Anda di halaman 1dari 1

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI SATU ATAP SUNGAI


KARANG
KABUPATEN TEBO
Alamat Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259
Terakreditasi B. NPSN 10506068 Email : smpnsungaikarang@gmail.com Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


SMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : .. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. . RT/RW : ..
Desa/Kelurahan :
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
12. No. KPS / KKS (jika menerima) : .
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ........................... Kab. . Prop. ...
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 999.999 / 1 Juta 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta 20 Juta)*
b. Ibu : (0 999.999 / 1 Juta 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : cm / kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : jam .. menit.
4. Anak ke : .......... dari .. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Ijazah / SHUS/M (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy). Sungai Karang, ................. 2016
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
Calon Peserta Didik,
Keterangan : Diketahui oleh
* = Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali Murid CPD,
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm
...................................
Diisi oleh Panitia PPDB,

Kolom................... ...................................
cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
.........................................
Cek Lampiran : 1. Ijazah SD/MI/Sederajat 3. Pas photo 3 x 4 cm 5. KPS / KKS (jika menerima)
2. SHU SD/MI/Sederajat 4. Kartu Keluarga (KK) 6. ........................................