoma,
liposarcoma pleomorfik, dan lain-lain) serta leiomiosarcomas, tumor
selubung saraf perifer maligna, dan banyak neoplasma lainnya.
Sarkoma dengan translokasi non-EWS adalah tumor sel spindle,
poligonal atau bulat kecil dengan berbagai sifat, yang kebanyakan
terjadi pada anak-anak atau dewasa muda misalnya sarkoma sinovial,
alveolar rhabdomyosarcoma, alveolar soft part sarcoma, protuberan
dermatofibrosarcoma, sarkoma fibromyxoid derajat rendah, dan
fibrosarcoma infantil. Dalam beberapa tahun terakhir, translokasi
karakteristik (X; 17) menghasilkan gen fusi ASPL-TPE3 telah
ditemukan pada sarkoma jaringan lunak alveolar dan empedu (Husain
and Verma, 2011).

2.2.5 Gambaran Klinis

Keluhan umum yang sering diceritakan pasien dengan tumor


jaringan lunak saat pertama kali datang berobat adalah rasa sakit
Namun, sebagian pasien mungkin juga datang dengan alasan kosmetik,
tanpa adanya rasa sakit yang menyertai. Nyeri subyektif mungkin
bersifat menetap pada proses jinak (Goldberg, 2015).

Keganasan lebih umum terjadi pada pasien usia tua terutama


dengan massa yang membesar dengan cepat atau telah lama.
Kemungkinan keganasan lebih besar apabila terdapat riwayat keluarga
tingkat pertama dengan kanker atau kondisi genetik tertentu, seperti
neurofibromatosis. Apabila terdapat trauma, miositis jinak osifikan,

12
inflamasi lokal atau proses infektif, atau fibromatosis plantar mungkin
terjadi. Pada pemeriksaan fisik, konsistensi massa padat lunak, nyeri
saat palpasi, lokasi relatif superfisial terhadap struktur fasia, dan bentuk
yang tidak beraturan dengan batas tegas cenderung mengarahkan
diagnosis pada lesi jinak. Namun, kedalaman massa jaringan lunak
kurang prediktif terhadap keganasan daripada ukuran massa. Pada kaki
atau pergelangan kaki, jumlah jaringan lunak, khususnya pada sisi
plantar, adalah minimal dan tulang kortikal relatif tipis dan rapuh
sehingga invasi tulang menjadi sering terjadi dan mungkin menjadi
tanda dari keganasan (Goldberg, 2015).

Lipoma merupakan tumor jaringan lunak yang memiliki


prevalensi paling tinggi, biasanya ditemukan di kaki dan pergelangan
kaki, dan berasal jaringan subkutan. Ciri-ciri lipoma adalah teraba
lunak, tidak disertai nyeri, tumbuh secara perlahan, soliter, batas tegas,
massa berlobul yang mengandung lemak, dan diselubungi kapsula
fibrosa.

Gambar 8. Lipoma pada kaki

Xanthoma merupakan tumor jaringan lunak lain yang sering


ditemukan pada kaki. Xanthoma adalah sekelompok histiosit yang sarat
13
jaringan lipid, merupakan penyerta penyakit hiperlipidemia. Xanthoma
umumnya berasal dari kulit atau subkutan, namun terkadang ditemukan
pada jaringan lunak yang lebih dalam.

Gambar 9. Xanthoma pada kaki

Fibroma adalah massa jaringan fibrosa pada kulit atau jaringan


lunak yang bersifat jinak.

Gambar 10. Fibroma pada kaki

Tumor jaringan lunak selanjutnya yang umum ditemukan pada


kaki adalah ganglion (kista ganglion), kista sinovial, kista ganglionik,
dan bursae. Kista sinovial dan ganglia tumbuh di dekat sendi atau
tendon dan mengandung cairan musin. Kista sinovial diselubungi oleh
14
membran sinovial dan mungkin berhubungan dengan struktur lain yang
berdekatan. Ganglion, seringkali ditemukan dalam ukuran besar dan
ukurannya dapat berubah karena perubahan suhu sekitar, diselubungi
oleh sel pseudosinovial pipih dan tidak berhubungan dengan struktur
lain yang berdekatan. Ganglion dan kista sinovial terkait dengan
mikrotrauma pada struktur sinovial yang berdekatan. Bursae adalah
struktur berdinding sinovial yang ditemukan di antara permukaan tulang
dan ligamen atau tendon dan biasanya mengandung cairan yang akan
meningkat saat terdapat peradangan karena gesekan mekanik, infeksi,
atau inflamasi artropati.

Gambar 11. Ganglion pada kaki

Myositis ossificans merupakan massa berbentuk tulang yang


tumbuh pada jaringan lunak dan bersifat benigna. Etiologi lesi ini tidak
jelas namun trauma diduga sebagai etiologi utama. Awalnya, lesi tidak
spesifik, disertai nyeri, dan meradang. Massa yang tampak meradang
tersebut perlahan mengeras (osifikasi) dari perifer ke arah tengah
selama beberapa bulan.

Fibromatosis superfisial merupakan proliferasi fibroblastik


fascia yang ditemukan pada palmar, plantar, penis, atau penonjolan
buku jari (knuckle pad). Fibromatosis plantar, dikenal juga sebagai
15
penyakit Ledderhose, kemungkinan besar terkait dengan trauma. Faktor
resiko fibromatosis antara lain genetik (genomik) atau dikaitkan dengan
diabetes melitus, epilepsi, keloid, atau alkoholisme dengan penyakit
hati. Lesi jarang ditemukan pada anak-anak namun menjadi lebih umum
seiring bertambahnya usia. Laki-laki ditemukan dua kali lebih sering
seperti wanita. Lesi terjadi bilateral pada 20-50% kasus. Pasien
biasanya datang dengan satu atau lebih nodul subkutan yang paling
sering timbul pada fasia plantar medial dan meluas ke kulit atau struktur
dalam kaki. Lesi ini jarang sekali menyebabkan deformitas kaki.

Gambar 12. Fibromatosis plantar

Neurofibroma adalah lesi kecil, soliter, nodul kutan atau


subkutan yang tumbuh lambat dan biasanya timbul pada dekade ketiga
kehidupan. Massa ini tumbuh dari kulit atau saraf yang lebih besar,
mengandung sel berbentuk spindel dalam stroma miksoid, dan
mengandung serat kolagen. Saat lesi berasal dari saraf yang lebih besar,
lesi berkembang menjadi massa fusiform yang sering meluas ke
jaringan lunak, dan terasa sakit.

16
2.2.6 Diagnosis

Diagnosis soft tissue tumour didasarkan pada gambaran klinis


dan pola histologis. Usia pasien, jenis kelamin, lokasi tumor, fitur
makroskopis dan manifestasi klinis dapat memberikan petunjuk
diagnostik. Alat radiologis termasuk CT dan magnetic resonance
imaging (MRI) berguna untuk mendeteksi tumor dan staging melalui
gambaran anatomis, dan menghasilkan diagnosis yang spesifik sebesar
25-50%. Namun, gambaran pola histologis paling penting untuk
diagnosis yang tepat. Bergantung pada ciri histologis yang dominan,
soft tissue tumour dikategorikan sebagai tumor round cell, spindle cell,
miksoid, epitelioid, perisitomatous, atau pleomorfik (Subhawong,
2010).

17
Grading soft tissue tumour berdasarkan FNCLCC adalah
sebagai berikut.

18
2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

a. MRI

MRI merupakan modalitas pilihan untuk mendeteksi,


mengetahui ciri-ciri, dan staging tumor jaringan lunak karena
kemampuannya untuk membedakan jaringan tumor dan otot atau
lemak serta mengetahui adanya hubungan dengan neurovaskular.
Selain itu, MRI dapat membantu untuk melakukan guiding biopsy,
merencanakan pembedahan, mengevaluasi respon terhadap
kemoterapi, restaging, dan dalam tindak lanjut jangka panjang untuk
mendeteksi adanya kekambuhan lokal. Meskipun MRI tidak selalu
dapat memprediksi dengan tepat diagnosis histologis suatu massa
atau aktivitas biologis potensialnya, namun beberapa kondisi dapat
didiagnosis dengan tepat melalui ciri-ciri patologis, lokasi massa,
hubungan dengan struktur yang berdekatan, multiplisitas, dan
riwayat klinis. MRI secara akurat menentukan ukuran tumor,
hubungan dengan kompartemen otot, bidang fascia, dan struktur
tulang dan neurovaskular. MRI dapat membedakan jaringan normal
dan abnormal daripada pencitraan lainnya dengan lebih baik. Tumor
jaringan lunak yang tidak menunjukkan fitur spesifik tumor pada
MRI harus dilakukan biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan
keganasan (WHO, 2006).

Gambar 13. MRI Lipoma (Sumber: Blacksin dkk., 2006)

19
b. CT Scan

CT scan telah lama digunakan untuk mengkarakterisasi


komposisi dan lokasi anatomi dari massa jaringan lunak serta untuk
membedakan adanya keganasan. CT scan lebih unggul dalam MRI
dari segi waktu pemeriksaan yang lebih cepat. Empat hal yang
dievaluasi dari CT scan antara lain pola mineralisasi, densitas massa,
pola keterlibatan tulang, dan lesi vaskuler (Subhawong dkk., 2010).

Gambar 14. Fibromatosis muskuloskeletal (Beaman dkk., 2007)

c. Biopsi

Biopsi diperlukan untuk mendeteksi keganasan, menilai


klasifikasi histologis, dan menentukan tipe histologis spesifik dari
sarkoma. Rencana terapi dibuat berdasarkan prediksi pola pertumbuhan
lokal dari lesi, risiko metastasis, dan kemungkinan metastasis.
Penentuan cara insisi sangat penting dalam biopsi. Besar sampel yang
cukup dari area sarkoma yang layak biasanya diperlukan untuk definitif.
Perbandingan soft tisssue tumor jinak terhadap sarkoma adalah 100
terhadap 1. Lesi jinak terletak superfisial atau subkutan. Lesi jinak yang

20
paling sering terjadi adalah lipoma, yang sering tidak terobati. Beberapa
lesi jinak memiliki manifestasi klinis khas namun kebanyakan tidak.
Beberapa lesi tanpa metastasis, seperti tipe desmoid fibromatosis atau
hemangioma intramuskular, diperlukan wide excision untuk
menghindari kekambuhan. Biopsi diagnostik (sebelum terapi definitif)
dianjurkan untuk semua massa jaringan lunak > 5 cm (kecuali massa
subkutan yang sangat jelas mengindikasikan lipoma) dan untuk semua
massa subfascia atau massa yang dalam berapapun ukurannya.
Sebagian besar soft tissue sarcoma pada ekstremitas dan badan tidak
menimbulkan rasa nyeri, tumor ditemukan secara tidak sengaja, yang
tidak mempengaruhi status generalis meskipun ukuran tumor besar.
Lesi jaringan lunak superfisial yang lebih besar dari 5 cm dan terletak
dalam memiliki angka risiko tinggi (sekitar 10 persen) menjadi sarkoma
dan pasien tersebut idealnya harus dirujuk ke pusat tumor khusus untuk
perawatan yang optimal (WHO, 2006).

Pemeriksaan biopsi mengklasifikasikan soft tissue tumour ke


dalam empat tipe histologis.

a. Benigna

Sebagian besar tumor jaringan lunak jinak tidak kambuh


secara lokal. Tumor yang berulang kali kambuh biasanya bersifat
nondestruktif dan hampir selalu dapat disembuhkan oleh eksisi
lokal komplit. Sangat jarang ditemukan adanya metastasis.

b. Intermediet (locally agressive)

Soft tissue tumour tipe ini seringkali kambuh secara lokal


dan berkaitan dengan pola pertumbuhan yang destruktif dan
infiltratif. Lesi pada kategori ini tidak mempunyai buki potensial
untuk metastasis namun diperlukan eksisi luas untuk mengontrol

21
pertumbuhan lokal. Lesi prototip kategori ini adalah fibromatosis
desmoid.

c. Intermediet (rarely metastasizing)

Soft tissue tumour tipe ini bersifat locally agressive dan


berpotensi metastasis jauh. Resiko untuk bermetastasis <2% dan
tidak dapat dipastikan secara akurat hanya berdasarkan
histomorfologi. Tempat metastasis tersering yaitu di nodus limfe
dan paru-paru. Lesi prototip kategori ini adalah plexiform
fibrohistiocytic tumour and so-called angiomatoid fibrous
histiocytoma.

d. Maligna

Selain potensi pertumbuhan destruktif lokal dan


kekambuhan, tumor jaringan lunak ganas (dikenal sebagai
sarkoma jaringan lunak) memiliki resiko signifikan adanya
metastasis jauh, berkisar antara 20-100% tergantung pada tipe
histologis dan derajat. Beberapa sarkoma derajat rendah memiliki
resiko metastasis sebesar 2-10%, namun memiliki tingkat
kekambuhan lokal yang tinggi. Contohnya adalah
miksofibrosarkoma dan leiomiosarkoma (WHO, 2006).

2.2.8 Penatalaksanaan

a. Operatif

Operasi merupakan modalitas utama penanganan soft tissue


tumour. Tindakan operatif dapat dikombinasikan dengan radioterapi
dan kemoterapi dengan pertimbangan yang matang. Tujuan terapi
adalah untuk meminimalkan rekurensi sehingga menjamin kualitas
hidup. Secara umum, tindakan eksisi ditentukan oleh ukuran tumor,
22
hubungan anatomisnya dengan struktur normal (misalnya kumpulan
neurovaskular besar), dan fungsi yang akan hilang setelah operasi.
Adanya resiko kehilangan fungsi berat dapat dipertimbangkan untuk
penggunaan ajuvan/ neoajuvan radioterapi atau kemoterapi (WHO,
2006).

b. Kemoterapi ajuvan/ neoajuvan

Sarkoma derajat tinggi, lebih besar dari 5 cm, terdapat


beberapa terapi yang mungkin dilakukan untuk mencapai kontrol
lokal yang baik dan mengurangi risiko metastasis sistemik
selanjutnya. Kemoterapi biasanya diindikasikan sebagai terapi
neoajuvan utama pada pengobatan sarkoma Ewing dan
rabdomiosarkoma. Kemoterapi ajuvan diindikasikan secara spesifik
untuk tumor jenis tersebut, bahkan jika tumor primer telah direseksi
karena resiko yang sangat tinggi untuk metastasis. Untuk sarkoma
tipe histologis lain, kemoterapi sistemik masih kontroversial. Jenis
histologis dan lokasi penyakit merupakan prediktor penting
sensitivitas terhadap kemoterapi (WHO, 2006).

c. Protokol Terapi Multimodal

Dalam penanganan sarkoma esktremitas derajat tinggi dan


ukuran yang besar, kombinasi terapi operatif, kemoterapi, dan radiasi
mungkin diperlukan. Terdapat tiga pendekatan yang dapat dilakukan
yaitu.

Kemoterapi neoajuvan > pembedahan > kemoterapi


ajuvan+radioterapi postoperatif

23
Kemoterapi neoajuvan bersamaan dengan radioterapi preoperatif
> pembedahan > kemoterapi ajuvan
Kemoterapi neoajuvan > radioterapi preoperatif > pembedahan
> kemoterapi ajuvan (WHO, 2006).

2.2.9 Prognosis

Prognosis soft tissue tumour tergantung pada ukuran, derajat,


kedalaman, jenis, staging, lokasi, batas tumor, dan usia pasien. Ukuran
tumor >5 cm memiliki prognosis lebih buruk daripada tumor ukuran <5
cm. Semakin rendah derajat sarkoma terkait dengan kecenderungan
metastasis yang lebih renda. Tumor superfisial memiliki prognosis lebih
baik daripada tumor dalam. Tumor pada ekstremitas memiliki prognosis
yang lebih baik daripada tumor pada badan. Pasien usia <60 tahun
memiliki prognosis yang lebih baik daripada usia >60 tahun. Angka
survival pasien soft tissue sarcoma dalam lima tahun adalah 65-75%
(Husain dan Verma, 2011; CCS, 2017).

24
BAB 3. LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Indayati


Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumber Baru, Jember
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status : Menikah
No. Rekam Medis : 086535
Tgl. Masuk RS : 1 Oktober 2017
Tgl. Keluar RS : 3 Oktober 2017
Tgl. Pemeriksaan : 2 Oktober 2017

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan di kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan benjolan di kaki kanan muncul sejak 2 bulan
yang lalu. Awalnya, benjolan berukuran kecil, terasa panas dan nyeri,
bengkak, serta tampak kemerahan. Benjolan kemudian semakin membesar
dan rasa nyeri semakin bertambah dengan lokasi tetap dalam 1 minggu.
Pasien berobat ke Klinik Bedah RSD dr. Soebandi Jember dan disarankan
operasi. Pasien diberi obat (merk tidak diketahui) kemudian bengkak dan
nyeri mereda. Benjolan kembali bengkak dan nyeri saat pasien berjalan
terlalu jauh, dan menghilang perlahan dengan istirahat. 2 minggu sebelum
jadwal operasi, bengkak dan nyeri pada benjolan kambuh setelah pasien
memiliki acara hajatan di rumah. Secara tiba-tiba, benjolan mengeluarkan
25
nanah warna kuning dan kemudian terbentuk lubang di benjolan tersebut.
2 tahun yang lalu, pasien sempat memiliki keluhan serupa tetapi benjolan
kecil dan dapat kempes dengan hanya minum obat dari Klinik RSD dr.
Soebandi Jember. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu: Selulitis (2015)
Riwayat Penyakit Keluarga: Tumor disangkal
Riwayat Pengobatan: Obat dari Klinik Bedah RSD dr. Soebandi Jember

3.3 Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Allert
Tanda-Tanda Vital :
TD = 110/70 mmHg
HR= 80 x/m
RR= 16 x/m
Tax= 36,5 0C
Status Generalis :
Mata = Sklera tidak didapatkan ikterus
Konjunctiva tidak didapatkan anemis
Telinga= tidak didapatkan sekret dan darah
Hidung= tidak didapatkan sekret dan darah, tidak didapatkan
pernafasan cuping hidung
Mulut = tidak didapatkan perdarahan, tidak sianosis
Thorax :
Cor = Iktus cordis tidak tampak dan teraba di ICS V MCL
sinistra, batas jantung normal, S1S2 tunggal e/g/m = -/-/-
Pulmo = Gerak dada simetris, fremitus raba n/n, sonor +/+, suara
nafas vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-
Abdomen:
I = flat
A = bising usus (+) normal
26
P = soepel, nyeri tekan (-), massa (-)
P = timpani
Extremitas = Akral Hangat di keempat ekstremitas
Edema tidak didapatkan di keempat ekstremitas
Tampak benjolan di pedis dekstra

Status Lokalis Regio Pedis Dekstra:

I = Pada sisi lateral pedis, tampak massa (+) warna merah kehitaman, bengkak
(+), ulkus (+), sekret (-) dengan area kehitaman seluas metatarsal digiti III-V

27
Pada sisi medial pedis, tampak massa (+) warna serupa kulit sekitar,
bengkak (-), ulkus (-), nekrotik (-)
P = Pada sisi lateral pedis, teraba massa diameter 4 cm, konsistensi padat kenyal,
fixed, teraba lebih hangat daripada kulit sekitar, sensasi nyeri (+) berkurang
dibandingkan sisi normal
Pada sisi medial pedis, diameter massa 3 cm, konsistensi padat keras,
fixed, teraba hangat sesuai suhu kulit sekitar, sensasi nyeri (+) normal

3.4 Pemeriksaan Penunjang


FNAB (30-07-2015)

Laboratorium (07-08-2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 9,5 13,5 17,5

28
Leukosit 12,0 4,5 11
Hematokrit 30,1 41-53
Trombosit 498 150-450
PPT 9,3 Nilai kontrol: 9,5 (Beda dengan kontrol <2 detik)
APPT 26,2 Nilai kontrol: 28,3 (Beda dengan kontrol <7 detik)
SGOT 35 10-31
SGPT 66 9-36
GDS 133 <200
Natrium 140,0 135-155
Kalium 3,32 3,5-5,0
Klorida 108,2 90-110
Serum kreatinin 1,1 0.5-1.1
BUN 16 6-20
Asam urat 35 2.0-5.7

Foto Rontgen Pedis AP/ Oblique (03-08-2017)

3.5 Diagnosa
Soft tissue tumour pedis dekstra

29
3.7 Planning
Pro eksisi dengan RA

3.8 Prognosis
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

30
LAPORAN OPERASI

Nama lengkap pasien : Ny. Indayati


Tanggal lahir : 23 Agustus 1975
No. RM : 080535
Tanggal operasi : 2 Oktober 2017
Diagnosa pre op : Soft tissue tumour pedis dekstra
Diagnosa post op : Soft tissue tumour pedis dekstra
Tindakan operasi : Eksisi
Jenis operasi : Operasi bersih dengan RA
Uraian :
- Pasien posisi supine dengan SAB
- Dilakukan :
1. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodine 10%
dipersempit dengan doek steril
2. Dilakukan insisi supratumoral
3. Ditemukan massa padat kenyal dengan massa kistik ukuran 4x3 cm,
batas tidak tegas, dan melekat pada tendon
4. Tampak adanya fisteling tumoral-kutan
5. Dilakukan diseksi secara tajam untuk membebaskan tumor dari
jaringan di sekitarnya
6. Pasang drain
7. Sampel jaringan diperiksakan PA
8. Jahit lapangan operasi dengan side 2.0

Instruksi post-operasi:
- Cefixime 2x100 mg per oral
- Asam mefenamat 3x500 mg per oral
- Pro KRS besok, kontrol poli Selasa, 10 Oktober 2017

31
FOLLOW UP

3 Oktober 2017
S/ Nyeri di luka operasi

O/ Keadaan Umum : Cukup


Kesadaran : Allert
VAS : Skala 1
Tanda-Tanda Vital :
TD = 120/70 mmHg
HR= 84x/m
RR= 18x/m
Tax= 36,5 0C
Status Generalis :
Mata = Sklera tidak didapatkan ikterus
Konjunctiva tidak didapatkan anemis
Telinga= tidak didapatkan sekret dan darah
Hidung= tidak didapatkan sekret dan darah, tidak didapatkan
pernafasan cuping hidung
Mulut = tidak didapatkan perdarahan, tidak sianosis
Thorax :
Cor = Iktus cordis tidak tampak dan teraba di ICS V MCL
sinistra, batas jantung normal, S1S2 tunggal e/g/m = -/-/-
Pulmo = Gerak dada simetris, fremitus raba n/n, sonor +/+, suara
nafas vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-
Abdomen:
I = flat
A = bising usus (+) normal
P = soepel, nyeri tekan (-), massa (-)
P = timpani
Extremitas = Akral Hangat di keempat ekstremitas
32
Edema tidak didapatkan di keempat ekstremitas
Status Lokalis Regio Pedis Dekstra:
I = Dressing (+), rembesan darah minimal pada kasa, tampak kemerahan,
bengkak (-)
P = Teraba hangat, sensasi nyeri (+)
M = ROM bebas

A/ Soft tissue tumour pedis dekstra post eksisi tumor H1

P/ Diet bebas TKTP


KRS dengan terapi :
- Asam mefenamat 3x500mg
- Cefixime 2x100 mg

33
DAFTAR PUSTAKA

Basicmedicalkey. 2016. Ankle and Foot. Available at


https://basicmedicalkey.com/ankle-and-foot/. Diakses pada 2 Oktober
2017.

Beaman, F. D., Kransdorf, M. F., Andrews, T. R., Murphey, M. D., Arcara, L. K.,
Keeling, J. H. 2007.Superficial Soft-Tissue Masses: Analysis, Diagnosis,
and Differential Considerations. Radiographics Journal.

Binnendyk, C. 2013. Lets Talk About Foot Fat Pads. Available at https://ageless-
pilates.com/2013/07/10/footfatpadatrophy/. Diakses pada 2 Januari pukul
20.00.

Blacksin, M. F., Ha, D., dan Hameed, M. 2006. Superficial Soft Tissue Masses of
the Extremities. Radiographics Journal.

Canadian Cancer Society. 2017. Anatomy and Physiology of Soft Tissue.


Available at http://www.cancer.ca/en/cancer-information/cancer-type/soft-
tissue-sarcoma/soft-tissue-sarcoma/the-soft-tissues-of-the-
body/?region=on&p=1. Diakses pada 2 Oktober 2017 pukul 20.00.

Erik, V. H., Vanhoenacker, F., Dyck, P. V., Schepper, A. D., dan Parizel, P. M.
2011. Pseudotumoral Soft Tissue Lesions of the Foot and Ankle: A
Pictorial Review. Insights Imaging Journal.

Goldberg, A. S. 2015. Primary Soft Tissue Masses of the Foot and Ankle.
Continuing Medical Education: Podiatry Management Magazine.

Holzapfel, G. A. 2000. Biomechanics of Soft Tissue. Biomech Preprint Series. 7.

Husain, N., dan Verma N. 2011. Current Concepts in Pathology of Soft Tissue
Sarcoma. Indian Journal of Surgical Oncology. 2 (4): 302-308.

34
Paulsen, F., dan Waschke, J. 2010. Paulsen dan waschke Atlas of Human
Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal System. Elsevier:
Munich.

Subhawong, T. K., Fishman, E. K., Swart, J. E., Carrino, J. A., Attar, S., dan
Fayad, L. M. 2010. Soft-Tissue Masses and Masslike Conditions: What
does CT Add to Diagnosis and Management?. American Rontgen Ray
Society. 194 (6): 1559-1567.

World Health Organization. 2006. Soft Tissue Tumours: Epidemiology, Clinical


Features, Histopathological Typing and Grading. WHO Classification of
Soft Tissue Tumours.

35