Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN l:

FORMULIR PENDAFTARAN DAN PENG ILAN


DOKU EN KUALIFIKASI
Nama Organisasi Yayasan Wahana Komulliktti Wanita
Kegiatan Pengadaan dan Dis"lbusl Anakan Sengon

Tantt Tangan

l t8 -la -zo(L CO/n


2 zB -tz-z(,\[ /
P
)


3 tt-rz--ze\c lrn'uUrl \r. IDo Cu l$oNrrcA
INMI}

Waiirii:ur, 28 Deseniber 2016


Pokja Pengadaan Baraflg dan Jasa
Yayasan Wahana Komunikasi Wanita,


KONSTANT US EMIBALA
Kctua
Yayasan Wahana Komunikasi Wanita
Jln Trans Waingapu, Desa Umbu Mamijuk,
Kecamatan Umbu Ratu Nggay Barat- Sumba Tengah
Emaili vavwahtta vahoo.com;konstalltinogcsi 21ndi com

LA IP 2:

DAFTAR PEPIASI KAN DOKU EN KUALIFlKmSI

Nalna Pckelaan Pen dm Dsmbud Anab Scn,n


Niltt To IIPS Rp 62 000 000

o m /Jam Nama/Jabatan Nama Perusahaan Tanda Tallgan

R r Ll Cu tt
1
7b-t2 -2t\L I

CU 9 pu


ta (c


uT cu t$oNlcft \Nsl

3 L1 'rt-zolc

Waihibur, 29 Desember 2016


Po(ia Pengadaan Barang dan Jasa
Yayasan Wahana Komunikasi Wanita,

f+
\Late\o-r,
KONSTANTINUS EMIBALA
Ketua