INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/127

/103.11/2017
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 3 April 2017 UPTD PUSKESMAS
Halaman :1/2 PUCANGLABAN

KABUPATEN MUKLIS TRI NUGROHO,S.KM

TULUNGAGUNG NIP. 19690619 199803 1 003

1. Pengertian Informed concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga tidak
terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada pasien.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pucanglaban Nomor :
SK/46/103.11/2017 Tentang Kebijakan Kelengkapan Menulis Rekam
Medis dengan Lengkap di Puskesmas Pucanglaban
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent kepada
pasien atau keluarga
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent
8. Pasien/ keluarga menanda tangani form beserta saksi
9. Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/127

/103.11/2017
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 3 April 2017 UPTD PUSKESMAS
Halaman :2/2 PUCANGLABAN

KABUPATEN MUKLIS TRI NUGROHO,S.KM

TULUNGAGUNG NIP. 19690619 199803 1 003

ditandatangani pasien dan saksi

10. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam medis pasien
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir
(jika
Indikasi dan tindakan dari dokter/perawat
dibutuhkan)

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif

Tindakan dan Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan
ditandatangani

6. Unit Terkait UGD, rawat inap, rawat jalan, pustu, polindes